И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность темы: большинство заболеваний почек ведёт к необратимым нарушениям функции почек и развитию острой или хронической почечной недостаточности, которые могут привести к инвалидизации и смерти больного. При многих заболеваниях поражение почек является вторичным, и нередко это обусловливает тяжесть основной патологии.
Цель – научиться выявлять и дифференцировать основные нозологические формы почечной патологии.
Студент должен:
1. Понимать механизмы развития, виды клинических проявлений и их осложнений при наиболее часто встречающихся болезнях почек.
2. Знать этиологию, патогенез пиелонефрита и гломерулонефрита, их клинико-лабораторные отличия.
3. Уметь проводить сбор анамнеза, объективно обследовать больного с почечной патологией, трактовать данные лабораторного и инструментального обследования больных.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
1. Каков механизм мочеобразования?
2. Каково анатомическое строение нефрона и его кровоснабжения?
3. Что такое гломерулярная фильтрация?
4. Для чего необходима канальцевая реабсорбция?
5. Какова роль канальцевой секреции в жизнеобеспечении организма?
6. Каковы основные механизмы образования первичной и вторичной мочи?
7. В чём заключается гомеостатическая роль почек?
8. Каков механизм действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы?
9. Какое влияние оказывает антидиуретический гормон на диурез?
10.Какие факторы влияют на плотность мочи и её нормальные показатели?
Контрольные вопросы по изучаемой теме:
1. Какие заболевания почек протекают с микро- и макрогематурией?
2. Какие пути проникновения инфекции при пиелонефрите вам известны?
3. Каковы причины возникновения острой почечной недостаточности?
4. Какие лабораторные показатели используют для установления стадии хронической почечной недостаточности?
5. Назовите варианты течения хронического гломерулонефрита.
6. Охарактеризуйте мочевой синдром при остром гломерулонефрите.
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТможет быть острым и хроническим.
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ – острое иммуновоспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочкового аппарата обеих почек. Причины заболевания: стрептококковая и вирусная инфекция, введение вакцин и сывороток, переохлаждение («окопный» нефрит), алкоголь. Клинически появляются боли в поясничной области, повышение температуры тела (результат имеющейся инфекции), олигоурия, красноватый цвет мочи («мясных помоев»), одышка, иногда кровохарканье, «бледные» отёки в области лица, век, которые появляются утром, тошнота, рвота, снижение зрения, возможно развитие эклампсии вследствие повышения давления. Лабораторно: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, снижение клубочковой фильтрации, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. На глазном дне: сужение артериол, феномен перекреста, иногда отёк соска зрительного нерва, точечные кровоизлияния.
При остром гломерулонефрите может быть выздоровление в течение от 1 мес. до 1 года (примерно у 70% больных), в 30% – переход в хроническую форму.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Выделяют 5 вариантов течения заболевания:
1. Латентный (с изолированным мочевым синдромом): самочувствие удовлетворительное, нет отёков, артериальной гипертонии, изменений на глазном дне. В анализе мочи – протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, уд. плотность мочи в норме.
2. Нефротическая форма: слабость, отсутствие аппетита, выраженные отёки (гидроторакс, асцит, гидроперикард, анасарка), артериальная гипертония минимальная, массивная протеинурия (4-5 г/сутки), цилиндрурия, гипопротеинемия, диспротеинемия, анемия, увеличение СОЭ.
3. Гипертоническая форма: интенсивные головные боли, головокружение, снижение зрения, боли в сердце, одышка, выраженная артериальная гипертония, расширение границ сердца влево. На ЭКГ – гипертрофия левого желудочка. Глазное дно: сужение и извитость артерий, феномен «перекрёста», «серебряной» или «медной проволоки», единичные или множественные кровоизлияния, отёк соска зрительного нерва. В моче: небольшая протеинурия, микрогематурия, снижение плотности мочи, снижение клубочковой фильтрации.
4. Гематурическая – преобладает макрогематурия или упорная микрогематурия, протеинурия невелика, АД в норме, отёков нет или они незначительны.
5. Смешанная – сочетает признаки нефротической и гипертонической форм.
ПИЕЛОНЕФРИТ –может быть острым (серозный или гнойный) и хроническим или рецидивирующим (при рецидиве вовлекаются новые структуры – вторая почка и т.д.); одно- и двусторонним; первичным (в неизмененных до этого почках и мочевых путях) и вторичным (на фоне изначально измененных почек или мочевых путей); обструктивным (на фоне механической обструкции мочевых путей) и необструктивным.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ – инфекционный неспецифический воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим поражением кубочков и сосудов почек.
