Первая помощь при ожогах. Клиника ожоговой болезни.
Ожог- это повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической и лучевой энергии.
Классификация:
1. По этиологии:
- термические
- химические
- электрические
- лучевые
2. По глубине поражения:
а). Поверхностные ожоги:
I ст.- гиперемия и отек кожи;
II ст.- образование пузырей, заполненных серозной жидкостью;
III а ст.- частичный некроз кожи с повреждением верхушек сосочкового слоя;
б). Глубокие ожоги:
III б ст.- некроз кожи на всю толщу;
IV ст.- некроз кожи и подлежащих тканей, обугливание;
в). Определение площади ожога:
- правило «ладони»
- правило «девяток»
- способ Постникова
- способ Вилявина.
Диагностика глубины повреждения трудна в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога. Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается к 7-14 дню. Кроме анамнестических данных и осмотра, можно воспользоваться исследованием болевой чувствительности. При поверхностных ожогах она сохранена или несколько снижена, при глубоких, как правило, отсутствует.
Все предложенные способы определения площади ожога недостаточно точны, но они вполне пригодны для практических целей. Например, правило «ладони» может быть применено при ограниченных ожогах, расположенных в разных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных, при субтотальных поражениях, когда нужно определить площадь непораженных участков.
Первая помощь при ожоговой травме:
- устранение термического агента;
- охлаждение обожженных участков ( холодная вода, пузыри со льдом, снег- в течение 10-15 минут);
- введение анальгетиков и антигистаминных препаратов;
- наложение асептических повязок;
- борьба с общим охлаждением (укутывание, теплое питье, грелки);
- компенсация плазмопотери (прием щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).
Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II-III а ст.) площадью более 10% поверхности тела и глубоких (III б –IVст.)- менее 10%.
Стадии ожоговой болезни:
- ожоговый шок (2-3 суток);
- острая ожоговая токсемия (8-10 суток);
- септикотоксемия (с 10-х суток);
- реконвалесценция.
I. Ожоговый шок.
В развитии ожогового шока имеются отличия в сравнении с травматическим шоком:
- относительная устойчивость АД. Снижение АД- прогностически неблагоприятный признак;
- уменьшение ОЦК (объема циркулирующей крови)- постоянное и характерное проявление ожогового шока;
- плазмопотеря- через обожженную поверхность теряется 70-80% всей плазмы из-за повышения проницаемости капилляров в поврежденных и неповрежденных тканях;
- гемоконцентрация- следствие плазмопотери. Возможно разрушение форменных элементов крови;
- ослабление сократительной способности миокарда;
- нарушение микроциркуляции ведет к недостаточному снабжению тканей кислородом;
- нарушение кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза;
- нарушение обмена веществ: развивается гипергликемия, страдает белковый и вводно-солевой обмен (отек, олигурия, анурия);
- нарушение функции почек вплоть до развития почечной недостаточности;
- нарушение антитоксической, белковообразовательной, протромбинообразовательной и экскреторной функций печени- печеночная недостаточность.
Ожоговый шок I степени (легкий).
Общее состояние больного средней тяжести. Кожа бледная, мышечная дрожь, озноб, иногда тошнота. Пульс 100-110 в минуту, АД и ЧДД в пределах нормы. Диурез снижается до 30 мл/час, моча нормального цвета. Гемоконцентрация умеренная (содержание гемоглобина 150-170 г/л, гематокрит до 50%).
Ожоговый шок II степени (тяжелый).
Общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Боли в области ожоговых ран. В первые часы двигательное беспокойство, затем заторможенность. Жажда, тошнота, рвота. Кожа бледная, сухая, холодная. Синюшность губ, ушей. Пульс 120-130 в минуту, АД-иногда снижается, тахипноэ. ОЦК снижается на 20-30%. Содержание белка крови падает. Отмечается олигурия, анурия. Диурез составляет 300-400 мл в сутки. Нарастают гематурия, альбуминурия, повышается креатинин и мочевина в крови.
Развивается комбинированный дыхательно-метаболический ацидоз. Выражена гемоконцентрация: гематокрит выше 50%, количество гемоглобина увеличивается до 160-200 г/л.
Ожоговый шок III степени (крайне тяжелый).
Общее состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное, резкое угнетение функции всех органов и систем. Кожа холодная, бледная с мраморным оттенком. Пульс нитевидный, сосчитывается с трудом, АД- ниже 100 мм. рт. ст., одышка, цианоз. Выраженная жажда, частая рвота, парез кишечника.
