Центральна нервова система

Перший триместр

Тиждень

Вагітність людини починається від моменту запліднення яйцеклітини жінки сперматозоїдом чоловіка. Запліднення найвірогідніше у період овуляції, коли дозріла яйцеклітина виходить із яєчника, приблизно на 12-14 день менструального циклу. Після цього вона потрапляє у маткову трубу і зберігає життєздатність впродовж 24 годин. Сперматозоїди ж здатні до запліднення впродовж 48 годин після завершення сім'явиверження.

Під час злиття яйцеклітини і сперматозоїда утворюється нова клітина — зигота, яка починає ділитися і утворює новий багатоклітинний організм. В цей час зародок харчується поживними речовинами, накопиченими в яйцеклітині. При цьому запліднена яйцеклітина рухається по матковій трубі в порожнину матки.

В нормі на 7-8 день вагітності відбувається імплантація ембріону в стінку матки (якщо у жінки наявні запальні захворювання, може розвинутись позаматкова вагітність, коли ембріон проникає в стінку маткової труби). Також на 7 день трофобласт — зовнішній шар зародка — починає продукувати специфічний гормон — хоріонічний гонадотропін. Він повідомляє організму матері про настання вагітності та спонукає його до подальших фізіологічних змін та перебудов, і саме за його рівнем у сечі жінки або у крові можна встановити факт вагітності у перші два тижні.

Тиждень

У стані жінки починають проявлятись перші ознаки вагітності: затримка менструації, можливі поява ранкової нудоти, частого сечовипускання впродовж дня, підвищення базальної температури вище 37° С, можливі із високою вірогідністю підвищена дратівливість, плаксивість.

В період перших 3-4 тижнів вагітності зовні ембріон нагадує вушну раковину, його розмір становить близько 4 мм. Однак вже на 21 день починають формування головний і спинний мозок. Серце ембріона починає битися також на 21 день після зачаття. До кінця четвертого тижня встановлюється циркуляція крові, повністю сформована пуповина, очні западини, зачатки рук і ніг. Починається закладення найважливіших органів — печінки, нирок, органів травлення, видільної системи.

Тиждень

Кожна жінка зі строком вагітності 5-6 тижнів має відвідати жіночу консультацію для своєчасного виявлення порушень здоров'я. Відомо, що на 5 тижні періодичні болі внизу живота й у попереку, відчуття тиску на пряму кишку, надмірні виділення з піхви можуть свідчити про загрозу викидня.

На 6 тижні у дитини формуються риси обличчя, очі, ніс, щелепи, а також розвиваються кінцівки.

Тиждень

На 7 тижні вагітності починає формується плацента, одночасно з цим вона сама починає продукувати гормони. Серце дитини в цей час стає чотирикамерним, у неї формуються великі кровоносні судини, відбувається розвиток ендокринних залоз, розвивається головний мозок. На кінцівках повністю сформувалися пальчики, дитина вперше починає рухатися в материнському тілі.

На 8 тижні, якщо жінка вагітна хлопчиком, Y-хромосома керуватиме процесом утворення яєчок, які почнуть продукувати гормон тестостерон і у малюка сформуються чоловічі статеві ознаки.

Тиждень

Організм матері починає перебудову власного обміну речовин, аби бути в змозі забезпечити малюка усіма необхідними поживними речовинами. Нездатність швидко пристосуватись до зміни обмінних процесів часто обертається токсикозом. Цей стан у першій половині вагітності може супроводжуватися нудотою, блювотою, слинотечею і навіть зниженням ваги.

На 10 тижні вагітності у зародка повністю сформована ротова порожнина, обличчя, півкулі мозку, кишечник, пряма кишка, жовчні протоки. Починається розвиток мозочка, який відповідає за координацію рухів людини.

Тиждень

Починається фетальний (або плодовий) період розвитку. Організм матері в нормі встигає пристосуватись до нових умов, у неї зникають нудота та інші симптоми токсикозу. Одночасно вирівнюється настрій, зникають надмірна втома та дратівливість. Базальна температура знижується до звичайного рівня, нижче 37 °C. На фізіологічному рівні стає помітним ріст матки, її розмір сягає кулака жінки.

Тиждень

На 13-14 акушерський тиждень плід нагадує зовні маленьку людину, завершене формування основних органів та їхніх систем. Завершується перший триместр вагітності.

Другий триместр

Тиждень

В результаті збільшення вироблення меланіну (яке в свою чергу викликається збільшенням кількості естрогену, можливе потемніння сосків і шкіри навколо них, на животі з'являється темна серединна лінія, так звана, Linea nigra. Гіперпегментація проходить після пологів.

На 16 тижні плід і плацента являють єдину систему, плід вже вільно плаває в амніотичній рідині (навколоплідних водах). В цей час виконують інвазивну процедуру амніоцентезису, аналіз навколоплідної рідини дозволяє діагностувати вроджені та генетичні захворювання.

Тиждень

Наприкінці 4 місяця вагітності жінка починає відчувати рухи дитини. До 18 тижня завершується формування імунної системи малюка.

Тиждень

П'ятий місяць вагітності позначається значними перебудовами в організмі матері: серцевий викид збільшується на 40% від вихідного рівня; майже на 500 мл зростає обсяг циркулюючої крові, тому значно частішим стає пульс; збільшується обсяг плазми крові у порівнянні з кількістю еритроцитів, водночас знижується рівень гемоглобіну.

Загалом самопочуття жінки може погіршитись: виникають болі у попереку, можлива лихоманка, хворобливе сечовипускання, оскільки збільшена матка передавлює сечовий міхур. Застій сечі може викликати пієлонефрит вагітних, який становить загрозу подальшому розвитку плоду.

Малюк в цей час важить до 300—350 г, активно рухається в лоні матері, починає відкривати очі і ковтати амніотичну рідину.

Тиждень

Плід збільшує вагу ще на 100 г, у нього швидко ростуть кістки і м'язи. Матері варто збільшити кількість кальцію в їжі, аби зберегти здоров'я зубів та позбутись судом в ногах (провокуються дефіцитом кальцію).

