Топографічна анатомія сонного трикутника
Trigonum caroticum обмежований: медіально – верхнім черевцем m. omohyoideus; латерально – переднім краєм m. sternocleidomastoideus; угорі – заднім черевцем m. digastricus.
Шкіра тонка, рухлива, покрита волоссям.
У підшкірній клітковині проходить n. transversus colli із шийного сплетення, а потім перша фасція шиї і m. platysma (мал. Б. 8).
Між першою і другою фасціями в жировій клітковині розміщуються: n. transversus colli, rr. colli n. facialis і v. jugularis externa. Вона утворилася від злиття v. occipitalis і v. auricularis posterior, має анастомоз з v. retromandibularis і впадає в v. subclavia.
Зовнішня яремна вена фіксована до фасції і зіяє при пораненні, що може викликати повітряну емболію. Тому при оперативних втручаннях на шиї спочатку виділяють вени, їх розсікають між накладеними затискачами. При ушкодженні вени в першу чергу захоплюють кровоспинним затискачем центральний її кінець, у який може засмоктуватися повітря при глибокому вдиху хворого, його лігатують із прошиванням судини.
Під другою розміщена четверта фасція шиї, парієтальний листок якої утворює судинну піхву для основного судинно-нервового пучка шиї, куди входять:
1 V. jugularis interna.
2 A. carotis communis.
3 N. vagus.
Судинно-нервовий пучок угорі доходить до основи черепа, унизу переходить у середостіння, медіально межує з нутрощами шиї, латерально – з груднинно-ключично-соскоподібним м’язом.
У ділянці trigonum caroticum елементи судинно-нервового пучка розміщуються таким чином: зовні і поверхово – внутрішня яремна вена, досередини і глибше – загальна сонна артерія і між ними блукаючий нерв (мал. Б. 9).
Внутрішня яремна вена відводить кров від мозку і порожнини черепа. Вона починається в ділянці foramen jugulare, будучи продовженням сигмоподібної пазухи (мал. Б. 10).
На всій відстані від яремного отвору до apertura thoracis superior назовні та позаду від внутрішньої яремної вени розміщується ланцюжок глибоких лімфатичних вузлів шиї. У них впадають лімфатичні судини від піднижньощелепних і підпідборідних вузлів і судини, що відводять лімфу від органів шиї. З них найбільш важливий nodus lymphaticus jugulodigastricus лежить на перехресті внутрішньої яремної вени з заднім черевцем двочеревцевого м’яза. У нього відтікає лімфа від задньої третини язика.
Із відвідних судин глибоких шийних лімфатичних вузлів формується яремний стовбур, truncus jugularis, що лежить за внутрішньою яремною веною. Цей стовбур справа впадає у венозний кут, а зліва – у ductus thoracicus.
Притоки внутрішньої яремної вени поділяються на внутрішньочерепні і позачерепні. До перших відносять пазухи твердої мозкової оболони і вени мозку, що впадають у них – vv. cerebri, вени черепних кісток – vv. diploicae, вени органа слуху – vv. labyrinhi, вени очниці – vv. ophthalmicae і вени твердої мозкової оболонки – vv. meningeae.
У v. jugularis interna в межах сонного трикутника вливаються позачерепні притоки:
1 V. facialis communis.
2 V. lingualis.
3 V. thyreoidea superior.
4 Vv. pharyngeae.
Під веною лежить верхня частина шийної петлі, під’язиковий нерв і сонні артерії.
N. hypoglossus розміщений нижче заднього черевця m. digastricus. Він дугоподібно перетинає зовні внутрішню і зовнішню сонні артерії. Від низхідної частини його дуги відходить radix superior. Ця гілка опускається по зовнішній поверхні a. carotis interna, а потім по зовнішній поверхні загальної сонної артерії і бере участь в утворенні ansa cervicalis.
