Внутриглазные инородные тела
Если входное раневое отверстие находится в роговице, осколок очень часто повреждает радужку и хрусталик. При попадании в глаз через корнеосклеральную область осколок обычно повреждает цилиарное тело и корень радужки. Хрусталик в данном случае повреждается нечасто. Около 90% внутриглазных инородных тел составляют осколки металла.
Одним из осложнений длительного пребывания железо- и медьсодержащих инородных тел является развитие металлоза (сидероза и халькоза) глаза. Металлические инородные тела чаще всего состоят из различных сплавов, т.е. чистое железо или медь в глаз не попадают. Отдельные составные части сплава, безусловно, влияют на ход токсических изменений в глазу и обусловливают их своеобразие.
Осколок (иногда самых малых размеров) долго поддерживает в глазу явления раздражения, особенно если он находится в ресничном теле и химически безвреден для глаза. Обычно уже в первые дни после внедрения в глаз осколки оказываются окутанными фибринозным экссудатом, вследствие развития в окружности осколка воспалительного процесса. Самым частым осложнением является травматический иридоциклит, который часто неправильно трактуется как инфекционный. Токсическое воздействие металла проявляется сразу же после внедрения осколка и выражено тем сильнее, чем дольше находится осколок в глазу.
Хотя классический сидероз или халькоз отмечается редко и является сравнительно поздним проявлением токсического действия металлов на глаз, приводя иногда к выраженным и необратимым расстройствам функций глаза.
Нередко после удаления из глаз инородных тел, особенно магнитных, находившихся в глазу более или менее продолжительное время, часто, несмотря на благополучный результат операции, патологический процесс продолжается и функции глаза в дальнейшем снижаются.
Наиболее токсична для глаза медь и ее сплавы, наименее токсичны так называемые благородные металлы – платина, золото, серебро.
Сидероз глаза. Наиболее быстро патологические изменения в глазу развиваются от химического действия осколков железа и углеродистой стали. Быстро происходит окисление осколков сталей, изготовленных с добавлением к железу марганца и фосфора. Добавки хрома, марганца, кобальта, молибдена, вольфрама и никеля, напротив, снижают способность стали к окислению. А осколки кремнехромистой стали не оказывают никакого химического воздействия на ткани. Первые клинические признаки сидероза (чаще спустя несколько месяцев после ранения, редко в первые недели) обнаруживаются в радужке, которая приобретает ржавый оттенок. Появляется отложение соединений железа под передней капсулой хрусталика в виде «ожерелья» по диаметру превышающее средние размеры зрачка. Такое расположение отложений в хрусталике, по-видимому, обусловлено близким расположением сосудов радужки, из которых поступают в камерную влагу соединения железа. В последующем постепенно нарастает помутнение хрусталика, который спустя несколько месяцев полностью мутнеет. В зоне трабекул также откладываются грубые пигментные глыбки, цвет трабекул приобретает ржавый оттенок, развивается склероз трабекулярного аппарата с затруднением оттока внутриглазной жидкости и развитием вторичной глаукомы. В стекловидном теле образуются очаги зернистой и нитчатой деструкции, а по мере прогрессирования сидероза таких очагов становится больше. Появляются ватообразные помутнения и кровоизлияния с последующим сморщиванием стекловидного тела. Явления сидероза сетчатки и сосудистой оболочки характеризуются снижением темновой адаптации и субнормальной или негативной ЭРГ, снижением остроты зрения и сужением полей зрения, изменениями сетчатки по типу пигментной дегенерации. Сужаются артерии сетчатки, по ходу вен появляются точечные кровоизлияния.