Тиждень

Усі органи і їхні системи малюка повністю сформовані, він важить 500—600 г. До 24 тижня повністю зрілими стають і легені, альвеоли починають продукувати сурфактант, він перешкоджає їх злипанню під час дихання. Водночас кількість сурфактанту ще занизька для самостійного дихання, в разі передчасних пологів малюк утримуватиметься в інкубаторі зі складними апаратними системами. Однак навіть у випадку виживання дитини, висока вірогідність інвалідності, тому матері особливо важливо піклуватись про своє здоров'я, аби самостійно доносити дитину.

В цей час плід заповнив усю порожнину матки і починає її розтягувати, сама матка перебуває на рівні пупка, на висоті 24 см від лонної кістки. Коли плід рухається, можуть виникати короткотривалі (1-2 хвилини) перейми Брекстона-Гікса. Вони не становлять загрози плоду і не означають переривання вагітності, а навпаки готують матку до пологів, вчать її скорочуватись і розслаблюватись.

Тиждень

Маса плоду сягає 700—750 г. У нього удосконалюються структури головного мозку, налагоджується зв'язок із наднирковими залозами, починають вироблятися адаптативні гормони — кортикоїди, а гіпофіз — адренокортикотропний гормон, який також стимулює діяльність надниркових залоз. У легенях малюка відбувається посилене дозрівання клітин, які продукують сурфактант. Однак плід, народжений в цей час, все ще нездатний самостійно дихати.

У матері завдяки плацентарному лактогену швидко збільшуються молочні залози, з'являється молозиво. В цей час варто починати підготовку грудей до грудного вигодовування: їх обмивають прохолодною водою, протирають грубим рушником. Однак надмірне подразнення грудей протипоказане, оскільки завдяки рефлекторному зв'язку це призведе до небажаного скорочення матки.

Третій триместр

Тиждень

На 27 акушерському тижні плід важить до 1 кілограма і має зріст близько 35 см. Він продовжує інтенсивно розвиватись, швидко ростуть м'язи, рухи більш активні і чергуються із періодами сну. Ультразвукове дослідження на цьому терміні вагітності часто фіксує малюка, що смокчить пальчик у сні або посміхається.

Дно матки піднялось на висоту 28 см над лоном, вона тисне на діафрагму, тому у матері можуть виникати труднощі із диханням. Аби отримувати достатню кількість кисню, вона має більше гуляти на свіжому повітрі; аби запобігти застою крові у венах та, як наслідок, варикозній хворобі, варто відпочиваючи, лежати на боці, та виконувати спеціальні вправи для відтоку крові.

Тиждень

Дно матки піднялось на висоту 30 см над лоном. Матері важче дихати, зростає частота пульсу, може збільшуватись артеріальний тиск. Важливо суворо контролювати вагу матері для запобігання токсикозу другої половини вагітності, який супроводжується набряками, критичним збільшенням артеріального тиску, появою білка в сечі. В цей час вага матері може збільшуватись не більше як на 50 г на добу, або на 300 г за тиждень.

Інше ускладнення цього періоду — синдром нижньої порожньої вени, який розвивається через здавлення вени маткою. Синдром проявляється раптовими непритомностями, навіть за відсутності навантажень. Аби запобігти ускладненню, слід відпочивати, тільки лежачи на боці.

Тиждень

Правильне головне передлежання плода. Термін вагітності близько 40 тижнів

На цьому терміні вагітності важливо дізнатись, яке положення в лоні займає плід. Воно може бути подовжнім, поперечним, косим. Правильним вважається тільки подовжнє положення плоду. Визначається також передлежання плода — головне або тазове. Перше, тобто головне передлежання малюка, безпечніше під час пологів. Якщо ж передлежання тазове, дитина має ще близько 8 тижнів, аби перевернутись в лоні. Також існують методи сприяння перевертання плоду, які може призначити тільки лікар. Після перевертання плоду, матір зазвичай одягає черевний бандаж, аби закріпити головне передлежання.

Крім того на 31-32 тижні проводять дослідження крові матері із 0 (1) групою крові або негативним резус-фактором, аби виявити розвиток можливих гемолітичних хвороб. Якщо існує їх ризик, може проводитись десенсибілізіруюча терапія і оцінка стану плоду.

На 32 акушерському тижні дитина важить від 1500 до 1800 г. В разі передчасних пологів її шанси вижити набагато вищі за попередні тижні, однак легені все ще недостатньо зрілі, їй знадобиться інкубатор та дихальний апарат.

Тиждень

В цей час плід досяг ваги 1800—2100 г, а його зріс сягає 40 см. До кінця 34 ртижня легені дитини стануть цілком длозрілими, вони зможуть виробляти достатню кількість сурфактанту, аби дихати самостійно поза лоном матері. Однак у разі передчасних пологів, малюк все одно потребуватиме інкубатору, оскільки підшкірних жирових клітин у неї замало. Хоча шанси на виживання у дитини, народжених на цьому терміні, вищі, все ж залишається ризик інвалідності.

Тиждень

Самопочуття жінки стає незадовільним. Їй важко дихати, особливо лежачи, їжа викликає печію та важкість у шлунку, активність спонукає плід боляче штовхатись в області печінки. Це відбувається через те, що важка, розширена плодом матка тисне на діафрагму, шлунок та легені.

На 36 акушерському тижні дно матки піднялося на найвищу точку за усю вагітність.

Тиждень

Починаючи від 37 тижня, вагітність вважається повністю доношеною. Плід завершив свій розвиток, він важить від 2700 до 3000 кг, має зріст до 50 см. Самопочуття матері дещо покращується: їй легше дихати, оскільки голівка дитини щільно прилягає до входу в таз, і дно матки змогло опуститися нижче. Однак можуть виникати болі у попереку, а нерегулярні перейми стають все частішими.

В цей час про завчасну госпіталізацію має звернутись жінка, яка перенесли в минулому операцію на матці або якщо її дитина загинула під час попередніх пологів.

