Острая дыхательная недостаточность

⇐ Назад
• 123
• Далее ⇒

Под острой дыхательной недостаточностью понимают состояние, при котором усиленная функция аппарата внешнего дыхания не может обеспечить адекватный газообмен.

 

Виды ОДН:

· Вентиляционная ОДН:

- угнетение ЦНС (кома любой этиологии, менингит или энцефалит, острые отравления)

- нарушение нервно-мышечной регуляции дыхания (судорожный статус, столбняк, ботулизм, полиомиелит, миастения)

- рестриктивные процессы (сухой плеврит, парез кишечника)

· Обструктивная ОДН:

- высокая (западение языка, острый эпиглотит, ларингоспазм, острый ларинготрахеит, инородное тело гортани и трахеи)

- низкая (острый бронхиолит, приступ бронхиальной астмы, инородное тело бронхов)

· Шунто-диффузионная ОДН:

- шок любой этиологии, вирусные и пневмоцистные пневмонии, отек легких, отравления бензином, керосином, СДРВ

· Смешанная ОДН:

-крупноочаговая пневмония, экссудативный плеврит, пневмоторакс, гидроторакс, долевой или тотальный ателектаз легкого, отравления фосфорорганическими соединениями.

Клиническая картина

Для всех видов дыхательной недостаточности можно выделить три патогенетические стадии или степени:

· I степень- компенсация, в покое одышки нет, при физической нагрузке –тахипноэ, втяжение подключичной и яремной ямки.

· II степень, субкомпенсация:

- частота дыхания увеличивается в 3-4 раза по сравнению с нормой,

- появляется видимое участие вспомогательных мышц в дыхании, тахикардия, периоральный цианоз.

· III степень:

- признаки сердечно-сосудистой недостаточности 2 степени, с тенденцией к снижению АД, аритмия и выпадение пульсовых волн на вдохе

- акроцианоз

- возбуждение, сменяющееся торможением

 

Бронхиальная астма.

Приступ бронхиальной астмы – эпизод ОДН, проявляющийся нарастанием одышки, кашлем, свистящими хрипами, затруднением дыхания или сочетанием этих симптомов.

Клиническая картина:

При оценке состояния больного с приступом бронхиальной астмы необходимо выделять три степени тяжести.

Легкий приступ: физическая активность и разговорная речь сохранены; иногда возбуждение; дыхание учащенное; не резко выраженное участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; свистящее дыхание обычно в конце выдоха.

Среднетяжелый приступ: физическая активность и разговорная речь ограничены; возбуждение; выражены экспираторная одышка и участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; тахикардия.

Тяжелый приступ: вынужденное положение; возбуждение, испуг, «дыхательная паника»; резко выражены свистящее дыхание и участие вспомогательной мускулатуры; тахикардия.

Терапия

При легком приступе:

· Ингаляция одного из бронхоспазмолитиков с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера: b-2 агонистов, ипратропиума бромида или комбинированного препарата b-2 агонистов и ипратропиума бромида.

· Оценить эффект через 20 минут.

· При неудовлетворительном эффекте повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер (каждые 20 мин в течение часа)

· Переоценить степень тяжести.

При среднетяжелом приступе:

· Ингаляция 1-2доз одного из бронхоспазмолитиков с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора: дозирующий аэрозоль b-2 агонистов или дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (b-2 агонистов и ипратропиума бромида)

· При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение эуфиллина 2,4%; 4-6 мг\кг внутривенно струйно медленно в течение 10-15 мин на изотоническом растворе хлорида натрия (максимальная суточная доза до 25 мг/кг).

· Оценить эффект через 20 мин.

· При неудовлетворительном эффекте повторить ингаляцию бронхоспазмолитика каждые 20 мин в течение часа (через дозирующий ингалятор или небулайзер).

· При неудовлетворительном эффекте добавить преднизолон парентерально или внутрь в дозе 1-2 мг\кг, повторить бронхоспазмолитикиз дозирующего ингалятора.

· Оценить эффект через 20 мин. Переоценить степень тяжести.

При тяжелом приступе

· Предпочтение отдается небулайзерной терапии. Использование b-2 агонистов периодически с интервалом 20 мин в течение часа. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата.

