МОКРОТЫ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Актуальность темы:Лабораторные методы исследования мочи, в том числе функциональные пробы почек, являются одним из важнейших диагностических методов, позволяющих уточнить диагноз заболевания мочевыводящей системы, своевременно начать лечение больного, проводить контроль лечения в динамике.
Прямым источником диагностической информации из пораженных воспалением или другим патологическим процессом бронхов, бронхиол или алвеол является мокрота. Анализ мокроты отражает сущность процесса, вызвавшего её образование.
Цель: правильно трактовать результаты основных клинических лабораторных методов исследования мочи и функциональных проб почек, методов исследования мокроты, уметь оценить диагностическую значимость полученных результатов. Уметь использовать результаты биохимического исследования крови, в том числе остаточного азота, мочевины, креатинина для диагностики заболевания почек и их функциональной способности. Оценить диагностическую значимость исследования мокроты.
Задачи:
Понимать:
1. Механизм образования мочи.
2. Механизм возникновения полиурии, олигоурии при физиологических и патологических состояниях.
3. Механизм возникновения гипостенурии, изостенурии.
4. Механизм протеинурии.
5. Механизм глюкозурии, кетонурии.
6. Механизм билирубин-, уробилин,- гемоглобинурии.
7. Механизм макро- и микрогематурии.
8. Механизм лейкоцитурии.
9. Механизм цилиндрурии.
10. Механизм образования мокроты, ее свойства.
Знать:
1. Основные функции почек и мочевыводящих путей.
2.Какое количество мочи выделяет здоровый человек и что наблюдается при различных физиологических и патологических состояниях.
3. Какой цвет имеет нормальная моча и как меняется при патологии.
4. Прозрачность мочи и чем может быть обусловлена ее мутность.
5. Запах мочи, диагностическое значение.
6. Удельная плотность мочи здорового человека в норме и изменение ее при различных физиологических и патологических состояниях.
7. Реакция мочи в норме и при патологии.
8. Методы определения белка (качественные пробы с сульфосалициловой и азотной кислотами, количественные методы Робертса – Стольникова), клиническое значение.
9.Методы определения глюкозы в моче (качественная – проба Ниландера, принцип метода; количественная – поляриметрический метод, полуколичественный – глюкотест).
10. Микроскопическое исследование осадка мочи.
11. Организованный осадок мочи (эпителиальные клетки, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, диагностическое значение). Неорганизованный осадок мочи (кристаллические и аморфные соли). Диагностическое значение.
12.Количественные методы определения элементов крови в моче (метод Каковского – Аддиса, Нечипоренко, Амбурже). Диагностическое значение.
13.Диагностическое значение клеток Штейнгеймера – Мальбина (активные лейкоциты).
14.Диагностическое значение трехстаканной пробы. Методика проведения.
15. Проба по Зимницкому. Методика проведения, оценка полученных результатов.
16. Проба Реберга.
17. Диагностическое значение азотемии.
18. Что такое мокрота и правила её сбора.
19. Какие существуют методы исследования мокроты.
20. На какие свойства мокроты следует обратить внимание при её исследовании?
21.Какой цвет может иметь мокрота и чем он обусловлен?
22.Какова классификация мокроты по консистенции и характеру?
23.Какие признаки указывают на кровотечение из дыхательных путей?
24.Что такое гемосидерофаги?
Уметь:
1. Провести макроскопическое исследование мочи (определение количества, цвета, наличия осадка).
2. Провести макроскопическое исследование мокроты, дать характеристику выявленным свойствам.
3. Оценить результаты общего анализа мокроты и общего анализа мочи.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
1. Строение нефрона.
2. Общее строение мочевыделительной системы.
3. Макроскопическое строение почки.
4. Структурные компоненты нефрона.
5. Строение капсулы Шумлянского – Боумана, почечных канальцев.
6. Функции почек.
7. Механизм образования первичной мочи.
8. Что такое «вторичная» конечная моча.
9. Причины несахарного мочеизнурения.
10.Количество мочи (утреннее и суточное).
11.Удельная плотность мочи.
12.Нормальные параметры общего анализа мочи.
13. Механизм регуляции мочеобразования и мочевыделения.
14.Структура и функция альвеол, бронхиол, бронхов, трахеи.