Этиология: наиболее часто причиной являются кишечная палочка, микоплазма, протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка.
Патогенез: внедрение инфекции в почку урогенным, лимфогенным, гематогенным путём, повреждение почечной ткани бактериальной флорой, эндотоксинами с развитием инфекционного воспаления.
Клинически при данной патологии появляются боли в области почек постоянного ноющего характера (нередко односторонние), болезненное, учащенное мочеиспускание, ознобы с повышением температуры, слабость. При осмотре: бледность кожи, пастозность лица; объективно – болезненность при пальпации и поколачивании почечной области, повышение АД. Лабораторно: анемия, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ, повышение сиаловых кислот, фибриногена, С-протеина, мочевины и креатинина при почечной недостаточности. В анализе мочи: выраженная лейкоцитурия, бактериурия, цилиндрурия, умеренная протеинурия, микрогематурия.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК: общий анализ мочи; моча по Нечипоренко (подсчёт количества эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи); проба Каковского – Аддиса (определение форменных элементов крови и цилиндров, выделенных за сутки); проба Зимницкого (определение суточного количества мочи и удельного веса каждые три часа); проба Реберга (оценка клубочковой фильтрации), УЗИ, обзорная и экскреторная урография, радиоизотопная ренография, компьютерная томография почек.
ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ:
1. Укажите, при какой форме течения хронического гломерулонефрита наблюдаются выраженные отёки, массивная протеинурия, диспротеинемия, гипопротеинемия:
А. латентная;
Б. нефротическая;
В. гипертоническая;
Г. гематурическая;
Д. смешанная.
Укажите, для какой патологии почек характерны данные изменения в анализах крови (анемия, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ, повышение сиаловых кислот, фибриногена, С-протеина, мочевины креатинина) и мочи (лейкоцитурия, бактериурия, цилиндрурия, умеренная протеинурия, микрогематурия)
А. острый гломерулонефрит;
Б. хронический гломерулонефрит;
В. острый пиелонефрит;
Г. хронический пиелонефрит вне обострения;
Д. хроническая почечная недостаточность.
3. Из приведенных ниже симптомов, встречающихся при заболеваниях почек, выберите те, которые наиболее характерны для хронического гломерулонефрита: а) приступы боли в почечной области; б) дизурии; в) отёки; г) лихорадка; д) гематурия; е) артериальная гипертония; ж) протеинурия; з) лейкоцитурия; и) цилиндрурия; к) бактериурия; л) гиперхолестеринемия;
А. а, б, г, з, к;
Б. б, г, з, к;
В. а, в, г, е, л;
Г. в, г, е, ж, и, к;
Д. в, д, е, ж, и, л.
4. Из приведённых ниже симптомов, встречающихся при заболеваниях почек, выберите те, которые наиболее характерны для хронического пиелонефрита: а) приступы боли в почечной области; б) дизурия; в) отёки; г) лихорадка; д) гематурия; е) артериальная гипертония; ж) протеинурия; з) лейкоцитурия; и) цилиндрурия; к) бактериурия; л) гиперхолестеринемия;
А. а, б, г, з, к;
Б. б, г, з, к;
В. а, в, г, е, л;
Г. в, г, е, ж, и, л;
Д. в, д, е, ж, и, л.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:1-б; 2-г; 3-д; 4-а.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
1. Осмотр поясничной и надлобковой области.
2. Перкуссия почек, мочевого пузыря и мочеточниковых точек.
3. Пальпация почек, мочевого пузыря и мочеточниковых точек.
4. Чтение и трактовка анализов мочи (общего, по Нечипоренко, по
Зимницкому, по Каковскому – Аддису).
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:
1. Составить таблицу «Дифференциально-диагностические критерии хронического гломерулонефрита и хронического пиелонефрита».
2. Реферат: «Клинико-лабораторные отличия острого и хронического гломерулонефритов».
ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л. Гребенёва. – М. : Медицина, 2002, (5 издание).
2. Гребенёв А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. – М. : Медицина, 1999.
3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.
4. Курс лекций по пропедевтике внутренних болезней.
Дополнительная:
1. Нефрология. Руководство для врачей. В 2-х томах / под ред. И.Е. Тареевой. М. : Медицина, 1995.
http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)
http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)
ТЕМА 22