· Если больной не может создать пик потока на выдохе, подкожно вводится адреналин 0,01 мл\кг (максимальная доза 0,3 мл)

· При симптомах передозировки адреномиметиков в результате самолечения (тахикардия, сердцебиение, беспокойство, нарушение сна, тремор, дрожь и др.) показано внутривенное, лучше капельное, введение эуфиллина в дозе 4 мг\кг, время инфузии 20 мин. Если ребенок получал эуфиллин за последние 6 часов, то доза уменьшается на 25%. Эуфиллин может быть альтернативной терапией при отсутствии ингаляционной техники или вводиться при недостаточном эффекте от ингаляционных методов.

· Оксигенотерапия через маску или носовой катетер

· Системные глюкокортикоиды 2 мг\кг парентерально или внутрь.

· Показания к гормональной терапии:

1. Если все последние приступы купировались введением глюкокортикоидов (вводятся одновременно с бронхоспазмолитиками);

2. При наличии признаков остановки дыхания (вводятся в начале лечения);

3. Если ребенок находится на поддерживающей гормональной терапии, глюкокортикоиды желательно применять внутривенно, дексазон 0,3-0,4 мг\кг или преднизолон 2-3 мг\кг.

· Показаниями для госпитализации в отделение интенсивной терапии являются:

1. не купирующийся более 6 часов приступ

2. резистентность к симпатомиметикам

3. другие признаки астматического статуса.

Астматический статус

Критериями являются: продолжительность некупирующегося приступа более 6 часов; наблюдается нарушение дренажной функции бронхов (полное прекращение выделения мокроты); резистентность к симпатомиметикам; развитие полиорганной недостаточности.

Клиника:

Стадия относительной компенсации: рецидивирующие приступы удушья, между которыми сохраняются симптомы бронхиальной обструкции. Бронходилататоры дают кратковременный и неполный эффект. Кашель не эффективен. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Бронхолегочный симптом: дыхание мозаичное, обилие низкотембровых свистящих хрипов.

Стадия декомпенсации: удушье становится постоянным. Ответа на бронходилататоры нет. Физикальная картина в легких: дыхание ослаблено, хрипы становятся высокотембровыми, количество их уменьшается. Появляются признаки экстракардиальной тампонады: снижение систолического давления, признаки недостаточности кровообращения. Развивается цианоз, гипоксическое возбуждение.

Стадия гипоксической комы: на фоне нарастающей легочно-сердечной недостаточностипоявляется гипоксия мозга, судороги, утрачивается сознание.

Терапия:

· Оксигенотерапия с поддержанием насыщения гемоглобина кислородом (SaО2) более 94%;

· Продолжение терапии b-2 агонистами;

· Метилксантины (эуфиллин) внутривенно 4,5 мг\кг в течение 20-30 минут, в последующем непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг\кг\час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови;

· Инфузионная терапия. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется гидроксиэтилированный крахмал второго поколения Инфукол ГЭК 6%, а также изотонический раствор хлорида натрия и 5% глюкозы (1:1), объем жидкости не менее физиологических потребностей и потерь в режиме достижения гемодилюции – снижение гематокрита до 35%;

· Мониторинг жизненно важных функций : ЧСС,АД, ЭКГ, РаО2,РаСО2, гематокрит.

Инородные тела дыхательных путей

Клиника:

При полной обструкции:

- потеря сознания,

- резко выраженный цианоз,

- отсутствие видимой экскурсии грудной клетки, движения крыльев носа и мышц рта,

- иногда западение грудины и эпигастральной области,

- слабый пульс и тахикардия

- отсутствие потока воздуха возле рта и носа

- иногда непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

При частичной обструкции:

- шумное дыхание с выраженным втяжением уступчивых мест грудной клетки и раздуванием крыльев носа

- выраженная инспираторная одышка.

Лечение

· Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. У новорожденного и грудного ребенка основную часть слюны, слизи, содержимого желудка, попавшего в рот, трахею и бронхи удаляют, приподняв ребенка за ножки и опустив головку вниз

· Раскрыть рот пальцами, выдвинуть нижнюю челюсть вперед

· При молниеносном стенозе, длящемся от нескольких секунд до нескольких минут и отсутствии дыхания у ребенка, поднять его за ноги, встряхнуть, похлопать по спине, толчкообразно сдавливать грудную клетку

· Прием Геймлиха: толчкообразные давления на верхнюю часть живота в положении больного на спине.

· Успокоить пациента

· При констатации полной обтурации инородным телом входа в гортань возможно проведение коникотомии (рассечение щитоперстневидной связки)

· При отсутствии самостоятельного дыхания осуществить искусственную вентиляцию легких ртом через трубку или дыхательным мешком.

· Транспортировать больного в ближайший стационар (хирургический, ЛОР, стоматологический), продолжая ИВЛ, отсасывание секрета (слизь, кровь) из места разреза дыхательной трубки.

Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит

ОСЛТБ - это обструкция дыхательных путей ниже голосовых связок, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности. Стеноз чаще возникает у детей от 6 месяцев до 2 лет.

Диагностика.

Для определения тактики и объема неотложных мероприятий необходимо оценить форму и стадию ОСЛ. Различают три клинико-морфологические формы:

1. Отечную - инфекционно-аллергического происхождения

2. Инфильтративную - вирусно-бактериальной этиологии

3. Обтурационную – с нисходящим бактериальным процессом - истинный дифтерийный круп.

Выделяют 4 степени стеноза гортани:

1-я – компенсированная, проявляется умеренной инспираторной одышкой только при беспокойстве, без участия вспомогательной мускулатуры, с небольшим периоральным цианозом, осиплым голосом, лающим кашлем;

2-я – субкомпенсированная, проявляется беспокойством ребенка, тахикардией, частым лающим кашлем, одышкой с участием вспомогательной мускулатуры в покое, периоральным цианозом, не исчезающим после кашля

3-я – декомпенсированная, проявляется резким ухудшением состояния, цианотичной бледностью, шумным дыханием с выраженной инспираторной одышкой, глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, надключичных и межреберных промежутков, разлитым цианозом, парадоксальным пульсом.

4-я – терминальная, ребенок пытается вдохнуть, напрягая мышцы шеи, хватает открытым ртом воздух, пульс нерегулярный, могут быть судороги, развивается гипоксическая кома, а затем полная асфиксия.

ОСЛ протекает при субфебрильной температуре тела.

Неотложная помощь

Терапия по системе АВС. Основной задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2-й по 4-ю стадию необходимо проводить оксигенотерапию.

При стенозе 1 степени –теплое, щелочное питье, ингаляция 0,025% раствором нафтизина

При стенозе 2 степени - ингаляция 0,025% раствора нафтизина длительностью до 5 минут с использованием ингалятора (или небулайзера).

· При невозможности проведения ингаляции (отсутствие ингалятора, беспокойство и т.д.) – интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина - 0,2 мл детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5мл.

Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо развести дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафтизин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю в положении ребенка сидя с запрокинутой головой. Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля.

· Если удалось купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим врачебным наблюдением через 3 часа. Повторное введение нафтизина показано не более 2-3 раз в сутки с интервалом 8 часов.

· В случае неполного купирования стеноза 2 стадии и при отказе от госпитализации – ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг\кг или преднизолон 2 мг\кг в\м или в\в, активное посещение больного через 3 часа.

При стенозе 3 степени – внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг\кг или преднизолона 5-7 мг\кг

· Повторная ингаляция или интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина

· Экстренная госпитализация, желательно в положении сидя, при необходимости- интубация

· Обеспечить готовность к проведению сердечно-легочной реанимации, по возможности - вызвать специализированную реанимационную бригаду СМП.

При стенозе 4 степени – интубация трахеи, при невозможности ее проведения- коникотомия после введения 0,1 % раствора атропина в дозе 0, 05мл\год жизни внутривенно или в мышцы полости рта (при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 0,4 мл\кг (80 мг\кг).

Во время транспортировки - инфузионная терапия для коррекции нарушений гемодинамики.

· Неэффективность интраназального введения нафтизина указывает на обтурационную форму стеноза, лечение которой должно проводиться только в условиях стационара

· При длительном неконтролируемом использовании нафтизина возможно появление слабости, брадикардии, резкой бледности кожи вследствие системного b-адреномиметического действия препарата. При указанной симптоматике использование любых адреномиметиков противопоказано. Поддержание гемодинамики должно осуществляться с использованием правильного положения тела, инфузионной терапии, атропинизации при брадикардии.

Острая недостаточность кровообращения

К недостаточности кровообращения относят состояния, при которых сердце не обеспечивает потребность организма в кровоснабжении.

Основные причины ОСН:

1. Врожденные пороки сердца

2. Острая миокардиодистрофия (ОРВИ с токсикозом, токсикозы с нарушением электролитного обмена) – чаще ранний возраст

3. Отравления сердечными гликозидами, препаратами К, хинидином и др.

4. Нарушения ритма

5. Миокардиты и миоперикардиты (чаще школьный возраст)

Виды ОСН:

1. Синдром малого сердечного выброса (СМСВ)

2. Застойная сердечная недостаточность (ЗСН)

СМСВ чаще наблюдается при аритмиях, асфиксии новорожденных.