Тиждень

Плід ще трохи додав у вазі, вона може перевищувати 3 кг. Всі органи і системи повністю зрілі, достатньо підшкірних жирових клітин, розвинені органи чуття, скоординовані рухи.

Про початок пологів свідчитимуть перейми, що повторюватимуться кожні 10 хвилин, відтік амніотичної рідини та кров'янисті виділення.

Визначення початку вагітності та прогнозування пологів

Традиційно, відповідно до правила Негале (англ. Naegele's rule), яке використовують для вираховування дати народження, вагітність людини триває близько 40 тижнів, або 280 днів, від останнього менструального циклу, або 37 тижнів (259 днів) від дня зачаття. Дитина, народжена до 37 тижнів, вважається недоношеною, тоді, коли після 43 тижнів переношеною.

Вирахувати день пологів можна, знаючи дату останньої нормальної менструації. Для цього відраховують 3 місяці і додають 7 днів. Отримана дата — передбачувана дата пологів. Менш ніж 10% пологів припадає на визначений день, 50% пологів відбуваються впродовж тижня після цієї дати і 90% — впродовж двох тижнів. Хоча все це усереднені дані і вагітність залежить від різних факторів. Наприклад, перша вагітність зазвичай триває довше ніж наступні.

Точна дата зачаття є важливою, бо від неї відраховують важливі дні для обстежень. Близько 3,6% усіх жінок народжують у день, відрахований від останнього менструального періоду, тоді як 4,7% — у день передбачений після ультразвукового обстеження.

Початок вагітності визначається у різний спосіб, зокрема поширені тести на вагітність, які визначають рівень хоріонічного гонадотропіну — гормону, який виробляються новосформованою плацентою. Аналіз крові та сечі можуть визначити вагітність вже на 6-8 день після зачаття. Однак підтвердити діагностування вагітності може тільки лікар гінеколог.

Отже, впродовж перших двох тижнiв пiсля заплiднення заплiднену яйце­клiтину ми називаємо плодовим яйцем. Цi першi тижнi передплацен­тарного розвитку включають:

· заплiднення;

· формування вiльної блас­тоцисти;

· iмплантацiю бластоцисти;

· формування первинних ворсинок хорiона.

З третього тижня настає ембрiональний перiод. Проходить диференцiю­вання оболонок, рiст ембрiона.

З 10-го тижня пiсля останньої менструацiї або через 8 тижнiв пiсля заплiднення ембрiональний перiод закiнчується. З цього моменту зародок називається плодом.

На цей час плiд оточений навколоплодовими водами i трьома оболон­ками, двi з яких — водна (amnion) та ворсиста (chorion) належать плоду, а одна — децидуальна (decidua) — матерi.

Децидуальною оболонкою назива­ється видозмiнений у зв’язку з вагiтнiстю ендометрiй. Цю оболонку називають ще вiд­падаючою, оскiльки пiсля народження пло­да вона разом з iншими оболонками вiдо­кремлюється вiд матки i народжується.

Видiляють три частини децидуальної оболонки:

· decidua parietalis s. decidua vera, що ви­стеляє порожнину матки;

· decidua basalis — знаходиться мiж плодовим яйцем та стiнкою матки;

· decidua capsularis — вкриває плодове яйце з боку порожнини матки.

Децидуальна оболонка має три шари:

Базальний (zona basalis) — залиша­ється в матцi пiсля пологiв i дає по­чаток но­вому ендометрiю.

Функцiональний (zona functionalis), що складається iз спонгiозного (zona spongiosa) та компактного (zona compacta) шарiв.

Ворсиста оболонка — розвивається з трофобласта, хорiон спочатку вкритий ворсинками суцiльно, по всiй поверхнi, зго­дом ворсинки зали­ша­ються лише на його частинi, зверненiй до матки, де роз­вива­ється пла­цента.

Водна оболонка — внутрiшня, най­ближча до плода тонка оболонка, утворена з мезенхiми. Цилiндричний та кубiчний епiтелiй водної оболонки бере участь в утво­реннi навколоплодових вод.

Плацента. Наприкiнцi вагiтностi дiа­метр плаценти досягає 15-20 см, товщина 2-3 см, маса 500-600 г. Плацента розмiщу­ється переважно на переднiй чи заднiй стiн­цi матки в дiлянцi її тiла.

Плацента має двi поверхнi — материнсь­ку, що прилягає до стiнки мат­ки, i плодову, вкриту амнiотичною оболонкою, пiд якою вiд периферiї пла­центи до мiсця прикрiплення пуповини йдуть судини.

Материнська поверхня плаценти має сi­рувато-червоний колiр. Вона подiлена на час­точки (котиледони). Материнська частина пла­центи ста­новить собою потовщену части­ну децидуальної оболонки, а плодова частина — ворсинки хорiона.

Функцiї плаценти:

· трофiчна та газообмiну. З кровi матерi плiд отримує кисень i необ­хiднi поживнi ре­човини.

· видiльна функцiя — у кров матерi виво­дяться продукти обмiну та вуг­лекислота.

· ендокринна — плацента є тимчасовою за­лозою внутрiшньої секрецiї. В нiй утво­рю­ється хорiонiчний гонадотропiн, прогестерон, частково естро­геннi гормони, плацентарний лактоген.

· бар’єрна функцiя — плацента гальмує перехiд до плода деяких речовин та мiкроорганiзмiв. На жаль, ця функцiя обмежена: алкоголь, нiко­тин, наркотичнi речовини проходять через плаценту i можуть чинити шкiдливий вплив на плiд.

Впродовж вагiтностi мати, плацента i плiд являють собою єдину функ­цiональну систему. Плацента i плiд утворюють фето­пла­центар­ний комплекс. Деякi функцiї плацента i плiд виконують спiльно, зокрема, естро­гени син­те­зуються не лише плацентою, а й наднир­ковими залозами плода, тому зниження екс­крецiї цих гормонiв iз сечею свiдчить про по­рушення стану плода.