Халькоз глаза. Развивается при попадании в глаз осколков, содержащих медь или ее сплавы, сопровождается бурным развитием воспалительной реакции, так как медь обладает наибольшей химической активностью по сравнению с другими металлами. Типичным проявлением халькоза является кольцо Кейзер-Флейшера. Это скопление соединений меди в периферических отделах десцеметовой оболочки в форме буровато-зеленоватого ободка, концентрично к лимбу. В хрусталике появляется характерная катаракта «подсолнечника». Она выражается в накоплении соединений меди в эпителии хрусталика в форме диска в области зрачка и имеет зеленовато-желтоватую окраску. От этого диска радиарно отходят такого же цвета лучи в виде лепестков. Через несколько месяцев или лет хрусталик полностью мутнеет. Уже с первого месяца пребывания медьсодержащего осколка в переднем отделе глаза соединения меди появляются в углу передней камеры в виде зеленовато-коричневых или желтовато-бурых глыбок. В стекловидном теле появляются хлопьевидные помутнения, фиксированные на волокнах стекловидного тела и в оптическом срезе образуя причудливый рисунок, колеблющийся при движении глаза. Кроме того, в стекловидном теле выявляется взвесь золотистых, желтых и зеленоватых частиц. Постепенно стекловидное тело мутнеет и сморщивается. Халькоз сетчатки напоминает картину пигментной дистрофии с образованием очагов в форме костных телец. Изменения ЭРГ и световой чувствительности глаза как при сидерозе.
Прочие виды металлоза. В глаз могут попадать инородные тела из свинца и его сплавов почти с такой же частотой, как и медные осколки. Они вызывают такое же очаговое гнойное воспаление, как и осколки меди. При локализации в стекловидном теле организация воспалительного очага вокруг свинцового осколка приводит к образованию шварт, связанных с сетчаткой, с последующей отслойкой сетчатки. Развивается катаракта. Осколки свинца способны к миграции в глазу. Среди металлических инородных тел иногда встречаются осколки алюминия. Они значительно лучше переносятся, чем осколки железа, меди, свинца и их сплавов. Только при длительном пребывании в глазу они вызывают изменения в сетчатке. Имеются сведения о ранении глаза осколками цинка. Осколки латуни нередко вызывают сильный воспалительный и дегенеративный процесс в глазу. Описан случай внедрения в глаз ртути, которая не оказывала вредного влияния на глаз.
Неметаллические внутриглазные инородные тела. Осколки стекла и камня, крупинки пороха, осколки бетона, кирпича, цемента и других неорганических материалов не оказывают заметного химического воздействия на ткани глаза и могут длительно находиться в его неподвижных структурах, не вызывая заметной реакции. Осколки дерева, частицы соломы и других растений обычно приводят к тяжелым воспалительным изменениям за счет внесения в глаз инфекции. Ресницы могут длительно (годами) находиться в глазу, не вызывая никаких явлений раздражения, хотя некоторые авторы в связи с возможностью осложнений в виде иридоциклитов, кератитов, кист радужки, рекомендуют их удалять. Внедрение в глаз пчелиного жала, сопровождающееся проникновением в ткани глаза пчелиного яда, является показанием для экстренного удаления жала.
Лечение металлоза глаза. При внедрении в глаз химически активных инородных тел единственным эффективным методом лечения остается извлечение их из глаза. Из препаратов наиболее подходящим для практики, т.е. наименее токсичным является тиосульфат натрия 5-10% в виде инстилляций. После стихания непосредственно связанных с травмой воспалительных явлений назначают систематические инстилляции 5% тиосульфата натрия 4 раза в день. При хорошей переносимости 10% тиосульфат натрия - длительно.
Учитывая антидотное действие на тяжелые металлы, рекомендуется использовать унитиол. Рекомендуется проводить 2-3 курса в/мышечных инъекций. Курс лечения следующий: первые 2 дня 3 раза в день по 7,5 мл 5% унитиола, последующие 5 дней по 5 мл 3 раза в день в/мышечно. В амбулаторных условиях вводят 5% унитиол по 5 мл 1 раз в день на курс 30 инъекций. Кроме того, в конъюнктивальный мешок закапывают 5% р-р унитиола 4-6 раз в день.
Эффективно использование витамина А. Применяют внутрь в виде масляного раствора, содержащего 5000 МЕ витамина в 1 капле, по 3 капли 3 раза в день (всего 45000 МЕ).