Глибше і досередини внутрішньої яремної вени проходить загальна сонна артерія. На значній відстані вона розміщена в груднинно-ключично-соскоподібній ділянці, а на рівні середини щитоподібного хряща входить у межі сонного трикутника. Від верхівки сонного трикутника загальна сонна артерія піднімається майже вертикально, по бісектрисі кута, утвореного груднинно-ключично-соскоподібним м’язом і верхнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза, містячись збоку від гортані і відокремлюється від неї пухкою клітковиною. У цьому місці артерія не прикрита м’язами (крім platysma). Тут добре визначається її пульсація, навіть при термінальних станах. Ця ділянка судини використовується для введення препаратів при каротидній ангіографії.
На рівні верхнього краю щитоподібного хряща a. carotis communis поділяється на зовнішню і внутрішню сонні артерії.
Взаємовідносини зовнішньої і внутрішній сонних артерій відрізняються мінливістю. У типових випадках зовнішня сонна артерія займає найбільш переднє положення, тоді як внутрішня сонна артерія лежить за і трохи збоку від попередньої.
Внутрішня сонна артерія топографічно поділяється на чотири відділи: шийний, канальний (проходить у каналі скроневої кістки), печеристий (лежить у печеристому венозному синусі) і внутрішньочерепний.
Шийна частина внутрішньої сонної артерії має довжину від біфуркації загальної сонної артерії до зовнішнього отвору її каналу. Вона проходить у задньому відділі навкологлоткового простору. Її супроводжують n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius і n. hypoglossus.
По передній поверхні артерії проходить radix superior n. hypoglossus. Назовні від внутрішньої сонної артерії на всій її довжині розміщується внутрішня яремна вена.
Внутрішня сонна артерія в шийному відділі гілок не віддає. При операціях на язиці і верхній щелепі з метою гемостазу її перев’язують. Тому виникає потреба відрізнити зовнішню сонну артерію від внутрішньої.
Ознаки ці такі:
1 A. carotis externa на шиї віддає гілки, а a. carotis interna гілок не віддає.
2 A. carotis externa розміщена досередини і спереду; a. carotis interna – назовні і ззаду.
3 Під час операції при накладенні затискачів на a. carotis externa перевіряють пульсацію на a. temporalis superficialis чи на a. facialis біля переднього краю m. masseter. Якщо перетиснена зовнішня сонна артерія, то пульс зникає. Перев’язка внутрішньої сонної артерії викликає порушення мозкового кровообігу.
Зовнішня сонна артерія розміщується від біфуркації загальної сонної артерії до шийки суглобового відростка нижньої щелепи, де поділяється на свої кінцеві гілки: a. maxillaris і a. temporalis superficialis. На усій відстані виділяють два відділи, межею між якими є під’язиковий м’яз і заднє черевце m. digastricus. Перший відділ зовнішньої сонної артерії розміщується в межах сонного трикутника. Другий (занижньощелепний) – в товщі привушної слинної залози.
У сонному трикутнику від a. carotis ехtеrnа відходять такі артерії:
1 A. thуrеоіdеа superior, починається в ділянці біфуркації, прямує вниз, до верхнього полюса бічної частки щитоподібної залози. У товщі залози анастомозує з а. thyreoidea inferior від truncus thyreocervicalis і з артерією протилежного боку.
2 A. lingualis, відходить вище a. thyreoidea superior на рівні великого ріжка під’язикової кістки. Проходить у пироговському трикутнику, розміщуючись між m. hyoglossus і m. constrictor pharyngis medius.
3 Лицьова артерія, a. facialis, бере початок вище язикової, проходить під заднє черевце m. digasricus у піднижньощелепний трикутник.
Від заднього півкола зовнішньої сонної артерії відходять три гілки, що складають задню групу гілок.
До них відносять: потиличну, груднинно-ключично-соскоподібну і задню вушну артерію.
4 A. occipitalis відходить на одному рівні з лицьовою артерією.
5 A sternocleidomastoidea до однойменного м’яза.
6 A. auricularis posterior, відходить вище потиличної.
7 A. pharyngea ascendens відходить від внутрішнього півкола в ділянці біфуркації загальної сонної артерії. Прямує до глотки і до слухової труби.