Пуповина — канатик завдовжки близько 50 см, дiаметром 1-2 см, що з’єднує тiло плода i плаценту. У нiй проходять 2 артерiї, що несуть венозну кров вiд плода до плаценти, i вена, якою артерiальна кров iде вiд плаценти до плода. Прикрiплення пуповини до плацен­ти може бути центральним (посерединi пла­центи), боковим (по периферiї плаценти), кра­йовим (по краю плаценти) i дуже рiдко — оболонковим.

Послiд є сукупнiстю плаценти, пупо­вини, оболонок (амнiотичної, ворсистої, деци­дуальної).

Навколоплодовi води мiстяться в по­рож­нинi амнiона. Продукцiя вод почина­ється з 12 дня гестацiї. До 12 тижнiв у амнi­отичнiй порожнинi мiститься 50 мл вод, у наступнi мiсяцi їхня кiлькiсть збiльшується до 400-500 мл, в термiнi вагiтностi 36-38 тижнiв досягає максимуму — 1-1,5 л, пiсля 38 тижня води починають всмоктуватися, об’єм амнiотичної порож­нини меншає.

У першi мiсяцi вагiтностi склад навко­ло­плодових вод майже тотожний iз складом материнської плазми за винятком нижчого рiвня протеїнiв. Пiзнiше у навколопло­до­вих водах знаходять злущенi клiтини епi­дер­мiсу плода, часточки сировидного мас­ти­ла, лану­го, сечу плода.

Функцiї навколоплодових вод:

· створюють умови для вiльного росту i розвитку плода та його рухiв.

· захищають плiд вiд несприятливих впливiв.

· захищають пуповину вiд стиснення мiж тiлом плода та стiнкою матки.

· Пiд час пологiв нижнiй полюс амнiотичної оболонки (плодовий мiхур), заповнений навколоплодовими водами, сприяє нормальному перебiговi перiоду розкриття шийки матки.

Розриви хромосом є результатом дії факторів зовнішнього середовища: впливу вірусів, радіації чи хімічних речовин.

ФІЗІОЛОГІЧНІ ЗМІНИ В ОРГАНІЗМІ ЖІНКИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ.

Під час вагітності в організмі жінки відбуваються суттєві зміни, які стосуються прак­тично всіх систем організму.

Психологічний стан

Зміни психологічного стану проявляються у вигляді емоційних відчуттів: дратливість, депресія та ін. На розвиток психологічних порушень під час вагітності впли­вають наступні фактори:

· гормональні і фізіологічні зміни;

· особисті властивості;

· соціально-економічний статус;

· відношення у сім'ї;

· невирішені конфлікти;

· генетична передлеглість (наприклад, до депресії);

· фізичні і психічні захворювання;

· вживання алкоголю та наркотиків.

Емоційні і фізичні відчуття майбутніх матерів лікарям необхідно враховувати під час нагляду за перебігом вагітності, у пологах і в післяпологовому періоді.

Дискомфортні стани

Під час вагітності доволі часто виникають типові дискомфортні стани, які не мають серйозних наслідків, але призводять до значного дискомфорту і неприємних відчуттів у вагітної. До таких станів слід відносити: втома, ранкова нудота/блювота, печія, закрепи, болі у спині, геморой, набряки ніг. Своєчасне роз'яснення вагітній про суть таких відчуттів і професійні поради лікаря значно покращують якість життя вагітної.

Імунна система

o пригнічуються фактори місцевого та загального імунітета в материнському організмі. Реакції обумовлені дією ХГЛ, плацентарного лактогену, глюкокорт икоїдів, естрогенів, прогестерона, альфа-фетопротеїна, альфа-2- глікопротеїна, трофобласт специфічного глобуліну;

o « формується імунологічна толерантність між материнським організмом і пло­дом.

Ендокринна система

· гіпоталамус: супраоптичні та паравентрикулярні ядра посилюють утворення окситоцину та вазопресину, вони також беруть участь у регулюванні секреції аденогіпофізом фолі-, лютропіну, кортикотропіну й тиротропіну; буллеті

· гіпофіз: збільшення передньої долі гіпофізу за рахунок гіперплазії та гіпертрофії його клітин, зростає секреція гонадотропних гормонів, збільшується продукція пролактину, пригнічується продукція СТГ;

· щитоподібна залоза: збільшується у розмірах (у 35-40% вагітних), функція їїзбільшується, але залишається еутиреоїдною, підсилюється продукція тироксин-зв'язувального глобуліну (дія естрогенів), підвищуються рівні загального Т3 та Т4, рівень вільного Т4 залишається в межах норми;

o паращитоподібні залози функціонують з підвищеною активністю, у разі зниження їх функції розвивається гіпокальціемія, що проявляється судомами, спазмами пілоричного відділу шлунку, астматичними явищами;

· наднирники підсилюють продукцію глюкокортикоїдів, що регулюють вуглеводний та білковий обмін і мінералокортикоїдів, що регулюютьмінеральний обмін;

· підвищується інсулінорезистентність (чутливість до інсуліну знижується на 50-80%), знижується вживання тканинами глюкози, знижується рівень глюкози в крові;

· яєчники: утворюється нова залоза внутрішньої секреції - жовте тіло, що продукує прогестерон (знижує збудливість і скоротливу здатність матки, створює умови для імплантації плідного яйця та правильного розвитку вагітності), функціонує перші 3,5-4 місяці вагітності;

· плацента: з 7 доби вагітності відзначається зростання концентрацій хоріонічного гонадотропіну людини (бета-ХГЛ) та прогестерону, естроеени синтезуються переважно комплексом плацента-плід з метаболітів холестерину матері, а їхня продукція в нормі неухильно збільшується, що забезпечує ріст і розвиток матки, регуляцію біохімічних процесів у міометрії, збільшення активності ферментних систем, підвищення енергетичного обміну, накопичення глікогену та АТФ. Плацентарний лактоген (ПЛ) - утворюється синцитіотрофоблаетом плаценти з 5-6 тижня вагітності (90% ПЛ перебуває у плазмі вагітної і 10% - в амніотичній рідині) і його максимальна концентрація визначається на 36-37 тижні вагітності, потім його рівень стабілізується і починає знижуватись з 40-41 тижня вагітності. Концентрація ПЛ прямо корелює змасою плода і різко зростає у разі захворювання нирок у матері.

