Лечебно-диагностическая тактика при сосудистых заболеваниях ЦНС
Дисциркуляторная энцефалопатия
Приступая к лечению больного с дисциркуляторной энцефалопатией, врач должен решить вопрос о причинах заболевания. То есть определить состояние кровоснабжения мозга и собственно распространенность, и тяжесть патологических изменений в веществе мозга.
Последовательность исследований:
Минимально необходимый комплекс
1. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
2. Ультразвуковое сканирование и допплерография брахиоцефальных артерий.
3. Сахар крови, коагулограмма, гематокрит, вязкость крови и состояние липидного обмена.
Если ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий не выявляет патологии, объясняющей клинические проявления, и отсутствуют серьезные изменения системных факторов (3 группа), то показано компьютерно-томографическое исследование головного мозга с определением характера изменений вещества мозга.
Вспомогательными методами обследования, позволяющими предположительно подтверждать характер патологии, являются исследование глазного дна и реоэнцефалография.
Лечебные мероприятия связаны с характером обнаруженной патологии. Наличие патологии магистральных артерий, прежде всего сонных (стенозы атерогенного генеза, перегибы с септальными стенозами, петли и т.д.) требует обсуждения возможности и целесообразности их хирургической коррекции.
При их отсутствии или технической невозможности хирургического лечения лечебные мероприятия концентрируются на улучшении функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем и коррекции свойств крови. Дополнительно к этому используются препараты, влияющие на церебральный метаболизм и средства улучшающие мозговой кровоток. К большому сожалению, внимание невропатолога обычно концентрируется на последних двух направлениях, так как остальные считаются прерогативой терапевта. Однако невозможно адекватно лечить ДЭ при наличии у больного повышения АД или сердечно-сосудистой недостаточности.
Улучшение церебрального кровоснабжения Неспецифические мероприятия
- противогипертензионные препараты (по показаниям)
- сердечные гликозиды и аналептики (по показаниям)
- физкультура на мышцы плечевого пояса
- липостабилизирующие препараты (по показаниям) : мисклерон 0.25(капсулы) до 1.5-2.0 на 3 приема курс в течение 30 дней, цетамифен 0.25 (таблетки) по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1-2 месяцев, метионин 0.25 (таблетки) по 2-3 таблетки 3 раза в день, липамид 0.025 (таблетки) по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение месяца.
- ангиопротекторы (по показаниям): пармидин (продектин, ангинин) 0.25 (таблетки) по 2-3 таблетки 3 раза в день в течение 2-6 месяцев.
- антиагрегационные препараты показаны практически всегда, лучше на постоянный прием, аспирин по 0.25 1-2 раза в сутки, трентал 0.13 раза в сутки, тиклид по 0.1 3 раза в сутки, курантил 0.025 3 раза в сутки
Специфические мероприятия
- церебральные вазодилататоры используются путем курсового приема по 1.5-3 месяца. Кавинтон (винпоцетин) 0.005 3 раза в сутки. Это сильнейший церебральный вазодилятатор, с максимальным эффектом в вертебрально-базиллярной системе, при наличии признаков вазопареза усиливает головные боли, практически аналогичным сильным эффектом обладает сермион, таблетки по 5 мг 3 раза в сутки. К более мягким препаратам относятся Теоникол (компламин, ксантинола-никотинат) таблетки по 0.15 3 раза в день и винкапан (винкатон) таблетки по 0.01 3 раза в день.
Улучшение церебрального метаболизма
- противогипоксанты
группа блокаторов кальциевых каналов, препараты применяются курсами до 1.5-2 месяцев стугерон (циннаризин) таблетки по 0.025 3 раза в день, нимотоп (нимодипин) таблетки по 0.03 3 раза в день, флунаризин капсулы по 0.005 2 раза в день
седативные препараты
бензодиазепиновые транквилизаторы
препараты пустырника и валерианы
натрияоксибутират
- средства, улучшающие церебральный метаболизм * ноотропил (пирацетам) таблетки 0.25. капсулы 0.4 до 1.5-3.0 в сутки на три приема, аминалон 0.25 (таблетки) до 1.5-3.0 в сутки, фенибут 0.25 (таблетки) 3 раза в день, пантогам 0.25,0.5 (таблетки) до 1.5-3.0 в сутки на 3 приема, пиридитол (энцефабол) 0.1,0.2 (таблетки) до 0.6-0.9 в сутки на 3 приема, ацефен 0.1 (таблетки) 3 раза в день.
