О несчастном случае на производстве. 1. Дата и время несчастного случая

1. Дата и время несчастного случая

 

 

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

 

 

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

 

 

3. Организация, направившая работника

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

 

 

 

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество

 

пол (мужской, женский)

 

дата рождения

 

профессия (должность)

 

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай

 

 

(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или

 

спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого

 

спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)

 

7. Описание обстоятельств несчастного случая

 

 

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

 

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

 

установленные в ходе расследования)

 

 

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

 

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

 

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

 

 

7.3. Очевидцы несчастного случая

 

 

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая

 

 

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных

 

требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

 

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8

 

настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

 

степень его вины в процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

 

(наименование, адрес)

 

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 

 

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая      
  (подписи)   (фамилии, инициалы)
       
       
       

 

 
(дата)

 


 

Приложение 24

 

 

Форма 4

Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего “   ”     г. в   час.   мин.

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

 

/ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа

 

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

проведено в период с “   ”     г. по “   ”     г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

 

 

 

 

 

 

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

 

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,

 

должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

 

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество

 

пол (мужской, женский)

 

дата рождения

 

профессиональный статус

 

профессия (должность)

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

 

иждивении пострадавшего)

 

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с “   ”     г. по “   ”     г.

 

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

 

несчастный случай: с “   ”     г. по “   ”     г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

 

 

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

 

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

 

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

 

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

 

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

 

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

 

 

 

 

5. Причины, вызвавшие несчастный случай

(указать основную и сопутствующие причины

 

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

 

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

 

 

 

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

 

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

 

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

 

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

 

7. Квалификация и учет несчастного случая

 

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

 

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

 

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

 

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

 

Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации

 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации

 

несчастный случай)

 

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

 

 

 

 

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

 

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

 

 

 

 

 

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая      
  (подписи)   (фамилии, инициалы)
       
       
       

 

 
(дата)

 


Приложение 25

 

Форма 5

Заключение государственного инспектора труда

по несчастному случаю ,

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему “   ”     г. в   час.   мин.

с

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и

 

юридический адрес, отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/

 

организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

 

Мною ,

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов

 

государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,

 

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

 

проведено расследование данного несчастного случая в связи с

 

 

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного

 

 

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников

,

правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество

 

пол (мужской, женский)

 

дата рождения

 

профессиональный статус

 

профессия (должность)

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

 

иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с “   ”     г. по “   ”     г.

 

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

 

несчастный случай: с “   ”     г. по “   ”     г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

 

 

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к травме:

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

 

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

 

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

 

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

 

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

 

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом ,

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

 

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные

 

требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

 

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными

 

в настоящем заключении)

 

 

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать / именной штамп)


 

Приложение 26

 

Форма 6

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

  “   ”     г.
(место составления протокола)              

 

Опрос начат в   час.   мин.
Опрос окончен в   час.   мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

  от “   ”     г. №   ,
организации)                  

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

 

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество

 

2) дата рождения

 

3) место рождения

 

4) место жительства и (или) регистрации

 

телефон

 

5) гражданство

 

6) образование

 

7) семейное положение, состав семьи

 

8) место работы или учебы

 

9) профессия, должность

 

10) иные данные о личности опрашиваемого

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “   ”     г. с

, могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

 

 

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления   . Содержание заявлений:  
  (поступили, не поступили)    

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

 


Приложение 27

 

Форма 7