Центральна нервова система

· збуджуваність кори головного мозку знижується до 3-4 місяця, а потім поступове підвищення збуджуваності (пов'язано з формуванням у коріголовного мозку вогнища підвищеної збудливості - гестаційної домінанти, що проявляється певною гальмованістю вагітної та спрямуванням її інтересів на виношування вагітності);

· знижена збуджуваність відділів ЦНС, які знаходяться нижче, а також рефлек­торного апарату матки. Напередодні пологів збуджуваність спинного мозку і нервових елементів матки збільшується;

· змінюється тонус вегетативної нервової системи, що зумовлює на ранніх термінах вагітності такі симптоми, як сонливість, підвищену дратівливість, плаксивість, запаморочення.

Серцево-судинна система

· відзначається: зниження адаптації до фізичних навантажень; збільшення кровонаповнення яремних вен, набряклість периферичних тканин;

· серце:систолічний шум (95%) та систолічний ритм галопу (90%);

· центральна гемодинаміка: збільшення об'єму крові, що циркулює (ОЦК) починається з 6 тижня вагітності, швидко збільшується до 20-24 тижнів і у 36 тижнів збільшення становить 35-45%. Збільшення ОЦК відбувається за рахунок збільшення об'єму плазми, що циркулює (ОЦП);

· серцевий викид чи хвилинний об'єм серця (ХОС): підвищується на 30-40% починаючи з ранніх термінів вагітності і досягаючи максимуму у 20-24 тижні вагітності. У першій половині вагітності серцевий викид збільшується за рахунок зростання ударного об'єму серця (на ЗО - 40%). У другій половині вагітності пе­ реважно за рахунок підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 15%. Зростання ХОС пояснюють дією на міокард плацентарних гормонів (естрогени і прогестерон) і частково як .наслідок формування матково-плацентарного кола кровообігу;

· зниження систолічного і діастолічного АТз початку вагітності до 24 тижня вагітності (на 5-15 мм рт.ст від вихідного); зниження системного судинного опо­ ру на 21%; зниження опору легеневих судин на 35% (пояснюється судинороз­ ширювальною дією прогестерону);

· периферичний судинний опір знижується (релаксивна дія на судинну стінку ХГЛ, естрогенів, прогестерону і формування матково-плацентарного кола кровообігу, який має низький судинний опір);

· центральний венозний тиск (ЦВТ) у ііі триместрі дорівнює у середньому 8(4-12) см вод. ст., у невагітних 3,6 (2-5) см вод.ст.;

· збільшення венозного тиску (7-10 мм рт.ст.) у нижніх кінцівках (обумовлено механічним тиском матки на нижню порожнисту і вени тазу більш ніж у 10 разівзростаючим матковим кровотоком під час вагітності), розслаблювальною дією прогестерон на судинну стінку, зниженням осмотичного тиску крові, підвищеною проникненістю капілярів (дія прогестерону та альдостерону), зростанням внутрішньотканинного тиску (утримання натрію), що пояснює схильність до набряків, варикозного розширення вен та геморою;

· зміщення позиції серця блище до горизонтальної і зменшення кута дуги аорти, що пов'язано з підняттям діафрагми і призводить до збільшення наванта ження на лівий шлуночєк серця;

Система крові

o об'єм плазми зростає з 2600 мл на 45% (1250 мл - перша вагітність, та 1500 мл під час наступних вагітностей) і становить 3900-4000 мл;

o загальний об'єм еритроцитів збільшується від 1400 мл на 33%, що пояснюється дією еритропоетину, хоріонічного гонадотропіну або плацентарного лактогену;

o фізіологічна гіперплазмія характеризується зниженням гематокритного числа до 30% , гемоглобіну з 135-140 до 110-120 г/л. і необхідна для потреб матері і плода, захищає від синдрому нижньої порожнинної вени, компенсує крововтра­ту під час пологів, знижує в'язкість крові і тим самим знижує периферійний опір;

· рівень гематокриту та альбуміну знижується на 25% (результат гемодилюції);

· рівень гемоглобіну змінюється і в середньому він становить до 12 тижнів вагітності 1227Л, до 28 тижня - 1187Л, до 40 тижня 1297П;

· кількість лейкоцитів збільшується у периферичній крові і в першому триместрі вагітності їх кількість становить 3000-15000/мм3, у другому та третьо му триместрах 6000-16000/мм3, під час пологів кількість лейкоцитів може сягати 20 000-30 000/мм3;

· кількість тромбоцитів перебуває у межах нормальних (для вагітних) значень, але з прогресуванням вагітності має місце поступове зниження їх рівня;

· система гемостазу: притаманний стан гіперкоагуляції (протягом усієї вагітності постійно прогресує збільшення рівню фібриногену (І фактор) у 2 рази (до 600 мг%) та факторів \ЛІ-Х, фібринолітична активність крові знижується; ШОЕ збільшується до 40 - 50 мм/год;

Обмін речовин

· основний обмін збільшується на 20%;

· збільшується потреба у кілокалоріях у середньому до 2000 - 3200 ккал у день (150 ккал/день у І триместрі і 350 ккал/день у II та III триместрах вагітності);

· підсилюються пластичні процеси'(перевага процесів анаболізму над проце­сами катаболізму);

· посилюється синтез РНК , що призводить до підвищення синтезу білків у ри­босомах;

· жировий обмін - підвищується асиміляція жирів, знижується процес їх окис­лення, що призводить до накопичення в крові кетонових тіл, у-аміномасляної таацетоуксусної кислот, збільшується відкладання жиру у різних органах та тка­нинах (наднирники, плацента, шкіра, молочні залози та ін.);

· вуглеводний обмін - лабільний вміст цукру в крові (деяке перевищення норми) і періодичне появлення цукру у сечі;

· обмш вітамінів і мікроелементів збільшується за рахунок значної активізації роцесів клітинного метаболізму в організмі матері і плода.