Контрольные вопросы по изучаемой теме:
1.Мочевой синдром, его разновидности, диагностическое значение.
2.Дизурический синдром, клинические проявления, вероятные изменения лабораторных тестов.
3.Какие из методов лабораторного исследования мочи наиболее информативны для диагностики острого пиелонефрита?
4.Как меняются результаты лабораторного исследования мочи при остром гломерулонефрите?
5. Какие лабораторные исследования используются для диагностики острой почечной недостаточности?
6.Как меняются показатели функциональных проб почек в разных стадиях хронической почечной недостаточности?
7.Как меняются показатели общего анализа мочи при сахарном диабете?
8. О чем говорит обнаружение в анализе мочи кетоновых тел?
9.Патогенетические механизмы и диагностическое значение билирубинурии, уробилинурии.
10.Как различить гематурию, обусловленную поражением паренхимы почек, от гематурии, обусловленной поражением чашечно-лоханочной системы и ниже расположенных отделов мочевыводящих путей?
11.Патогенетические механизмы и диагностическое значение протеинурии, цилиндрурии.
12.Перечислите возможные причины полиурии и гипостенурии.
13.Перечислите возможные причины олигоурии, анурии.
14. О чем можно думать, если в пробе Зимницкого обнаружена олигоурия и гипоизостенурия? Каковы вероятные отклонения в пробе Реберга?
15.Как изменится проба трех стаканов при кровотечении из мочевого пузыря?
16.Причины, клинические проявления и изменения в показателях общего анализа мочи при ишурии.
17.Как изменятся показатели пробы Реберга и биохимических параметров крови при уремии, обусловленной острой и хронической почечной недостаточностью?
18.При каких легочных заболеваниях выделяется за сутки очень большое или незначительное количество мокроты?
19.При каких заболеваниях мокрота в момент её выделения имеет гнилостный запах?
20.Какие патологические процессы в органах дыхания могут сопровождаться выделением слизисто-гнойной мокроты?
21.При каких заболеваниях наблюдается кровохаркание?
22.При каких заболеваниях бывает двуслойная мокрота?
23.При каких заболеваниях бывает трехслойная мокрота?
24.Назовите свойства мокроты при отеке легких.
25.При каких заболеваниях легких можно обнаружить в мокроте эластические волокна?
26.Что такое гомосидерофаги (клетки «сердечных пороков»)?
27.При каких заболеваниях в мокроте отмечается эозинофилия?
28.Какое диагностическое значение имеют кристаллы Шарко – Лейдена?
29.Каковы свойства мокроты при крупозной пневмонии?
30.Назовите свойства мокроты при остром бронхите.
31.Назовите свойства мокроты при гангрене легких.
32.Перечислите свойства мокроты, выделяющейся при приступе бронхиальной астмы.
33.Для какого патологического процесса характерна обильная пенистая мокрота розового цвета?
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
Общий анализ мочи включает определение физических свойств (количество, цвет, запах, прозрачность, наличие осадка и его характеристика, удельный вес, реакция мочи), химических (белок, глюкоза) и микроскопии осадка мочи (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры, цилиндроиды, неорганизованный осадок – различные соли).
Количество выделяемой мочи за сутки у здоровых взрослых людей в норме от 1000 до 2000 мл, составляя в среднем 70-80% принятой жидкости. В различных физиологических и патологических условиях суточный диурез может увеличиваться или уменьшаться.
Увеличение – полиурия. В физиологических условиях связана с усилением питьевого режима. В патологии – рассасывание отеков, транссудатов, экссудатов, при хронической почечной недостаточности (2 ст.), при выздоровлении от острой почечной недостаточности. Особенно выраженная полиурия при сахарном и несахарном диабетах.
Уменьшение – олигоурия, характерна для острого нефрита, острой почечной недостаточности, нефротического синдрома в отечной фазе и т.д.
Анурия – полное прекращение выделения мочи (менее 100 мл). Анурия может быть при острой почечной недостаточности, тяжелых формах острого нефрита, тяжело протекающего ДВС-синдрома, терминальной стадии сердечной недостаточности, а также при обструкции мочевыводящих путей (камни, опухоли, гипертрофия предстательной железы и т.д.).
