Особенности обследования больного с подозрением на ОТГВ нижних конечностей.
2.1. При опросе больного:
1). Жалобы по основному заболеванию: на отек, «синюшность» конечности, распирающие боли в области голени, в подколенной ямке, на бедре, усиливающиеся при движении, локальное повышение кожной температуры, высокую температуру, общую слабость, затрудненную из-за боли ходьбу.
2). Жалобы со стороны других органов и систем: головная боль, сердцебиение.
3). Анамнез заболевания: чаще всего развитие острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей происходит остро. Среди причин, способствующих развитию острого процесса, важное значение имеют перенесенные накануне инфекционные заболевания, операции, травматические повреждения, приводящие к вынужденной т.н. «иммобилизации» больного различных сроков, злокачественные новообразования, аллергические заболевания, у женщин частой причиной служат опухоли матки и придатков, осложненные роды и послеродовый период. Течение болезни острое, прогрессирующее.
4). Анамнез жизни: характерных особенностей нет.
2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):
1). Оценка общего состояния больного: общее состояние чаще средней тяжести. Сознание ясное. Отмечается вынужденное положение в связи с затрудненной из-за боли ходьбой, фебрильная температура.
2). Сбор информации про внешний вид больного: больной адинамичен за счет болей в конечности.
3). Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: описано в «Locus morbi».
4). Обследование органов дыхания: без характерных особенностей.
5). Обследование состояния органов брюшной полости: без характерных особенностей.
6). Обследование состояния костно–мышечного аппарата: без характерных особенностей.
7). «Locus morbi»:
Со стороны сердца – тахикардия.
Объективная симптоматика аналогична субъективной. Основные симптомы: различной степени выраженности и уровня отек конечности (в зависимости от локализации тромбоза), цианотичная окраска кожных покровов и повышение кожной температуры пораженной конечности, расширение подкожной венозной сети; главный симптом – болезненность при пальпации в проекции пораженных глубоких вен: на голени – по задней поверхности между брюшками икроножной мышцы, в подколенной ямке, по передне-внутренней поверхности бедра, в бедренном треугольнике, в пахово-подвздошной области живота.
При тромбозе глубоких вен голени определяется ряд патогномоничных симптомов: Гоманса (Homans, 1941) - появление сильной боли в икроножной мышце при резкой дорсальной флексии стопы; Мейера - болезненность при пальпации по внутреннему краю большеберцовой кости в средней трети голени; Пайра - болезненность при пальпации медиальной поверхности свода стопы; Опитца-Раминеса - болезненность при сдавливании икроножной мышцы рукой; положительная проба Ловенберга (Lowenberg, 1954) - появление сильной боли в икроножной мышце при сдавлении голени в средней ее трети манжеткой сфигмоманометра уже при минимальном давлении в 30-40 мм рт.ст.; Мозеса (Moses, 1946) - появление боли при сдавлении голени руками в передне-заднем направлении и отсутствие боли при сдавлении с боков.
Необходимо отметить, что клиническая симптоматика ОТГВ значительно вариабильна по выраженности симптомов и, особенно, по уровню локализации отека, что дает возможность ориентировочно диагностировать локализацию тромботического поражения глубоких вен.
Так, при тромбозе глубоких вен нижней конечности ниже устья глубокой вены бедра («критическая точка») в связи с относительно высокой эффективностью коллатерального компенсаторного кровообращения, симптомы и, в частности, отек конечности будут выражены умеренно: при тромбозе одной или двух глубоких вен голени отечность будет определяться только на уровне стопы и голеностопного сустава, при тромбозе подколенной вены – в области стопы и голени, при тромбозе поверхностной бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра отек будет распространяться и на дистальные отделы бедра.
При остром тромбозе всех глубоких вен голени (передних и задних большеберцовых, малоберцовых), так же как и при тромбозе подколенной вены в голени отмечается выраженное нарушение оттока венозной крови, голень становится отечной, напряженной, периметр ее по сравнению со здоровой голенью увеличивается на 4-5 см и больше, выражен болевой синдром, больного беспокоит чувство распирания, напряжения в голени, на стопе и в нижней трети голени – цианоз кожи, через 2-3 дня несколько уменьшается отек и появляются расширенные подкожные вены на голени, резкая болезненность икроножной мышцы при пальпации, болезненность в подколенной ямке, положительные все описанные выше симптомы.
При распространении процесса на поверхностную бедренную вену, так же как и при ее первичном тромбозе, больные отмечают боли по медиальной поверхности бедра соответственно проекции гунтерова канала, здесь же определяется болезненность при пальпации, зона которой приблизительно соответствует протяженности тромбированного участка вены; может нарушаться венозное кровообращение в области коленного сустава – в нем появляются боли, определяется сглаженность контуров, увеличение его объема, нарушение функции; отмечается отек и расширение подкожной венозной сети в дистальных отделах бедра.
Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается при выделенном в отдельную нозологическую форму остром илеофеморальном венозном тромбозе нижних конечностей (при острой окклюзии общей бедренной и наружной, а иногда и общей подвздошных вен) в связи с малой эффективностью компенсаторного коллатерального кровообращения.