Нирки

· анатомічні зміни: збільшення розміру нирок (у середньому на 1-1,5 см), роз­ширення чашечно-лоханочної системи (на 15 мм у правій та на 5 мм у лівій нирці), збільшення діаметру сечівників на 2 см (частіше правого сечівника за рахунок повороту та зміщення матки вправо і притиснення сечівника до термінальної лінії тазу), обумовлюють підвищений ризик захворювання пієлонефритом. Дилятація сечових шляхів починається у І і досягає максимуму у І! та III триместрах вагітності (пояснюється дією плацентарного прогестерону та меншою мірою стисненням сечових шляхів маткою);

функціональні зміни: змінюється фільтраційна здатність нирок - до 16 тижня вагітності нирковий кровоплин зростає на 75%, клубочкова фільтрація підвищується вже з 10 доби вагітності до 50% (пов'язано з артеріоділатацією і вторинною затримкою N3 та води в організмі). У II та НІ триместрах вагітності клубочкова фільтрація зменшується, а канальцева реабсорбція залишається незмінною, що спричиняє до збільшення загальної кількості рідини в організмі вагітної (до 7 літрів). Кліренс креатиніну збільшується на 40%, збільшується екскреція глюкози, фільтрація білків не змінюється. Іноді може бути фізіологічна (ортостатична) альбумінурія (сліди білка) та глюкозурія, що пов'язано з підвищенням проникності капілярів.

Геніталії

· розміри матки збільшуються, об'єм зростає в 1000 разів, вага матки збільшується з 50-60 г у невагітному стані до 1000 г у кінці вагітності (збільшення за рахунок переважно гіпертрофії клітин міометрію);

o форма матки подовжена, куляста на 8 тижні і знов подовжена на 16 тижні вагітності;

· позиція матки - матка виходить з порожнини тазу, повертається і нахиляється вправо;

· консистенція матки прогресивно пом'якшується, що зумовлено підвищеною
васкулярізацією та наявністю амніотичної рідини;

o шийка матки розм'якається і стає цианотичною;

o межа між ендо- і екзоцервіксом - межа перехідного епітелію зміщується назовні і формується ектопія циліндричного епітелію, яку не можна розглядати як "ерозію";

o скорочення матки з першого триместра нерегулярні і безболісні (перейми Брекстон-Гіксона), але в пізніх термінах це спричиняє дискомфорт і може бутипричиною хибного пологового болю;

o ємкість матки зростає з 4-8 мл у невагітному стані до 5000 мл у кінці вагітності;

o міометрій гіпертрофується (ефект естрогенів), гіперплазується (ефект прогес­терону), окремі м'язові волокна подовжуються у 15 разів;

o кровоносні судини матки розширюються, подовжуються, особливо венозні, і новоутворюються, за рахунок чого матковий кровоплин зростає більш ніж у 10 разів (до вагітності він становить 2 - 3% хвилинного об'єму серця (ХОС), а в пізні терміни вагітності 20-30% ХОС - 500-700 мл/хв). Утворюється маткове ко­ло кровообігу - "друге серце", яке тісно пов'язане з плацентарним і плодовим кровоплином;

o нервові елементи матки - збільшується кількість чутливих, баро-, осмо-, хемо- та інших рецепторів;

o біохімічні зміни - значне зростання кількості актоміозину, креатинфосфату і глікогену, зростає активність ферментних систем (АТФаза актоміозину та ін.),накопичуються високоенергетичні злуки (глікоген, макроергічні фоссрати), м'язові білки та електроліти (іони кальцію, натрію, калію, магнію, хлору та ін.);

o маткові труби - потовщуються, кровообіг в них значно посилюється;

o яєчники -дещо збільшуються, але циклічні процеси в них припиняються. Жов­те тіло після 16 тижня вагітності зазнає інволюції;

o зв'язки матки - значно потовщуються і подовжуються, особливо круглі і кри­жово-маткові;

o ціаноз вульви - результат підвищеного кровопостачання, утруднення відтоку крові по венах, які стискаються збільшеною маткою, і зниження тонусу судин;

o гіперпігментація шкіри вульви і промежини - пояснюється гіперестрогенією і підвищенням концентрації меланостимулювального гормону;

o збільшення кількості піхвових білей і зниження їх рН (4,5-5,0) - результат гіперплазії піхвового епітелію, збільшення кровообігу і транссудації;

Маса тіла

• середня прибавка 10 - 12 кг і залежить від конституції;

•зростання маси відбувається в основному в другому та третьому триместрах (350 - 400 г/тиждень);

• з набраної маси трохи більше половини іде в тканини матері (кров, матка, жир, груди), а решта на плід (3000-3500 г), плаценту (650 г), навколоплідні води (800 г) та матку (900 г).

Шкіра

судинні зірочки - на обличчі, руках, верхній половині тулуба;

долонна еритема - зумовлена збільшенням на 20% загального обміну речовин і на 16% кількості капілярів, які раніше не функціонували;

смуги розтягнення (зігіае дгауісіагит) - на нижніх ділянках живота, молоч­них залозах і стегнах, які мають спочатку рожевий або багровий колір (пов'язано з розтягненням сполучно-тканинних і еластичних волокон шкіри);

гіперпігментація - у ділянці пупка, ореоли молочних залоз, білої лінії живота,шкіра вульви і промежини, може з'являтися "маска вагітності", чи хлоазма (мелазма);

пупок - згладжується у другій половині і випинається наприкінці вагітності;

невуси - збільшуються у розмірах і стають більш пігментованими (різке збільшення потребує консультації спеціаліста);

потові і сальні залозигіперпродукція іноді призводить до появи акне;

волосся - іноді на шкірі обличчя, живота і стегон відзначається ріст волосся, що зумовлено підвищеною продукцією андрогенів наднирниками і частковоплацентою. Має місце значне випадіння у перші 2-4 місяці і поновлення нор мального росту волосся через 6-12 місяців після пологів.

