Состояние верхних дыхательных путей
Носовое дыхание не затруднено___________________________________________________
Придаточные пазухи носа безболезненны при пальпации______________________________
Зев не гиперемирован_____________________________________________________________
Гортань: голос не изменен_________________________________________________________
Осмотр и пальпация грудной клетки:
форма нормальная гиперстенического типа, соответствует конституции пациента__________
симметричность да_________________________________________________________
участие в дыхании обеих половин да_____________________________
характеристика дыхания: 17 дыхательных движений в минуту, правильный ритм, средней глубины, смешанный тип, соотношение вдоха и выдоха 1:1_________________________________
окружность грудной клетки на уровне 4 межреберья:
при спокойном дыхании 126 см____________________________________________________
на высоте максимального вдоха 128 см______________________________________________
при максимальном выдохе 124 см__________________________________________________
экскурсия грудной клетки 4 см_____________________________________________________
Пробы: Штанге, Генча не проводилось______________________________________________
Пальпация грудной клетки:
болезненность отсутствует________________________________________________________
эластичность грудной клетки средней степени________________________________________
голосовое дрожание определяется во всех стандартных областях_________________________
уплотнения отсутствуют__________________________________________________________
деформации отсутствуют_________________________________________________________
Перкуссия лёгких:
Сравнительная перкуссия лёгких:лёгочный звук на симметричных участках определяется одинаково _______________________________________________________________________
Топографическая перкуссия грудной клетки:
| Границы по линиям | правое лёгкое | левое лёгкое |
| средне-ключичная | 6 межреберье | 6 межреберье |
| передняя подмышечная | 7 межреберье | 7 межреберье |
| средняя подмышечная | 8 межреберье | 8 межреберье |
| задняя подмышечная | 9 межреберье | 9 межреберье |
| лопаточная линия | 10 межреберье | 10 межреберье |
Аускультация лёгких:
Характер основного дыхательного шума везикулярное_________________________________
Побочные дыхательные шумы не выслушиваются____________________________________
патологические хрипы отсутствуют______________________________________________
крепитация отсутствуют ___________________________________________________
шум трения плевры отсутствуют _____________________________________________
шум плеска или падающей капли отсутствуют _______________________________________
Система кровообращения:
Область сердца при осмотре______________________________________________________
Деформация грудной клетки в области сердца отсутствует_____________________________
видимые пульсации отсутствуют___________________________________________________
деформация грудной клетки отсутствует_____________________________________________
рубцы в области сердца отсутстуют_________________________________________________
Пальпация:
верхушечный толчок пальпаторно определяется на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберий, ритмичный, положительный, ограниченный, средней высоты, средней силы, не смещается в положении лежа на боку___________________________________________
сердечный толчок не пальпируется, не виден, дрожание не определяется__________________
область сосудистого пучка не определяется пульсация, нет выбуханий, дрожаний_________
эпигастральная пульсация отсутствует______________________________________________
Топографическая перкуссия сердца:
Границы относительной тупости
| Межреберье | справа | слева |
| 2,6 см | 2,5 см | |
| 3,5 см | 4,5 см | |
| 3 см | 5 см |
Ширина сосудистого пучка 5,1 см (соответствует норме)______________________________
Поперечник относительной тупости 11 см (соответствует норме)______________________
Талия 3,5см______________________________________________________________________
Положение сердца нормальное____________________________________________________
Конфигурация правильная_______________________________________________________
Аускультация сердца:
Ритм сердечной деятельности правильный___________________________________________
Характеристика тонов ___________________________________________________________
на верхушке: 1ый тон средней громкости, громче 2ой, отсутствует расщепления___________
во 2 межреберье: 2ой тон средней громкости, громче 1ого тона, акцент над легочной артерией
патологические шумы над областью сердца отстутствуют______________________________
Исследование сосудов
При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие с эластичными тонкими стенками.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 68 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется
При аускультации артерий патологических изменений нет
АД 120/70 мм рт ст
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Система органов пищеварения:
Осмотр ротовой полости:
Язык
Маленький, симметричный, подвижный, влажной, розовая окраска, налета, трещины нет_____________________________________________________________________________
Десны
Розовая окраска, безболезненна_____________________________________________________
Миндалины
Физиологичского цвета, не гиперемированы, не увеличены_____________________________
Задняя стенка глотки Не гиперемирована____________________________________________
Исследование живота.