Часто развивается у женщин в раннем послеродовом периоде (особенно после осложненных родов, требующих манипуляций на матке), имеет начальную продромальную стадию (стадию компенсации) и стадию выраженных клинических проявлений (стадию декомпенсации).
В продромальной стадии основными симптомами являются повышение температуры и боли различной локализации (в конечности, в нижних отделах живота, в пояснично-крестцовой области), возможна ТЭЛА.
Стадия выраженных клинических проявлений характеризуется классической триадой признаков: боль, отек и изменение окраски конечности.
Боли интенсивные, локализуются в паховой области, по передне-медиальной поверхности бедра, могут распространяться на икроножные мышцы, обусловлены растяжением стенок магистральной вены вследствие венозной гипертензии и наличия тромба в просвете вены, а также развитием перифлебита; больные отмечают чувство тяжести, напряжения в конечности, ее быстрое увеличение в объеме.
Отек конечности – наиболее патогномоничный симптом острого илеофеморального венозного тромбоза, из-за высокой локализации венозной окклюзии (выше «критической точки») он имеет распространенный характер, захватывая всю нижнюю конечность (от стопы до паховой связки), часто распространяясь на нижние отделы живота и ягодичную область, в его происхождении играют роль как венозный стаз, так и нарушение лимфооттока.
Изменение окраски кожи - чаще синюшная окраска диффузного характера, реже – «пятнистый цианоз», иногда может отмечаться бледность кожи (диффузный цианоз объясняется расширением венул и капилляров, а также повышенной утилизацией кислорода, связанной с замедлением кровотока в конечности; пятнистый цианоз обусловлен растяжением мелких вен и экстравазатами из эритроцитов; молочно-белая окраска кожи обусловлена выраженным нарушением лимфооттока, реже – артериоспазмом).
Усиление «рисунка» подкожных вен на бедре и особенно в паховой области является частым и очень важным симптомом острого илеофеморального венозного тромбоза, не являясь в то же время ранним симптомом (появляется на 3-5 сутки заболевания после уменьшения отека конечности).
У некоторых больных могут наблюдаться симптомы «псоита» - боли и болезненность в подвздошной области при максимальном сгибании бедра, сгибательная контрактура бедра, симптом «прилипшей пятки» (обусловлены выраженным перифлебитическим процессом в области общей подвздошной вены, находящейся в непосредственной близости с подвздошно-поясничной мышцей).
8). Ведущие клинические симптомы: болевой, отечный.
9). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить следующий клинический диагноз: острый тромбоз глубоких вен правой (левой) нижней когнечности (голени/ бедра/ подвздошнобедренный).
Относительно редко встречается тромбоз глубоких вен верхних конечностей (плечевой, подкрыльцовой, подключичной), известный как синдром Педжета-Шреттера. Встречается чаще у людей, профессия которых связана с повышенной динамической нагрузкой на верхние конечности (машинисты тепловозов и т.д.). Характерен симптомокомлекс, описанный для нижней конечности.
2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с острыми тромбозами глубоких вен конечностей включает:
1). Клинический анализ крови.
2). Клинический анализ мочи.
3). Биохимический анализ крови.
4). Коагулограмма.
5). Определение уровня D-димера в плазме (D-dimer-test, dimertest) – тест на активность тромботического процесса.
6). Ургентное ультразвуковое исследование вен нижних или верхних конечностей с допплерографией, органов брюшной полости и малого таза
7). Рентгеноскопия органов грудной клетки.
1). Клинический анализ крови: изменения неспецифичны: возможны лейкоцитоз, незначительное повышение СОЭ.
2). Клинический анализ мочи: без характерных особенностей.
3). Биохимический анализ крови: без характерных особенностей.
4). Коагулограмма: показатели свертывающей системы чаще соответствуют гиперкоагуляции (укорочение времени свертывания крови, поваышение протромбинового индекса, фибриногена А и Б, толерантности плазмы к гепарину, удлинение времени фибринолиза, др.), однако может определятся «гипокоагуляция потребления».
5). Повышение уровня D-димера в плазме более 500 мкг/л-1.
6). Ультразвуковое исследование венозных сосудов дает возможность с абсолютной точностью выявить наличие, локализацию, сроки и истинную протяженность тромбоза; особое внимание уделяется проксимальной границе тромбоза, в связи с возможностью отрыва тромба и развитием ТЭЛА. УЗИ органов малого таза может выявить опухоль, как причину тромбоза.
3. Дифференциальная диагностика:проводится с другими патологическими процессами, в симптоматике которых ведущими являются отечность и боли в конечности конечности, такими как: недостаточность кровообращения, лимфостаз, травматический отек, анаэробная флегмона, опухоли костей и мягких тканей, опухоли органов малого таза, артрозоартриты, острая артериальная непроходимость, водянка беременных, синдром длительного сдавления тканей.
4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):
1) основной – острый тромбоз глубоких вен голени/ подколенной/ бедра/ подвздошно-бедренного сегмента правой/ левой нижней конечности;
2) осложнения (основного заболевания если они есть)
3) сопутствующая патология ( если она есть)