К средствам комплексного действия: сосудистого и метаболического относятся: пикамилон 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 2 месяцев, танакан 0,04 (таблетки) 3 раза в день в течение 2 месяцев, инстенон 1т 3 раза в день в течение 1.5-2 месяцев.
Выбор конкретных специфических средств не имеет убедительных критериев и обычно связан с доступностью препарата и симпатиями врача.
При наличии признаков ВЭ к лечению добавляются: коффеин-бензоат натрия по 0.1 -0.2 два раза в день утром и днем в течение 20-30 дней, эуфиллин по 0.1-0.15 три раза в день. Определенный эффект оказываю 4-6 недельные курсы гливенола (трибенола) 0.4 х 3 раза в день, венорутона, троксевазина в стандартных дозировках. Определенный эффект оказывает прием диуретиков, прежде всего диакарба по 0.25 утром в течение 3-4 дней в неделю в течение 2-3 недель.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения
Прежде всего, необходимо по клиническим проявлениям ПНМК попытаться установить сосудистый бассейн, в котором происходят нарушения гемодинамики. Достаточно убедительно замечено, что ПНМК в бассейне сонных артерий прогностически предельно опасны в отношении инсульта, тогда как эпизоды дисфункций в вертебрально-базиллярном бассейне значительно реже являются предшественниками инсультов.
Все силы направляются на установление причины ПНМК, последовательность исследований включает:
1. Ультразвуковое сканирование и допплерографйя брахиоцефальны.х артерий, желательно с пробами на повороты головы.
2. Транскраниальная допплерографйя при отсутствии данных за клинически значимую патологию при первом виде обследования
3. Исследование сахара крови, коагулограммы, вязкости крови, гематокрита и состояния лигщцнаго обмена.
4. Ангиография для уточнения характера поражения, при решении вопроса о возможном хирургическом лечении патологии церебральных артерий. В последние годы часть операций выполняется лишь по данным ультразвукового исследования.
Дальнейшее лечение зависит от установления причины ПНМК и включает мероприятия по ее устранению. Однако антиагрсгационные препараты, как при ДЭ показаны всегда.
Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, прежде всего, требует от врача ответа на вопрос, возможно ли немедленное устранение причины инсульта с целью предотвращения необратимого повреждения головного мозга. Однако таким вопросом можно задаваться лишь в условиях высокоспециализированного стационара с возможностью проведения немедленной, сложной инструментальной диагностики и хирургического, чаще всего, пособия. При отсутствии таких условий лечение инсульта относительно неблагодарная задача, так как сосудистая катастрофа уже произошла и можно лишь попытаться уменьшить ее ггрогрессирование и осложнения вызываемые ею.
Заключение независимых экспертов ВОЗ утверждает, что улучшение лечения инсульта существенно не влияет на уровень инвалидизации и смертности от сосудистых заболеваний. Здесь будут представлен лишь неспецифичсский подход к лечению инсульта, то есть мероприятия, которые можно использовать при всех вариантах инсульта и практически в любом лечебном учреждении.
Вне зависимости от характера инсульта и конкретных механизмов его развития необходимо нормализовать показатели системной гемодинамики и дыхания, обратив особое внимание на поддержание адекватного уровня рО2 (не менее 70 мм рт.ст. в артерии) и рСО2 (в пределах 30-40 мм рт.ст.). При коррекции АД при ишемичсском инсульте имеет смысл удерживать его на уровне рабочего или чуть выше, а при геморрагическом - чуть ниже рабочего давления. Возможно для поддержания рО2 придется осуществлять инсуфляцию кислорода.
