Клинические проявления пароксизмов
' • / Генерализованный судорожный припадок (частота 50%)
При этой форме припадка в гиперсинхронный разряд вовлекается весь головной мозг, распространение этой активности происходит через ретикулярную формацию ствола мозга. За несколько дней или часов до пароксизма у большинства больных происходит ухудшение самочувствия дискомфорт, чувство дурноты, так называемый период предвестников (ЭО набрав мощность начинает нарушать нормальную работу мозга). У части больных в течение нескольких секунд, редко минут непосредственно перед припадком появляются симптомы раздражения отделов головного мозга, окружающих очаг, что проявляется: зрительными, слуховыми, тактильными, обонятельными галлюцинациями или фокальными судорогами. Такое состояние является предприпадочной аурой. Собственно припадок проявляется внезапной потерей сознания, и общими судорогами. Больной, как правило, вскрикивает и падает, не оседая как при обмороке, а всем телом, получая разнообразные травмы. Судороги начинаются с тонического сокращения всей поперечно-полосатой мускулатуры, включая дыхательную, в течение 20-30 секунд. В это время больной становится пепелъно-синюшним из-за грубейшей системной гипоксии. Однако удерживать такой уровень гиперсинхронной активности мозгу оказывается энергетически не под силу и наступает клоническая фаза судорог. В эту стадию периоды сокращения и расслабления мышц сменяют друг друга. Общая длительность судорог обычно в пределах 2-4 минут, в это время часто происходит непроизвольная уринаиия и прикус языка. По окончанию судорожной фазы наступает постприпадочное оглушение. Интенсивнейшая деятельность мозга по генерации гиперсинхронного разряда полностью истощает его медиаторные и энергетические ресурсы, что приводит к угнетению сознания по окончаниюприступа. Глубина и длительность постприладочного сопора могут служить критерием разрушительности каждого конкретного припадка. Обычно постприпадочное оглушение прогредиентно уменьшается до нормального уровня сознания в течение 40-80 минут.
Малые генерализованные припадки - абсансы (частота - 15%)
Основой клинической картины является утрата сознания на очень краткий период. Эпилептической системой в этом случае являются области ретикулярной формации ствола мозга определяющие уровень сознания. Приступ начинается внезапно, приводя к прогредиентному замедлению и прекращению имевшегося движения, речь однако обрывается на полуслове. Длительность припадка не более 1-5 секунд. Характерно застывшее выражение лица, легкая бледность, глазные яблоки могут чуть отойти вверх, появляются едва заметные мигательные движения, задержка дыхания. Припадок прекращается так же внезапно, как начался; нет никакого постприпадочного недомогания. Наиболее характерно появление этих пароксизмов в детском возрасте. Сначала припадки редкие и короткие, затем они могут удлинятся до 10-15 секунд и учащаться, в наиболее грубых случаях до нескольких десятков в день.
Абсансы могут принимать миоклонический характер, когда клиническая картина абсанса сопровождается распространенными миоклоническими подергиваниями, которые захватывают туловище и проксимальныс отделы конечностей приводя к сгибанию рук, реже -разгибанию ног. Наиболее неприятным вариантом абсансов является атонический абсанс, проявляющийся пароксизмалъной утратой постурального тонуса, происходящей параллельно потере сознания. Это приводит к резким падениям и травмам.
Фокальные припадки (частота - 20%)
Простые фокальные припадки
Простые припадки могут быть двигательными и чувствительными. Клинические проявления выражаются в виде локальных судорог или парестезии, возможно страдание по типу джексоновского марша. В этом случае у больного появляются клонические судороги или парестезии в любой части тела, чаще в кисти или стопе, которые затем распространяются на другие отделы соответствующей половины тела, весь «марш» занимает 20-40 секунд. Например: кисть-предплечье-плечо-туловище-бедро-голень-стопа, обычно к моменту достижения конечного пункта в начальном - судороги уже прекращаются. Место начала пароксизма - локализация ЭО. Эпилептическая сисгема при этих пароксизмах локальна и захватывает функционально однородные отделы мозга.
Сложные фокальные припадки
Психосенсорные припадки
Сложные фокальные припадки являются наиболее трудными для диагностики. При психосенсорных припадках возникает пароксизмальное нарушение восприятия окружающего, изменяется уровень сознания, все становится каким-то нереальным: все предметы, люди, звуки воспринимаются как бы издалека, окружающее осознается лишь частично, в тоже время сам больной осознанно говорить не может. Длительность пароксизмов несколько минут, редко часов. Клиническими вариантами являются припадки уже виденного (deja vu) и никогда не виденного (jamais vu), уже слышанного и никогда не слышанного, обонятельные и вкусовые галлюцинации, зрительные мета-и морфопсии, макро- и микропсии.
Психомоторные припадки
Психомоторные припадки характеризуются нарушением сознания и автоматизированными действиями. Больной говорит не по существу, односложно, часто одну и туже фразу. Стереотипное действие повторяется в каждом припадке, часты оперкулярные пароксизмы Длительность такого вида припадка от нескольких секунд до 1 -3 минут;
Сумеречные состояния
При сумеречных состояниях сознания больной совершает сложные поступки, как правило связанные с перемещением, длительность припадка в пределах часов, дней. По выходе из припадка имеется полная амнезия на события в нем.
