Глава 3. Пути решения проблем государственного управления в сфере здравоохранения
В действующем законодательстве, касающегося медицинской деятельности, имеют место не только существенные недостатки, но и пробелы. Так, Конституция РФ, обозначая системы здравоохранения, прямо не указывает на существование единой системы здравоохранения в РФ, составными частями которой должны являться государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения. Непризнание конституционности существования единой системы здравоохранения означает, что при отсутствии соответствующего правового регулирования, у федеральных органов, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления отсутствует прямая конституционная обязанность сохранять и развивать на своих территориях соответствующую систему здравоохранения как единое целое.
В то же время, несмотря на отсутствие прямых указаний на это в Конституции РФ, анализ соответствующих статей дает косвенные основания для того, чтобы считать систему здравоохранения в РФ конституционным институтом, поскольку социальный характер государства отнесен Конституцией к основам конституционного строя. Из содержания конституционных норм устанавливается необходимость существования единой системы здравоохранения, объединяющей на конкретной территории различные формы государственной, муниципальной и частной подсистем здравоохранения. На необходимость существования единой системы здравоохранения в РФ указывает также Концепция развития здравоохранения и медицинской науки РФ.
Обязанность государства в обеспечении социального равенства в реализации права на охрану здоровья для всех граждан РФ предполагает наличие организационного единства и системности в осуществлении профилактики заболеваний и их лечения. Данная цель может быть эффективна лишь при создании законодательной базы, направленной на формирование системы здравоохранения в РФ, обладающей единством и состоящей из трех упорядоченных уровней (подсистем):
· подсистемы федерального уровня;
· подсистемы уровня субъекта РФ;
· подсистемы уровня муниципального образования
При этом на каждом уровне должна быть законодательно закреплена и осуществляться координация соответствующих компонентов систем здравоохранения - государственной, муниципальной и частной. Для эффективного решения подобной задачи необходимо в НПА конкретизировать способы достижения указанных в Конституции целей, установив в частности: а) организационную структуру и компетенцию управляющего компонента для системы здравоохранения каждого уровня, не исключая возможности участия представителей государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения; б) обязательное принятие нормативно-правовых и индивидуальных актов управляющей подсистемы более высокого уровня для своего уровня и подсистем более низкого уровня должно обеспечиваться наличием конкретных мер ответственности за неисполнение данных актов.
В первую очередь это должно относится к федеральному законодательству, которое должно найти отражение и конкретизацию в законодательстве субъектов РФ и правовых актах органов местного самоуправления.
Наряду с этим необходимо отказаться от принятой дефиниции здравоохранения как системы органов управления охраны здоровья населения и подведомственных им учреждений, и закрепить в Федеральном законе принципиально новое содержание этого понятия как систему отношений, имеющих целью охрану здоровья человека.
Во многих странах мира одной из основных тенденций является усиление роли государства в области охраны здоровья населения. Опыт разграничения полномочий (децентрализация) в сфере здравоохранения зарубежных стран свидетельствует, что, во-первых, необходимы определенные социальные и культурные условия децентрализации, складывающиеся постепенно; во-вторых, децентрализации сопутствуют как позитивные, так и негативные последствия; в-третьих, за пределами децентрализации в любом случае остаются некоторые стратегические области, в т.ч. принципы государственной политики в сфере з/о, в-четвертых, отсутствует единая оптимальная модель, которая может быть положена без особых изменений в основу строительства федеративных отношений в сфере з/о.
Основной проблемой в настоящее время является то, что законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, не формирует организационного единства всех звеньев системы. В результате, проводимые реформы, затрагивая развитие отдельных направлений, не обеспечивают системности, динамичности и целостности процесса реформирования.
Успех реформ в здравоохранении определяется единой научно-обоснованной стратегией, содержащей пути выхода из кризиса всей социальной сферы. Очевидно, что современная социальная политика в здравоохранении, построенная на объективном знании факторов формирования здорового населения и состояния экономики страны, требует подробного исследования правового регулирования в отрасли.
Для этого, прежде всего, необходимо совершенствование законодательства, регулирующего правоотношения в здравоохранении и обеспечивающего организационное единство системы в целом, а также устанавливающего ответственность субъектов РФ на всех уровнях за состояние здоровья населения. Для функционирования единой системы здравоохранения РФ необходимо разработать ФЗ О координации вопросов здравоохранения с установлением конкретных мер по его исполнению, включая административно- и уголовно-правовые санкции. Нормы данного закона должна найти конкретизацию в законах субъектов Федерации кроме того, как в федеральном законе, так и в нормативных актах субъектов РФ, должна быть установлена граница осуществления муниципальными образованиями своих полномочий.
Еще одной важной мерой, обеспечивающей организационное единство здравоохранения, согласно п. "р" ст. 71 Конституции, должно стать установление федеральными органами минимально достаточных социальных стандартов медицинской помощи, обеспеченных надлежащим объемом финансирования. Необходимость установления минимальных социальных стандартов предусмотрена также нормой п. 6 ст. 4 Закона "Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ" от 28.8.1995 г. №154-ФЗ. В свою очередь, подсистемы здравоохранения субъектов РФ должны осуществлять нормативно-правовое воздействие на муниципальные системы здравоохранения. Реальным способом установления единства государственной системы здравоохранения должна быть такая координация действий, которая основана на организующем влиянии федеральной системы на территориальные и муниципальные системы[16].