В норме цвет мочи от соломенно-желтого до янтарно-желтого. Окраска в норме зависит от содержания пигментов (урохрома, уроэретрина, уробилина и др.). Интенсивность окраски меняется в зависимости от удельной плотности и количества выделенной мочи. В некоторых случаях цвет меняется от приема лекарств, пищевых продуктов, солей.
Темно-желтая по цвету моча характерна при застойной почке, ожогах, рвоте, поносе и т.д. «Водянистая» моча характерна для сахарного и несахарного диабетов, III стадии хронической почечной недостаточности. Красный цвет мочи, в том числе «мясные помои», характерен для острого нефрита, инфаркта почки, камней, кровоточащей опухоли. Темный (почти черный) цвет мочи встречается при остром гемолизе, алкаптонурии, меланосаркоме, цвета «пива» – паренхиматозной желтухе, зеленовато-желтый – механической желтухе, молочный – лимфостазе почек.
Прозрачность – в норме моча прозрачна. Мутность мочи обусловлена присутствием большого количества клеточных элементов, бактерий, солей, слизи, капель жира.
Запах мочи – в норме нерезкий, специфический. При бактериальном разложении – аммиачный запах (тяжелые циститы, распадающаяся раковая опухоль), диабетической коме – фруктовый.
Относительная плотность мочи в норме колеблется в широком диапазоне, чаще от 1010 до 1020, 1026 (запятую после единицы для удобства опускают). Измеряют с помощью урометра.
На относительную плотность мочи большое влияние оказывает присутствие в моче глюкозы, а также большие концентрации белка. Относительная плотность мочи характеризует концентрационную функцию почек.
При паренхиматозных поражениях почек концентрационная функция уменьшается. При развитии хронической почечной недостаточности удельная плотность снижается (гипостенурия – относительная плотность менее 1018 во вторую стадию хронической почечной недостаточности, гипоизостенурия – постоянно низкие цифры 1005-1012 – в терминальную стадию). Наиболее частые причины – хронический нефрит, сморщенная почка.
Белок в моче в норме обычными лабораторными методами не определяется. Протеинурия – выделение белка с мочой. Из качественных проб используется тест с сульфосалициловой кислотой (20%). К 3-4 мл профильтрованной мочи прибавляется 4-6 капель кислоты. При наличии белка появляется помутнение. Протеинурия может быть почечного и внепочечного происхождения. Почечная может быть органическая и функциональная. Органическая протеинурия возникает вследствие органического поражения нефрона (паренхиматозные заболевания почек), при этом плазменный белок проходит через поврежденный клубочковый фильтр или стенку канальца в мочу (недостаточная реабсорбция белков канальцами). Массивная протеинурия, бесспорно, имеет клубочковую природу. Большая суточная потеря белка (свыше 3,5 г) является основным фактором развития нефротического синдрома. Внепочечная протеинурия обычно вызывается белковыми примесями (воспалительный экссудат, распавшиеся клетки), которые попадают в мочу при заболевании мочевых путей и половых органов. Внепочечная протеинурия, как правило, не превышает 1 г/сут., часто носит преходящий характер.
В нормальной моче содержится незначительное количество глюкозы, которая практически не обнаруживается качественными реакциями. Выделение с мочой глюкозы называется глюкозурией. При патологических состояниях глюкозурия появляется при повышении уровня глюкозы в крови (выше 6,6 ммоль/л). Другая причина глюкозурии – ограниченная способность канальцев реабсорбировать глюкозу. Постоянная глюкозурия без гипергликемии бывает при так называемом почечном диабете, когда канальцевый эпителий теряет способность реабсорбировать даже нормальное количество глюкозы. Надо помнить, что глюкозурии может не быть, несмотря на гипергликемию, у больных со сморщенными почками, когда нарушается фильтрация сахара через склерозированные клубочки.
Принцип качественных методов определения глюкозы в моче основан на редукционных свойствах глюкозы. В настоящее время используется ряд экспресс-методов обнаружения глюкозы в моче с применением готовых наборов. К этим наборам прилагается описание сущности и правил проведения проб (проводить согласно инструкции).