У ділянці біфуркації загальної сонної артерії розміщується синокаротидна рефлексогенна зона, що забезпечує сталість артеріального тиску і вмісту газів у крові. Вона складається з двох рецепторних утворень. Одним з них є каротидний синус, sinus caroticus, що являє собою частину внутрішньої сонної артерії, в адвентиції якої розміщуються чисельні барорецептори, що регулюють артеріальний тиск і дихання.
У ділянці розгалуження загальної сонної артерії міститься і друге утворення – каротидний клубочок, glomus caroticum, що має форму рисового зерна і складається з хромафінних клітин. У гломусі містяться синусоїдальні простори, у які надходить кров по тоненьких судинах, що відходять від сонної артерії. Ці порожнини мають чисельні хеморецептори, що регулюють вміст газів у крові. До цих утворень підходять чисельні гілки язикоглоткового та блукаючого нервів і симпатичного стовбура. Від каротидного синуса і клубочка відходить r. sinus caroticus (нерв Геринга), що входить до складу язикоглоткового нерва.
Рефлекси із синокаротидної зони впливають і на діяльність дихального центра. Установлено, що при подразненні синокаротидної зони виникає звуження дрібних бронхіол.
Циркулюючі в крові антигени впливають на хеморецепторний апарат сонного гломуса і сонного синуса і формують потік патологічних імпульсів, що по синусній гілці язикоглоткового нерва та гілках блукаючого нерва досягають їх ядер і підвищують їх тонус. Гіпертонус блукаючого нерва призводить до спазму гладкої мускулатури і підвищує секрецію бронхіальних залоз. Тому при важкій формі бронхіальної астми проводять операцію Накаями – резекцію сонного гломуса. Вона полягає у видаленні адвентициї з усіх трьох сонних артерій протягом 1,5-2 см на відстані від біфуркації разом з каротидним синусом, тобто роблять денервацію синокаротидної зони. Гломектомія і денервація синокаротидної зони перериває рефлекторний шлях, усовує порушення дихального центра і нормалізує дихання.
Між v. jugularis interna і a. carotis interna, нижче a. carotis communis проходить блукаючий нерв, що прилягає до задньобічної поверхні артерій. Від нерва в сонному трикутнику відходять:
1) rr. pharyngei, що разом з гілками n. glossopharyngeus і гілками симпатичного стовбура утворять plexus pharyngeus, яке іннервує м’язи і слизову оболонку глотки;
2) n. laryngeus superior відходить з присередньої сторони a. carotis interna і на рівні великих рогів під’язикової кістки поділяється на r. externus до m. constrictor pharyngis inferior, m. сrісоthуrеоіdеus і щитоподібної залози і r. internus, що разом з a. laryngea superior пробиває membrana thyreohyoidea та іннервує слизову оболонку гортані вище голосової щілини, корінь язика і надгортанник;
3) нижче від n. vagus відходять rr. cardiaci superiores, що супроводжують a. carotis communis і разом з rr. cardiaci симпатичного стовбура утворять plexus cardiacus.
Ціон і Людвіг у стовбурі n. vagus знайшли аферентні волокна, подразнення яких викликає зниження кров’яного тиску і сповільнює серцебиття (депресорний нерв Ціона). N. vagus здійснює постійний гальмуючий вплив на серце, що проявляється після виключення його дією атропіну під час премедикації.
Глибше судинно-нервового пучка під п’ятою фасцією шиї розміщується симпатичний стовбур, truncus sympaticus. Його верхній шийний симпатичний вузол, ganglion cervicale superius прикритий внутрішньою сонною артерією, а збоку від нього проходить блукаючий нерв.
Таке тісне взаємовідношення блукаючого нерва і симпатичного стовбура пояснює позитивний ефект вагосимпатичної блокади.