Конфигурация правильная
Симметричность да
Форма округлая
Видимая перистальтика отсутстует_________________________________________________
Участие в акте дыхания да________________________________________________________
Ориентировочная поверхностная пальпация живота безболезненно, снижен тонус мышц, пассивная резистентность определяется в правой подреберной области_______________________
Пальпация белой линии живота, пупочного, наружного пахового и бедренного колец не выпячивается_______
При глубокой пальпации желудка не удалось определить. Есть боль слабой интенсивности в проекции желудка_____________________________________________________________________
При глубокой скользящей пальпации толстого кишечника по Стражеско – Василенко:
Слепая кишка в првой подвздошной облпсти на протяжении 3 см в виде эластичного цилиндра шириной 2,5 см, безболезненна ________________________________________________
Сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области в виде эластичного тяжа шириной 2 см на протяжении 5 см, безболезненная.
Восходящая ободочная кишка не удалось _____________________________________
Нисходящая ободочная кишка не удалось___________________________________________
Поперечная ободочная кишка не удалось____________________________________________
Симптомы раздражения брюшины отсутстуют________
Гепатобилиарная система:
Размеры печени по Курлову 9*8*7 см (соответстует норме)____________________________,
При пальпации печени ровный, мягкий, острый край___________________________________
Болезненность в точке проекции желчного пузыря да_________________________________
Симптом Василенко положительный_______________________________________________
Симптом Мерфи положительный___________________________________________________
Симптом Керра положительный____________________________________________________
Симптом Ортнера (Грекова) положительный_________________________________________
Симптом Рисмана положительный__________________________________________________
Симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный______________________________________
Симптом Боаса отрицательный____________________________________________________
Симптом Лепена положительный___________________________________________________
Мочевыделительная система:
Область почек
Рубцы нет______, выбухание нет________________________, деформации нет_____________
симптом Пастернацкого отрицательный
Пальпация почек не определяется__________________________________________________
Болевые точки отсутствуют
Кроветворная система:
Пассивная резистентность отсутстует, выбуханий нет,перкуторные размеры селезёнки не определяются.
Пальпация селезёнки не удалось________________________________________________
4. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (диагноз, установленный на основании данных анамнеза, общего и локлаьного статуса):
ОсновнойЖелчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит______________
сопутствующие, фоновые заболеванияхронический гастрит_________________________ Осложненияотсутстуют___________________________________________________
План обследования:
Кинические лабораторные исследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи_______
Биохимические исследования: биохимический анализ крови__________________________
Лучевые исследования: УЗИ брюшной полости______________________________________
Инструментальные исследования: ФГДС с биопсией _________________________________
5. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Лабораторные показатели: ОАК, ОАМ, Б/Х в пределах нормы
Общий анализ крови
Гемоглобин. 130 г/л.
Эритроциты. 4,5 * 1012/л.
Лейкоциты. 9,0*109/л.
Эозинофилы. 1%
Базофилы. 1%.
Нейтрофилы. 65% из них 3% палочкоядерные нейтрофилы и 62% сегментоядерные нейтрофилы.
Моноциты. 3%
Лимфоциты. 30%
Тромбоциты. 300*109/л.
Скорость оседания эритроцитов.10 мм/ч.
Цветовой показатель. 1,00.
Гематокрит. 45,0%.
Общий анализ мочи
Цвет мочи соломенно-желтая
Прозрачность мочи прозрачная
Запах мочи нерезкий
Реакция мочи или рН 5
Плотность мочи 1012 г/л
Белок в моче отсутствует
Глюкоза в моче отсутствует
Кетоновые тела в моче отсутствуют
Билирубин в моче отсутствует
Уробилиноген в моче 8 мг/л
Гемоглобин в моче отсутствует
Эритроциты в моче 2 ед в поле зрения
Лейкоциты в моче 5 ед в поле зрения
Эпителиальные клетки в моче 10 в поле зрения
Цилиндры в моче отсутствуют
Соли в моче отсутствуют
Бактерии в моче отсутствуют
Грибы в моче отсутствуют
Паразиты в моче отсутствуют