В нормальной моче количество лейкоцитов для мужчин до 3 в поле зрения, для женщин – до 5. Эритроциты – единичные в препарате, цилиндров практически нет. Увеличение количества лейкоцитов в моче – лейкоцитурия, (при больших количествах – пиурия) свидетельствует о воспалительных процессах в почках и мочевыводящих путях (туберкулез почки, пиелиты, циститы, пиелонефриты). Сочетание почечной лейкоцитурии с бактериурией, дизурическими явлениями, эпизодами болей в пояснице (с ознобом и лихорадкой), а нередко и с гипертонией – это симтомокомплекс, характерный для хронического пиелонефрита – самого распространенного заболевания почек, часто приводящего к почечной недостаточности.
Эритроциты в моче могут быть свежими (не измененными) и выщелоченными. По интенсивности эритроцитурии выделяют микрогематурию и макрогематурию, по локализации важно выделять почечную и гематурию из нижних мочевых путей. Сочетание макрогематурии с протеинурией, остро развивающейся артериальной гипертензией, отеками свойственно так называемому остронефротическому синдрому, который наблюдается при остром нефрите и при обострении хронического гломерулонефрита.
Цилиндры в моче могут быть различными, всегда почечного происхождения. Цилиндры представляют собой белковые или клеточные образования канальцевого происхождения. По виду и составу различают: гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные. Появление большого количества различных цилиндров наблюдается при органических поражениях почек (нефриты, нефрозы и пр.).
Из количественных методов определения числа форменных элементов и цилиндров в моче используется чаще всего метод Каковского – Аддиса и Нечипоренко. По методу Каковского – Аддиса (за сутки) в норме эритроцитов до 1000000, лейкоцитов – до 2000000, цилиндров – до 20000. По Нечипоренко в 1 мл мочи в норме может содержаться до 1000 эритроцитов, лейкоцитов – до 4000, цилиндров – до 20.
Проба по Зимницкому оценивает концентрационную и водовыделительную функции почек. В течение суток обследуемый собирает мочу за каждые 3 часа, далее в каждой порции определяются количество мочи и ее удельная плотность. Отдельно подсчитывают дневной и ночной диурез. В норме суточный диурез от 1000 до 2000 мл, дневной составляет 2/3 или 3/4 суточного, 1/3 или 1/4 составляет ночной.
Диапазон колебаний удельной плотности мочи составляет от 1010 до 1020-1026. Если максимальная относительная плотность мочи превышает 1020, то это является показателем хорошей концентрационной способности почек.
Проба Реберга – функциональная проба, оценивающая фильтрационную способность почек и реабсорбцию (клубочковая фильтрация в норме 80-120 мл за мин., реабсорбция – 97-99%).
Проба трех сосудов используется чаще всего для дифференциации гематурии. Больной последовательно в один акт мочеиспускания собирает мочу в 3 сосуда: в первый 20-30 мл, во второй – основное количество, в третий 10-15мл. При кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия бывает наибольшей в первой порции, при кровотечении из мочевого пузыря – в последней, почечном – эритроциты распределяются равномерно во всех трех порциях.
Мокрота – патологический секрет, выделяемый с кашлем из дыхательных путей.
Клиническое исследование мокроты (общий анализ) включает макроскопическое исследование (количество, цвет, запах, характер, консистенция, деление на слои, макроскопически видимые образования). Количество мокроты зависит как от характера заболевания, так и от способности больного к отхаркиванию. Скудное количество мокроты обычно характерно при воспалительных заболеваниях дыхательных путей, бронхиальной астме, бронхопневмонии. Обильное выделение мокроты отмечается при наличии полостей (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, прорыв эмпиемы, гангрена), а также отеке легкого.
При наличии большого количества мокрота может делиться на слои. Двуслойная мокрота характерна для абсцесса легкого, трехслойная – бронхоэктатической болезни, туберкулеза (при наличии каверн), гангрены.
Цвет, характер и консистенция мокроты тесно связаны между собой. Макроскопически отмечают наличие различных образований (спирали Куршмана, фибринозные свертки, рисовидные тельца (линзы Коха), пробки Дитриха, дифтерические пленки из зева и носоглотки, некротизированные кусочки легкого и т. д.)
Для микроскопии готовится нативный препарат. Диагностическое значение имеет наличие элементов мокроты: клеточных образований, волокнистых и кристаллических структур. В неясных случаях готовят окрашенный препарат.
Для бактериального исследования используют окраску по Грамму и Циль – Нильсону (для выявления туберкулезных палочек).