Молочні залози

відчуття поколювання і розпирання - пов'язано із значним збільшенням кровопостачання молочних залоз;

розвиток вивідних протоків (вплив естрогенів) і альвеол (вплив прогестерона);

активація гладких м'язів сосків і збільшення монтгомерових фолікулів і маленьких горбиків біля ореоли;

збільшення маси - з 150-250 г (до вагітності) до 400-500 г (наприкінці її);

продукується молозиво - частіше у жінок, які народжували (сумісна дія естрогенів, прогестерону, пролактину, плацентарного лактогену, кортизолу й інсуліну).

Кістково-м'язова система

збільшення компенсаторного люмбального лордоза, що проявляється болями у нижніх відділах попереку;

розвиток відносної слабкості зв 'язок - дія релаксину і прогестерону. Лонне склепіння стає рухливим і розходиться на 0,5-0,6 см приблизно у 28-30 тижнів,що призводить до нестійкої ходи, втрати рівноваги і падіння (сімфізіопатія);

збільшення нижньої апертури грудної клітини;

обмін кальцію - концентрація іонізованої форми кальцію в сироватці крови не змінюється за рахунок збільшення продукції паратиреоїдного гормона, знижується загальна кількість кальцію за рахунок його мобілізації на потреби;

•плода. За фізіологічного перебігу вагітності обмін солей у кістках збільшується (вплив кальцитоніну), але щільність кісток не втрачається;

збільшення грижових дефектів, особливо у ділянці пупка та по середній лінії - діастаз прямих м'язів (результат збільшення матки і її тиснення на переднючеревну стінку зсередини).


Вплив на ембріон і плід шкідливих факторів навколишнього середовища.

Основні групи тератогенних чиннників:

1. Лікарські засоби і хімічні речовини.

2. Іонізуюче випромінювання.

3. Інфекції.

4. Метаболічні порушення і шкідливі звички у вагітної.

Заетіологічною ознакою розрізняють три групи вад: а) спадкові, б) екзогенні, в) мультичинникіальні.

1) Спадкові вади виникли в результаті мутацій, тобто стійких змін спадкових структур у статевих клітинах (гаметах) - гаметичні мутації, або у зитоті - зитотичні мутації. Залежно від того, на якому рівні відбулася мутація, на рівні генів або хромосом, спадково зумовлені вади підрозділяють на генні, хромосомні і геномні (хромосомні xвороби).

2) Екзогеннівади зумовлені ушкодженням тератогенними чинниками безпосередньо ембріона або плода. Оскільки вади розвитку, викликані тератогенами, можуть копіювати генетично детерміновані вади розвитку, їх нерідко називають фенокопіями. Достовірних випадків фенокопії хромосомних і генних синдромів множинних уроджених вад у людини не описано.

3) вадами мультичинникіальної етіологіїназивають ті, що відбулися від спільного впливу генетичних і екзогенних чинників, причому жодний із них окремо не є причиною вад.

Серед відомих причин вад біля 20-30% - генні та хромосомні мутації, 40% припадає на вади мультичинникіального походження, 2-5% - екзогенні, 25-50% - невиясненої етіології.

Залежно відоб'єкта впливу шкідливих чинників,уроджені вади можуть виникати в результаті: а) гаметопатій; б) бластопатій; в) ембріопатій; г) фетопатій.

Гаметопатії - ураження статевих клітин “гамет”. У походженні вад найбільше значення мають ті гаметопатії, що супроводжуються порушеннями спадкових структур.

Бластопатіями(бластозами) називають ураження бластоцисти, тобто зародка перших 15 днів після запліднення (до моменту завершення диференціації зародкових листків і початку матково-плацентарного кровообігу). Наслідком бластопатій є циклопія, сиреномелія.

Уроджені вади, що виникли в результаті ушкодження ембріона, називають ембріопатіями(ембріозами). До ембріопатій відносяться лише ті, що виникли в результаті впливу ушкоджувального в період від 16-го дня після запліднення до кінця 8-го тижня. До цієї групи відносяться талідомідні, діабетичні, алкогольні і медикаментозні ембріопатії, вади, зумовлені вірусом краснухи.

Фетопатії- ушкодження плода. Плодовий період охоплює період від 9-го тижня до закінчення пологів. Вади цієї групи рідкісні і виникають у результаті впливу тератогенних чинників в антенатальному періоді (персистування ембріональних структур - урахуса, зберігання початкового розташування органів - крипторхізм, пренатальна гіпоплазія органа або всього плода). До фетопатій відносяться вади, пов'язані з деякими ендокринними хворобами, наприклад цукровим діабетом.

Залежно від послідовності виникнення розрізняють первинні і вторинні уроджені вади. Первинні вади безпосередньо зумовлені впливом тератогенного чинника (генетичного або екзогенного). Вторинні вади є ускладненням первинних і патогенетично з ними пов'язані, тобто є “вадами вад”. Наприклад, атрезія водопроводу мозку, яка призвела до гідроцефалії, буде первинною вадою, а гідроцефалія – вторинною. Ризик визначається за основною вадою.

Запоширеністюв організмі первинні уроджені вади доцільно підрозділяти на: а) ізольовані, локалізовані в одному органі (наприклад, стеноз воротаря), б) системні - вади в межах однієї системи органів (хондродисплазія, артрогрипоз), в) множинні - вади, локалізовані в органах двох і більше систем. Для визначення групи вад залежно від поширеності виходять із кількості первинних вад.

Екзогенні причини

Патогенез екзогенних причин: 1) цитоушкоджувальна дія; 2) порушення диференціювання клітин у зачатках органів; 3) мутації (генетичні соматичні ураження).

Фізичні чинники:

а) Радіаційні впливи.Уроджені вади під впливом іонізуючого опромінення можуть виникати шляхом: 1) прямого ушкодження внутрішньоутробного плода; порушень обміну речовин, ферментативних процесів; порушення проникності клітинних мембран, що відбуваються в організмі опроміненої жінки.