Течение эпилепсии
Течение эпилептической болезни мозга определяется соотношением процессов эпилептизации и саногенеза мозговой ткани. Нарастающая эпилептизация - это появление новых эпилептических очагов, укрепление старых и развитие новых эпилептических систем, достижение уровня эпилептизации мозга. Клинически этот процесс проявляется учащением и полиморфизмом припадков, а также нарастающими изменениями личности. Саногенез - стремление к обратному развитию процесса блокирование эпилептизации. разрушение ЭС, подавление ЭО. Процессы саногенеза поддерживаются и медикаментозной терапией.
Предвестники эпилепсии
Исходя из патогенеза эпилепсии, можно рассмотреть ситуацию в начале заболевания, когда ЭО уже есть, а первого припадка еще не было. Клинически предположить его наличие можно по так называемым предвестникам. К этой группе проявлений относят патологические феномены, отмечавшиеся у больных эпилепсией до появления припадков.
1. Нарушения сна. Данный вид расстройств анамнестически определялся у 55 % больных.
Непароксизмалыше нарушения сна отмечались в анамнезе у 24% больных. Наиболее частыми феноменами были: медленное засыпание со страхами, поверхностный сон. двигательное беспокойство, всхлипывания, причмокивания, бруксизм, сонливость и тяжесть после пробуждения.
Пароксизмальные нарушения сна отмечались в анамнезе у 31% больных. Главными проявлениями были: снохождения, сноговорсния, смех, плач, крик во сне, устрашающие, кошмарные, стереотипные сновидения с конкретными витальными переживаниями, вздрагивания при засыпании.
2.Головная боль. Головные боли диффузного характера, определялись у 30% больных, развивались преимущественно при утомлении, наиболее часто в 14-19 часов.
3. Висцеро-вегетативные пароксизмы. Данные состояния наблюдались у 6% больных и проявлялись неприятными гастро-интестинальными ощущениями в виде дурноты, тошноты.
4. Психосенсорные пароксизмы. Данный тип нарушений встречался в 4%случаев и выражался в состоянияхдерсализации; нереальность восприятия с метаморфопсиями предметов и приглушением звуков, эпизодах уже или никогда не виденного.
Наличие перечисленных состояний не означает, что данный человек заболеет эпилепсией. Такие состояния появляются при длительных истощающих психо-эмоциональных воздействиях и могут проходить при разрешении ситуации. У больного ЭП указанные феномены способны возникать самопроизвольно, без каких-либо причин.
Время возникновения первого эпилептического припадка является как бы точкой отсчета длительности заболевания ЭП. Течение ЭП может быть благоприятным и неблагоприятным. При неблагоприятном течении происходит нарастающая эпилептизация мозга с формированием новых ЭО и вовлечением вес больших отделов мозга в ЭС.
Для решения вопроса о вероятном типе течения эпилепсии в начальном периоде заболевания можно воспользоваться следующими критериями.
Таблица 3
Прогностически благоприятные и неблагоприятные сочетания симптомов в начальной стадии эпилепсии
| Признак | Благоприятные | Неблагоприятные |
| Доминирующая форма припадка | Судорожные | Бессудорожные |
| Вид припадков | Фокальные, абортивные | Генерализованные, серийные |
| Тип припадков | Мономорфные | Полиморфные |
| Условия | Провоцирующие факторы | Самопроизвольно |
| Время появления | Ночь, определенное время суток | Хаотичные |
| Длительность припадка | Незначительная | Длительная |
| Постприпадочный период | Короткий | Затяжной |
| Частота припадков | Редкие | Частые |
| Органические изменения ЦНС | Не выражены | Грубые |
| Астения | Слабо выражена | Грубо выражена |
| Реакция на малые дозы лекарств | Прекращение припадков, появление абортивных форм | Наряду с редукцией -новые формы, чаще полиморфные |
| Средние дозы лекарств | Купируют припадки | Не исчезают совсем |
| Психические изменения | Очень слабые или нет | Заметные |
Итак, благоприятным вариантом течения является такой, когда не происходит нарастающий эпилептизации головного мозга, а существующие эпилептические системы обнаруживают тенденцию к уменьшению своего воздействия на мозг.
Судорожные состояния
Появление у больного первого эпилептического припадка требует от врача решения вопроса, что это эпилепсияили просто симптоматический пароксизм. В этой ситуации дифференциальный диагноз проводится между тремя состояниями.
1. Эпилептическая реакция.Это разовая реакция мозга на однократно действовавший патологический фактор. В этом случае припадок является следствием остро развившегося общемозгового синдрома, чаще при следующих ситуациях: острая гипоксия при гилертермии, отравлении угарным газом, гипогликемии, отеке мозга, острой интоксикации. Клинически припадок при эпилептической реакции проявляется генерализованньши или фокальными гонико-клоническими судорогами.
2.Эпилептический синдром.Это повторяющиеся припадки, причиной которых является активный патологический процесс в головном мозге, наиболее часто, объемные образования, воспаление, травма, сосудистые заболевания. При этом судорожный синдром является одним из клинических проявлений заболевания.
Эпилепсия