Наличие законодательного оформления вертикали системы управления здравоохранением, а также содержательных взаимосвязей органов управления здравоохранением субъектов РФ, является важнейшим принципом управления здравоохранением и придает государственной системе здравоохранения законченный пирамидальный вид с развитым нижним уровнем. Для государственной системы здравоохранения, по-нашему мнению, при любой экономической ситуации, должны быть присущи административные методы управления, поскольку эти методы вполне соответствуют задачам, которые призваны решать органы управления здравоохранением: обеспечивать проведение единой политики в области здравоохранения, координировать работу различных служб, контролировать качество оказания медицинской помощи, внедрять вопросы стандартизации в медицинской деятельности и т.д. В настоящее время целесообразно снижение самостоятельности медицинских организаций в экономической сфере, поскольку они обладают свободой, неадекватной их экономической ответственности. Одним из путей законодательного восстановления властного воздействия федеральной системы здравоохранения на территории при создании административной вертикали является, на наш взгляд, изменение соотношений между компетенцией государственных и муниципальных образований. Важным является закрепление в Федеральном законе оснований, по которым государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения может быть как разрешено, так и отказано в предоставлении права оказывать платные медицинские услуги. Проблема здесь в необходимости сочетания интересов как публичных, так и частных; баланс их, отраженный в законе, должен быть не только измерен экономически, но и дать это регулирование. По нашему мнению, коммерческая деятельность государственных и муниципальных организаций здравоохранения - явление нежелательное по двум соображениям. Во-первых, власть в лице комитетов будет всячески подавлять рынок медицинских услуг. Во-вторых, власть будет коррумпирована. Значит, нужно ввести эту власть в рамки: с одной стороны, дать ей возможность защитить публичный интерес, с другой - не дать возможности ущемить частную систему здравоохранения. Собственником муниципальных организаций здравоохранения является население территорий, и только на него нужно ориентироваться при решении всех вопросов. Перед здравоохранением как и перед другими отраслями социальной сферы, стоит проблема приватизации, связанная с оптимальным построением системы организации и управления. И тут, мне кажется, мы должны учесть одну, возникшую в нашем праве несообразность. Мы, по существу, отказались от разнообразия форм собственности. Знаем только государственную, муниципальную и частную, непонятно зачем отбросив коллективную собственность, А ведь большинство медицинских комплексов в частные руки не передашь. Даже если найдется такая структура, которая проглотит все это, подобный вариант нежелателен с точки зрения интересов населения. Поэтому Целесообразно возрождать коллективную собственность.
[1] Манохин В.М. Российское административное право / Манохин В.М., Адушкин Ю.С., Багишаев З.А. – М.: Юристъ, 1996. – С. 268–269.
[2] Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (в ред. от 29.12.2006. № 258-ФЗ)// Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. № 33. Ст. 1318.
[3] Постановление Правительства РФ от 15.05.2007 № 286 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год» // СЗ РФ. 2007. № 21. Ст. 2509.
[4] Межотраслевые связи здравоохранения развитых капиталистических стран. Ч.1. Научный обзор. – М., 1975. – С.8
[5] ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов», «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «О лекарственных средствах», Закон РФ «О донорстве крови и ее компонентов» и др.
[6] Клименко А.В. Теория государства и права / А.В. Клименко, В.В. Румынина. – М.: Мастерство: Высшая школа, 2000. – С. 28;
[7] Конин Н.М. Административное право Российской Федерации / Н.М Конин, В.В.Журик, М.П. Петров / Под ред. д.ю.н., проф. Н.М. Конина. – М.: Норма, 2005. – С. 306.
[8] Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения / Под ред. Ю.П.Лисицына , Т.1. – М.: Медицина, 1987. – С.10.; Шабайлов В.И. Управление здравоохранением в СССР / В.И. Шабайлов. – М.: Юридическая литература, 1968. – С.12.; Бахрах Д.Н. Административное право России. Ч.3. / Д.Н. Бахрах. [и др.] – Екатеринбург: Диамант, 1997. – С.214.
[9] Административное право: Учебник / Под ред. Л. Л. Попова . – М.: Юристъ, 2004. – С.606.
[10] Шевченко Ю. Л. Врач и государство, здравоохранение и нравственность, медицина и право // Экономика здравоохранения. 1999. № 11–12. С. 13–17, 20–25.
[11] Социальный менеджмент: Учебник. / Под ред. Д.В.Валового. – М.: Бизнес-школа «Интел-Синтез» Академии труда и социальных отношений, 1999. – С.78.
[12] Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и / Ю.П.Лисицын. [и др.] / Под ред. Ю.П.Лисицына. – М.: Приор-издат, 1999. – С. 655.
[13] Государственное управление: основы теории и организации / Под ред. В.А.Козбаненко. – М.: Статут, 2000. – С. 740.
[14] Акопян А.С. Здравоохранение в рыночной России // Общественные науки и современность. 2004. № 6. С. 58–59.
[15] Лисицын Ю.П. Панорама охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении / Ю.П. Лисицын, А.С. Акопян. – М.: ЦРЧ МЗ РФ, 1998. – С. 13–14.
[16] Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов / Под ред. Ю. П. Лисицына. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006. С. 107.