Способность поддерживать нормальную температуру тела.
| Температура тела: В момент обследования: Замечания: | Повышена ð Понижена ð Нормальная ð |
Способность поддерживать безопасную окружающую среду.
| Может поддерживать самостоятельно свою безопасность? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли трудности в понимании? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания: | Да ð Нет ð |
| При необходимости проведите оценку риска падения: Замечания: |
9. Потребность трудиться и отдыхать.
| Трудоспособность сохранена? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Если потребность в работе? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Увлечения: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания: | Да ð Нет ð |
10. Возможность общения.
| Разговорный язык: Замечания: | |
| Имеются ли трудности при общении? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли трудности со слухом? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Нужен ли слуховой аппарат? На какое ухо? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Есть ли нарушение зрения? Замечания: Очки Контактные линзы Замечания: | Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð |
Подпись медсестры: Дата и время заполнения:
ВИДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛИСТОВ НАБЛЮДЕНИЯ
| Дополнительные листы | Отражаемые в них показатели |
| 1. Лист наблюдения за кожей и слизистыми оболочками | Цвет, тургор, влажность, дефекты |
| 2. Лист наблюдения за ожогами | Боль, гиперемия, пузыри, состояние струпа, пересадка кожи, состояние повязки, характер отделяемого |
| 3. Лист наблюдения за пациентов с механической травмой | Вид иммобилизации, комфортность иммобилизации, изменения в области повреждения, нарушение целостности кожного покрова |
| 4. Лист наблюдения за пациентом с послеоперационной раной | Боль, дренаж, функционирование дренажа, состояние повязки, характер и количество отделяемого |
| 5. Лист наблюдения за пациентом с нарушением дыхания | Наличие дыхательного монитора, ЧДД, патологическое дыхание, боль при дыхании, кашель, количество мокроты, характер мокроты |
| 6. Лист наблюдения за пациентом с рвотой | Тошнота, частота рвоты, количество рвотных масс, запах рвотных масс |
| 7. Лист наблюдения за пациентом с нарушением стула | Колостома, илеостома, частота стула, характер стула, боль при дефекации, патологические изменения |
| 8. Лист наблюдения за пациентом с нарушением мочевыделения | Цистостома, катетер, частота мочеиспускания, количество мочи, цвет мочи, характер мочеиспускания |
| 9. Лист наблюдения за пациентом с изменением сознания и психики | Сознание, состояние психики, зрачки, тонус мышц |
| 10. Лист наблюдения за пациентом с отеками | Локализация, количество выпитой жидкости, количество выделенной жидкости, суточный диурез, масса тела, водный баланс |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Фамилия Имя Отчество пациента _____________________________________________________________
Отделение _______________________________________________________________________________
№ палаты _______________________________________
| дата | Проблемы пациента | Цели (ожидаемые ре- зультаты) | Вмешательства, действие мед. сестры | Периодичность, краткость, частота оценки | Конечная дата достижения цели | Итоговая оценка эффективности |
Согласованно с лечащим врачом _____________________________________________________________________
Сестра (подпись) ____________________________________________________________________________________
Подпись студента ____________________________________________________________________________________
Определение проблем пациента, установление среди них приоритетных и составление плана сестринских вмешательств с учетом приоритетных проблем.
Ф.И.О. пациента _______________________________________________
Врачебный диагноз_____________________________________________
Дата___________________________________________________________
Проблемы пациента:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Приоритетная проблема пациента | Сестринские вмешательства | |||
| Цель ( ожидаемый результат) | независимые | зависимые | Оценка ожидаемого результата | |
4 курс. Группа_____________МСО-9 Ф.И.О.___________________________________________________
ГОУ СПО _______________________
РЕЦЕНЗИЯ
Работа представляет собой обследование пациента, в которой выявлены его основные проблемы. Да (нет)
Разработан план сестринского вмешательства и документированы те действия медсестры, которые она сочла адекватными случаю. Да (нет)
История болезни содержит (не содержит) необходимые данные для постановки сестринского диагноза.
Основные проблемы пациента определены, верно (не верно).
Действия медицинской сестры в данной ситуации правильны (не правильны).
Представленная история болезни соответствует задачам деятельности медицинской сестры, написана в полном (не полном) объеме.
ОЦЕНКА:____________________
ПОДПИСЬ РЕЦЕНЗЕНТА:_________________ ДАТА:____________