Ацидоз. Нарушение функции почек- анурия, повышение азотистых шлаков в крови, моча темно-красного или бурого цвета. Резкая гемоконцентрация: гемоглобин 200 г/л и выше, гематокрит 60-70%.
Лечение ожогового шока необходимо проводить комплексно. В основе лежит:
1) борьба с афферентной импульсацией (обеспечение психоэмоционального покоя, введение нейролептиков, оксибутирата натрия, наркотиков, анальгетиков, наложение влажно-высыхающих повязок, пропитанных антисептическими растворами);
2) оксигенотерапия- инсуфляция кислорода интраназально;
3) возмещение ОЦК и удержание жидкости в сосудистом русле. Введение через катетер в подключичной вене нативной плазмы, альбумина, протеина, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза;
4) нормализация и коррекция водно-солевого обмена и выделительной функции почек, борьба с метаболическим ацидозом (инфузии растворов «Лактосоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Трисоль», осмотических диуретиков: манит, моннитол, мочевина), катетер в мочевой пузырь;
5) коррекция энергетического баланса (инфузии 5-10% растворов глюкозы в сочетании с веществами, стимулирующими обмен:кокарбоксилаза, АТФ и др.; в 1-е сутки шока- глюкозо-новокаиновая смесь);
6) применение фармакологических средств: обезболивающих, сердечных, нормализующих функцию ЦНС, спазмолитиков, витаминов, гормонов, антибиотиков, эуфиллина и др.
II. Ожоговая токсемия обусловлена всасыванием распадающихся белков, токсинов и микрофлоры в кровь. Повышается температура тела до 38-39 о С, бред, мышечные подергивания и судороги, иногда бессонница, сопорозное или коматозное сознание. Тахикардия, бледность кожи, акроцианоз, сухой язык, жажда. Развивается застойная пневмония (отек легких), токсический миокардит, энцефалопатия, парез желудочно-кишечного тракта (или токсический понос), нарушения водно-солевого и белкового обмена, полиурия. Последнее говорит о положительной динамике и полном выведении из ожогового шока. В периоде токсемии при нормализации ОЦК развивается анемия, связанная с уменьшением количества эритроцитов. Уменьшается гематокрит. Увеличивается лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, гипопротеинемия.
Профилактикой токсемии является ранняя (2-3 день) некрэктомия с немедленной кожной пластикой.
Основные компоненты лечения:
1) активная инфузионная терапия: 10% раствор глюкозы, кровь, белки, кровезаменители, жировые эмульсии (по показаниям); солевые растворы;
2) рациональное питание с витаминами;
3) экстракорпоральная детоксикация: плазмоферез, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови;
4) направленная антибактериальная терапия;
5) оксигенотерапия;
6) сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие, антигистаминные, седативные средства, витамины А,В,С,Е,РР, ингибиторы протеаз, анаболические стероиды (ретаболил, нерабол- для стимуляции синтеза белка), гамма-глобулины, антимикробные сыворотки, плазма.
III. Септикотоксемия- характерна только для больных с ожогами III-IV степени, в связи с нагноением ожоговой поверхности. Клинически проявляется лихорадкой, вялостью, тахикардией, расстройствами кислотообразования, выделительной и всасывающей функции ЖКТ, снижением функции печени, поджелудочной железы, надпочечников (недостаточность), почек, расстройством функции ЦНС, всех видов обмена, вторичной анемией (угнетение эритропоэза, потеря крови при перевязках), бактериемией с переходом в сепсис, тяжелой гипоксией. В некоторых случаях период ожоговой септикотоксемии осложняется абсцедирующей пневмонией, перикардитом, инфарктом, психическими расстройствами, пролежнями, ожоговым истощением. Это всегда ставит под сомнение благоприятный прогноз при ожоговой болезни.
Лечение: продолжается инфузионная терапия, направленная на борьбу с интоксикацией, анемией, нарушением обменных процессов. Но на первый план выходит борьба с инфекцией. Антибактериальная терапия назначается циклами по 5-10 дней, двумя антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры, под прикрытием противогрибковых и антигистаминных препаратов. После очищения ожоговых ран от некротических тканей показано назначение глюкокортикостероидов, обеспечивающих благоприятное течение периода пластических операций (аутодермопластика).