Все специальные лечебные мероприятия в основном делятся на три группы:
- улучшение кровоснабжения
- коррекция метаболизма
- противоотечные
Противоотечная терапия. Противоотечная терапия приводит к снижению внутричерепного давления, что улучшает венозный отток и уменьшает дислокационные проявления. Физическими средствами являются люмбальная пункция и вентрикулостомия. Люмбальная пункция может быть использована с лечебной целью, если у больного имеются общемозговые нарушения до уровня оглушения и латеральное смещение по данным эхоэнцефалоскопии не превышает 2-3 мм. Медленно «под мандреном» выпускают 4-8мл ликвора. Обычно это приводит к значительному регрессу как общемозговой, так и очаговой симптоматики. Более патогенетичным способом является вешрикулостомия контралатерального или, что технически труднее, но патогенетически оправдано, - ипсилатерального инсульт)' бокового желудочка, это метод выбора при признаках грубого отека и аксиальной дислокации.
№ фармакологических препаратов с противоотечной целью желательно использовать осмодиуретики и прежде всего глицерин внутрь по 30-50 мл 3 раза в день, при наличии стерильного раствора возможна внутривенная инфузия 100 мл в сутки. Применение манитола ограничивается крайне резким «вазоэспандерным» эффектом и опасностью острой сердечной недостаточности. Средством, уменьшающим возникновение отека, являются гормональные препараты, прежде всего дсксаметазон в дозе 8-16 мг в сутки на 2-3 введения.
Улучшение кровоснабжения. Задачу улучшения кровоснабжения следует решать, прежде всего, пытаясь изменить свойства крови, сосудистой стенки, а не путем расширения сосуда. Следует помнить, что в зоне инсульта. 0гека и так происходит грубый вазопарез и вазоактивные препараты, скорее всего, приведут к расширению, прежде всего интактных зон мозга, даже с возможным снижением кровотока в страдающей ткани (феномен обкрадывания).
- гемоделюция; с целью улучшения реологических свойств крови, путем разведения, используют 5% растворы глюкозы, солевые изотонические растворы и низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин, гемодез, контролем служит диурез и уровень гематокрита не ниже 45.
- антиагрегационная терапия; наиболее эффективно с этой целью использование гепарина в дозе 2500 ЕД в/м 4 раза в сутки (данная доза обладает антиагрегационным эффектом существенно не меняя свертывающие свойства крови), трентала по 5 мл в/в 2-3 раза в сутки, курнатила 2 мл 0.5% раствора 2-3 раза в/м, никотиновой кислоты или ее производных (теоникол, ксантинолоникотинат. компламин) по 2 мл 2-3 раза в сутки.. Коррекция церебрального метаболизма. Коррекция церебрального метаболизма осуществляется несколькими путями.
- противогипоксическая терапия
- ноотропные средства
Противогилоксические препараты показаны на всех этапах лечения инсульта, в острейшем периоде наиболее эффективно использование натрия оксибутирата в дозе 10.0 мл 20% раствора в/м 2 раза в сутки. При отсутствии данного препарата возможно применение бензодиазепиновых транквилизаторов, барбитуратов. Однако следует знать, что механизм их защитного действия основан на снижении функциональной активности мозговой ткани, что практически всегда приводит к нарушению адекватности спонтанного дыхания и гемодинамики. Поэтому при использовании данных средств необходим особенно тщательный контроль за напряжением газов крови и состоянием системной гемодинамики.
К средствам способствующим снижению повреждающего действия гипоксии на клетку можно отнести: цитохром С 8.0 мл 0.25% раствора в/м 2 раза в сутки, нимотоп 1-2 мг на кг веса в/в в виде постоянной инфузии, глицин 0.2 (2таблетки) 4 раза в день под язык.
Использование нестройных препаратов в первые дни инсульта не показано, так как они могут вызвать усиление энергетического дефицита в ишемизированной зоне. Следовательно, применение ноотропила, пирацетама и других препаратов данной группы обосновано лишь на 5-6 день ОНМК. критерием назначения также служит стихание общемозговых явлений.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК)
Вопросы, касающиеся субарахноидального кровоизлияния, требуют отдельного рассмотрения, так как при этом виде инсульта имеется хорошая возможность существенного влияния на течение и исход заболевания, в отличие от таковой при паренхиматозных инсультах.