Найбільш часто при іонізуючому опроміненні спостерігаються вади нервової системи, ока і черепа. У цілому внесок іонізуючого опромінення в походженні уроджених вад невеликий, оскільки сумарна доза на плід при більшості досліджень вагітних або фаховому опроміненні значно менше 0,1 г.

б) Механічні впливи. Серед механічних чинників, які індукують УВР, відомі амніотичні зрощення (тяжі Симонара), надмірний тиск матки або пухлини на плід. Тяжі Симонара можуть призвести до перетяжок на шкірі, гіпоплазії дистальної частини кінцівки, різноманітних арафій або загальної гіпоплазії плода у випадках стиснення тяжем пуповини.

Описуються уроджені ампутації пальців або стоп унаслідок розриву амніона й обмеження в дефекті кінцівки. Сполучення амніотичних дефектів кінцівок із дефектами обличчя, черепа і головного мозку, черевної стінки одержало назвуАДАМ-комплекса або синдрому амніотичних перетяжок. Причини невстановлені, усі випадки спорадичні, що дозволяє дати сприятливий генетичний прогноз у випадках, коли за консультацією звертається сім'я, що має таку дитину, і у випадках, якщо патологія є в одного з батьків.

Маловоддя спостерігається при уроджених вадах розвитку в 0,7% випадків, і є частіше наслідком вад, ніж їх причиною. Односторонні амелії і каудальні дисплазії спостерігали при ектопічній вагітності і міомах матки.

Хімічні чинники

Вплив медикаментів. Першим медикаментом, описаним у літературі, застосування якого викликало появу тератогенних ефектів був аміноптерин, який гальмує синтез нуклеїнових кислот і при прийомі на ранніх строках вагітності викликає аборт.

При оцінці хімічних чинників слід враховувати стадію розвитку ембріона, його генетично обумовлену чутливість, стан організму матері, хімічну будову речовини, його спроможність переборювати плацентарний бар'єр, сумарну й одноразову дозу уведеної в організм вагітної речовини, швидкість і повноту метаболізму.

Спроможність хімічних речовин проникати через плаценту залежить від молекулярної маси, розчиненості в ліпідах, зв'язування з протеїнами сироватки крові. Вважається, що хімічні сполуки з молекулярною масою більше 1000 через неушкоджену плаценту не проникають, але всі лікарські речовини при високій концентрації в крові матері можуть проникати до плода.·

Велике значення має доза речовини.Тератогенна доза далеконе завжди відповідає токсичній, а для ряду тератогенів вона значно нижче токсичної і збігається з терапевтичною. Тератогенна доза завжди нижче летальної, проте розходження між летальною і терапевтичною дозами для різних хімічних речовин неоднакові.

Важливо і те, як уводився медикамент: оскільки деякі препарати при хронічному застосуванні стимулюють вироблення метаболічних ферментів, у результаті чого ці препарати швидко виводяться з організму і не досягають концентрації, за якої можливий тератогенний ефект. Для деяких гормонів (кортизон) відома обернена залежність: тривале застосування в експерименті малих доз дає більший тератогенний ефект, чим однократна сумарна доза.

Мають значення і шляхи уведення препарату, оскільки при пероральному уведенні препарат може руйнуватися або інактивуватися.

3 особливостей організму, крім критичних періодів, необхідно враховувати видову й індивідуальну чутливість, яка обумовлена переважно генетичними чинниками і можливість ембріона, плода і дитини відновлювати ушкодження, отримані в ембріональному періоді.

Серед хімічних чинників, що мають визначенезначення в походженні уроджених вад у людини, можна виділити:

- медикаменти;

- хімічні сполуки, застосовувані в побуті, промисловості і сільському господарстві;

- гіпоксію;

- неповноцінне харчування.

Біологічні чинники

Віруси. Тератогенний ефект доведений лише для вірусів краснухи, герпесу і цитомегалії.

Краснуха - висококонтагіозне захворювання, що періодично дає епідемічні спалахи з високою частотою ураження вагітних. Захворювання в матері проявляється помірною лихоманкою, фарингітом і шийним лімфаденітом.

Частота та види уроджених вад у плода залежать від терміну вагітності, протягом якого відбулося зараження. Уражений плід гине або народжується із синдромом краснухи, що виявляється пренатальною гіпоплазією, анемією з тромбоцитопенією і множинними геморрагіями, збільшенням печінки, селезінки, уродженими вадами (двобічна субтотальна катаракта), вадами серця (ВАП, ДМШП, стеноз гирла легеневої артерії) і мікрофтальмією. Якщо зараження відбулося після 8-го тижня вагітності, то відсутні дефекти перетинок серця і колобома райдужки. Ті, що залишилися живими - гіпотонічні, відстають у психічному розвитку, у них виявляється мікроцефалія, а в 50% випадків - аномалії розвитку зубів.

Вірусцитомегалїї звичайно уражає плід на 3-4-му місяці і призводить до розвитку фетопатій, що виявляються альтеративною і проліферативною реакцією тканин внутрішніх органів, розвиваються “вторинні” вади: мікроцефалія з мікрогірією, гідроцефалія, поренцефалія, мікрофтальмія, катаракта, кістозний фіброз підшлункової залози, цироз печінки з атрезією жовчних протоків, дрібні кісти в легенях і нирках.

Тератогенний ефектмікоплазмених інфекцій можливий, але не доведений.

Протозойні інфекції. Тератогенний ефект збудника малярії: при зараженні плода до 4-го місяця він гине, у більш пізніх строках - виникають недоношеність, зниження загальної маси тіла новонародженого.

Хронічнийтоксоплазмоз жінки може бути причиною загибелі ембріона. Ураження у фетальному періоді може бути причиною мікроцефалії, мікрогірії, гідроцефалії, поренцефалії, розумової відсталості і мікрофтальмії. Ці вади формуються в результаті попередніх альтеративно-проліферативних змін, що спостерігаються переважно в корі великого мозку, м'якій мозковій оболонці і сітківці очей. Плід уражається токсоплазмами порівняно рідко.