· Развивается молниеносно вследствие острой ишемии миокарда

· Резко снижается сердечный отток, развивается артериальная гипотония и тканевая гипоксия (кардиогенный шок)

Различают:

1. ОСН I ст.- уменьшение минутного объема, гиперволемия, застой жидкости в одном круге кровообращения, иногда в обоих кругах.

2. ОСН II ст.- задержка жидкости с олигоурией и появлением периферических отеков, возможен отек легкого.

3. ОСН III ст.- тотальный застой.

Клиника ОСН:

I стадия:

· – тахикардия, одышка в покое, не соответствующие степени лихорадки (если таковая имеется).

· При застое в большом круге кровообращения – увеличение размеров печени, периорбитальные отеки (преимущественно у детей 1 года).

· При быстром нарастании ОСН – набухание шейных вен и одутловатость лица.

· При преобладании застоя в малом круге – бронхоспазм, мелкопузырчатые хрипы, приглушение тонов сердца.

II стадия:

· к перечисленным симптомам присоединяется олигоурия и периферические отеки – на лице, спине, конечностях.

· Нередко развивается отек легких

III стадия:

· Резкое приглушение тонов сердца

· Значительное расширение границ сердца

· Снижение систолического и диастолического давления

Лечение ОСН

1. Средства, усиливающие сократительную способность миокарда за счет кардиотонического и кардиостимулирующего эффекта:

· Допамин 1-5 мкг\кг\мин

· Добутрекс 2-10 мкг\кг\мин

· Сердечные гликозиды (СГ) нельзя рассматривать как препараты первой помощи, так как их применение может ухудшить состояние в условиях гипоксии. Вопрос о назначении сердечных гликозидов решается в отделении интенсивной терапии.

· При стабилизации состояния проводят насыщение дигоксином в дозе 0,1 мг\кг – детям 1 года жизни, 0,075 мг\кг – на 2-3 году и 0,06 мг\кг- старшим детям.

2. Кардиотрофическая терапия: панангин, 10% раствор глюкозы, кокарбоксилаза, оксигенотерапия

3. Борьба с гиперволемией и отеками – мочегонные, лазикс 2мг\кг; ограничение питьевого режима.

4. Каптоприл (каптон):

новорожденные 0,1-0,4 мг\кг каждые 6 часов;

грудные дети о,5-6 мг\кг каждые 6 часов

старший возраст 12,5 мг\кг каждые 12-24 часа

5. При лечении одышечно-цианотических приступов у детей с ВПС синего типа противопоказаны СГ и мочегонные, рекомендуется введение промедола п/к 0,1 мл 1% раствора на год жизни, прием обзидана в дозе 0,25-0,5 мг\кг\сут.

 

Печеночная кома

Печеночная кома является осложнением острых и хронических заболеваний печени (острый хронический агрессивный гепатит, цирроз печени, некрозы печени, обусловленные воздействием различных гепатотропных веществ).

Клиническая картина

Симптоматология обусловлена тяжестью поражения печени и стадией печеночной комы. В течении комы различают три стадии: I-II стадии-прекома и III стадия-собственно кома.

I стадия характеризуется появлением на фоне заболевания печени вялости, сонливости, снижения аппетита, усиления желтушности кожных покровов и видимых слизистых, печеночного запаха изо рта, тремора рук, повышения сухожильных рефлексов.

Во II стадии отмечается развитие сопорозного состояния, появляются мышечные подергивания, нередко непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Для III стадии характерными являются полная потеря сознания, выраженная желтушность кожных покровов, резкий печеночный запах изо рта, подергивания различных мышц, наличие геморрагического синдрома.

Лечение

- Сделать очистительную клизму и назначить слабительные средства (сернокислую магнезию, сорбит), лактулозу внутрь до 150 мл в день.

- При метаболическом ацидозе назначить введение внутрь 4% раствора гидрокарбоната натрия по200-600 мл в сутки.

- При развитии алкалоза 4% раствор хлорида калия до 10 г в сутки.

- Показано внутривенное введение преднизолона в дозе 2-4 мг/кг в сутки.

- Назначить антибиотики, подавляющие кишечную флору (неомицин 3-4 г, ампициллин 3-6 г, тетрациклин 1 г в сутки)

- При возбуждении - галоперидол (0,5-1,0 мл 0,5% раствора в\м 2-3 раза в сутки) или хлоралгидрат )1 г в клизме).

-С целью улучшения метаболизма – кокарбоксилаза, 5% раствор глюкозы.

---

⇐ Назад
• 123
• Далее ⇒