В подавляющем большинстве лечебных учреждений при лечении САК врач должен ставить перед собой задачи - остановки кровотечения, а также предотвращения развития ангкоспазма и повторного разрыва сосуда. Ангиоспазм развивается на 8-14 день от начала СА.
Строгий постельный режим в течение 3 недель является «основанием» всей терапии. Артериальное давление должно удерживаться на уровне рабочего или несколько ниже. Необходимо постоянное назначение послабляющих препаратов.
Гсмостатичсская терапия базируется на применении эпсилон-аминокапроновой кислоты до 20-30 гр в сутки, путем 4 разовых в/в инфузии в течение 10-15 дней с последующим переходом на пероральный прием.
Профилактика и лечение вазосназма включает использование анальгетиков, желательно в сочетании с нейролептиками для потенцирования эффекта (анальгин 50% - 2.0, димедрол 1% - 3.0 и дроперидол 2.5 мг) в/м 2-3 раза в сутки. Возможно использование круглосуточной в/в инфузии лидокаина в дозе 600-1000 мг в сутки. Наиболее эффективно применение нимотопа в виде постоянной инфузии в дозе 1-2 мг (5-10 мл) в час в течение 10-15 дней с последующим переходом на таблетированный прием в дозе 2т. (60 мг) 4-6 раз в день. В случаях САК 1 -3 степени тяжести можно использовать j только таблетированный прием 60 мг каждые 4-6 часов в течение периода наиболее вероятного вазоспазма - 3 недели.
Противоотечные и противогипоксические мероприятия аналогичны таковым при паренхиматозных инсультах. При нормализации состояния через 4-5 недель больному обязательно показано проведение церебральной ' ангиографии для поиска источника кровотечения с последующим решением j вопроса о хирургическом лечении. Сохранение дефектного сосуда в подавляющем большинстве случаев приведет к повторному., как поавшю,более -тяжелому САК.
ЭПИЛЕПСИЯ
Этиология
Основными причинами заболевания являются: ЧМТ, инфекции, психогении, сосудистые заболевания, интоксикации (алкоголь). Значимость этих факторов варьирует в разных возрастных и социальных группах. Но максимум внимания, особенно в раннем детском возрасте, должен быть
обращен на роль перинатальной патологии травматического и гипоксического характера.
Классификация эпилепсии Принята в 1971 («Эпилепсия» П.М.Сараджишвшш, 1977, 114 стр.)
I. Генерализованные припадки
А. Судорожные генерализованные припадки
1. Тонико-клонические
2. Тонические
3. Клонические
4. Миоклонические (чаще у детей)
5. Младенческие судороги
6. Эпилептический статус
В. Малые припадки (PETIT MAL) - абсансы
1. Простые (только выключение сознания)
2. Сложные
2.1 Миоклонический абсанс
2.2 Атонический абсанс
2.3 Акинетический абсанс
2.4 Гиперкинетический абсанс (ретропульсии,вращение, сгибание)
2.5 Абсанс с элементарным автоматизмом
II. Фокальные (парциальные) припадки
А. Двигательные
1. Джексоновские
2. адверсивные
3. тонические постуральные
4. речевые: вокализация, остановка речи
5. миоклонические (иожевниковская эпилепсия)
Б. Чувствительные (сенсорные)
1. сомато-сенсорные
2. зрительные
3.слуховые
4.обонятельные, вкусовые
5. головокружения
В. Вегетативно-вицеральные
1. преимущественно висцеральные (корковые)
2. преимущественно общевегетативные
(гипоталамические)
Г. Припадки с психопатическими феноменами
1. сумеречные состояния сознания
2.автоматизмы (психомоторные)
3.припадки нарушения восприятия (психосенсорные)
3.1 Элементарные иллюзорные
3.2 Сложные иллюзорные припадки (уже,(нишгда не)виденного)
4.Галлюцинаторные припадки со сложными сценами
5.Идеаторные (насильственно мышление, навязчивые идеи)
б.Дисфорические пароксизмы (внезапный перепад настроения, чаще в подавленно-злобное)
III. Гемиконвульсивные припадки