Высота стояния верхушек легких.
| Границы легких | Справа | Слева |
| Спереди | На 3,5 см выше уровня ключицы | На 4 см выше уровня ключицы |
| Сзади | на уровне 7 шейного позвонка | |
| Ширина полей Кренига | 6 см | 6 см. |
Заключение: При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких и ширина полей Кренига в норме.
Подвижность нижнего легочного края:
| Линии | Справа Слева |
| Срединноключичная справа | 6 см (3+3) - |
| Средняя подмышечная справа и слева | 6 см (3+3) 6см (3+3) |
| Лопаточная справа и слева | 6 см (3+3) 6см (3+3) |
Заключение: При топографической перкуссии подвижность нижнего легочного края не смещены.
Аускультация легких. При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками легких.
Побочные дыхательные звуки: Хрипов, крепитации, шумов трения плевры не определяется. Бронхофония одинаково с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр области сердца и крупных сосудов:Выпячиваний в области сердца и грудной клетки не отмечается. Верхушечный толчок визуально не виден. Пульсация в области яремной ямки, сосудов шеи, надключичных и подключичных артерий, эпигастральной области отсутствуют. Симптомы Мюссе, набухших вен не наблюдаются.
Пульс на лучевых артериях: симметричный, ритм правильный, с ЧСС = 78 уд/мин, пульс удовлетворительно напреженный, полный, средней величины, стенка артерий внепульсовой волны мягкий, эластичный.
Пальпация в области сердца. Верхушечный толчок распологается в V межреберье на 1,5 см кнутри от СКЛ, невысокий, умеренной силы. Систолического и диастолического дрожания в области сердца и крупных сосудов не определяется. Кожная гиперальгезия отсутствует.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
| Правая | В IV межреберье, на 1,5 см кнаружи от правого края грудины |
| Левая | В V межреберье, на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии |
| Верхняя | На уровне III ребра, по парастернальной линии |
| Длинник сердца | 13 см |
| Поперечник сердца | (4+9) = 13 см |
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – на уровне 4 межреберья по левому краю грудины.
Левая – на уровне 5 межреберья на 2 см кнутри от левой ОТС.
Верхняя – на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии.
Конфигурация сердца:
| Правая граница | Левая граница | |
| IIмежреберье | Правый край грудины | 0,5 см кнаружи от края грудины |
| III межреберье | На 1 см кнаружи от правого края грудины | 1 см кнаружи от парастернальной линии |
| IV межреберье | На 1,5 см кнаружи от правого края грудины | - |
| V межреберье | - | На 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии |
Конфигурация сердца– нормальная.
Талия сердца–в III м/р по левой парастернальной линии – сглажена
Ширина сосудистого пучка- 6 см
Аускультация сердца: Ритм сердца правильный, двухчленный, с ЧСС- 78 уд.мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона на аорте, Расщепления и раздвоения тонов нет. Шумы не выслушиваются. Экстракардиальных шумов нет. Выслушивание крупных сосудов: наличия двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье на бедренных артериях, шума «волчка» на шейных венах нет.
Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.на обеих руках
Система пищеварения.
Осмотр полости рта: При осмотре полости рта и губ трещины не выявлены. Слизистая оболочка губ, щек твердого и мягкого нёба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык физиологической окраски, влажный, налетов нет. Трещин,_язвочек,_афт, отпечатков_зубов_отсутствуют. Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют.
Исследования живота: Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, не вздут, физиологической окраски. Расширения подкожных вен не наблюдается. Видимая перистальтика желудка и кишечника не видна. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания.
Перкуссия живота:свободной жидкости в брюшной полости нет, симптом флюктуации нет, выпячиваний пупка нет.Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота: Брюшная стенка не напряжена,разлитого или местного напряжения нет, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Зон кожной гиперальгезии нет.
Аускультация органов брюшной полости: перистальтические шумы отсутствуют, передаточной пульсации крупных сосудов не отмечается, шума трения брюшины не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско:
Сигмовидная кишка в левой подвздошной области диаметром 3 см, безболезненная, эластичная, подвижная, поверхность гладкая.
Поперечно-ободочная кишка умеренной плотности, цилиндр диаметром 2 см, безболезненна, перемещающаяся вверх и вниз, не урчит.
Терминальный отрезок подвздошной кишки,слепая кишка и аппендикс не пальпируются.
Исследование желудка: нижняя граница желудка на 2 см выше пупка. Видимой перестальтики не обнаружено.
Пальпация печени
При пальпации нижнего края печени методом образования «кармана» закругленный, мягкий, безболезненный, не бугристый.
Нижняя граница
по правой срединно-ключичной линии ниже реберной дуги на 5 см;
по правой парастернальной линии - на 6,5 см ниже реберной дуги;
по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии,
соединяющей мечевидный отросток с пупком;
по левой парастернальной линии - на уровне реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: Первая 9 см, Вторая 8 см, Третья 7 см.
Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.
Пальпация селезенки: При пальпации селезенки в положении больного на спине и на правом боку (по Сали) - селезенка не пальпируется.При перкуссии верхней границы селезеночной тупости определить ее не удалось. Нижнюю границу селезеночной тупости перкуторно определить не удалось.
Аускультация живота: перистальтических шумов не выявлено. Нижняя граница желудка по «шуму шороха» распологается на 2,5 см выше уровня пупка по срединной линии.
Система мочеотделения.
При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожи, опухолевидных образований не определяется.
Пальпация почек: в положении стоя и лежа на спине почки не прощупываются. Болезненности в области почек и мочеточниковых точек нет. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не выявляется. Экзофтальма, усиленного блеска глаз нет. Нарушения роста не наблюдается. Пропорциональность частей тела и конечностей сохранена. Нарушения оволосения нет. Вторичные половые признаки развиты нормально. Физиологическое развитие соответствует возрасту. Отложения жира преимущественно на животе. Истощения нет.
Половая система
Гинекомастии нет. Показании для осмотра наружных половых органов нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Походка,координация движений не изменены. Брюшные, сухожильные рефлексы отрицательные. Речь не нарушена. Чувствительность сохранена. Судорог, парезов и параличей нет.
Психическое состояние.
Хорошо ориентируется во времени и месте. Интеллект сохранен. Память на текущие события сохранена. Настроение хорошее, устойчивое. Понижения интересов нет. Внимание сохранено. Поведение не изменено. Навязчивых идей нет.
Предварительный диагноз.
Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, 3 риска. Гипертонический криз от 08.12.2015
Диагноз был поставлен на основание:
1. Жалоб: Головные боли, возникающие обычно к вечеру, локализующиеся в затылочной области, купируются Энапом.
2. Анамнез: Головные боли в течение 6 лет на фоне эпизодов повышенного давления.
Отягощенный семейный анамнез.
Пристрастие к солённой пище, мясу, жирной пище.
Болет 6 лет страдает заболеваниями почек: киста, МКБ
Профессиональные вредности в связи с работой на тракторе(шум, вибрация, тяжесть трудового процесса, напряженность трудового процесса)
3. Физикальное обследование: Расширение левых границ сердца, акцент II тона на аорте. АД 140./90 мм.рт.ст.
План дальнейшего обследования.
1.Общий анализ крови.
Наличие изменений в периферической крови, признаков воспаления, анемии.