Журнал «Гуманитарные, социально-экономические
и общественные науки». Статья: Система медицинского страхования и пути ее модернизации (Нефедов О.Ю.)
Широко известно, что более эффективными являются меры, направленные на предупреждение нездоровья населения, чем меры по развитию здравоохранения. Меры, предлагаемые правительством по развитию здравоохранения (увеличение финансовых вливаний, переход на одноканальное финансирование, формирование конкурентной модели ОМС, консолидация медицинских центров пр.) [1] и меры, направленные на сохранение и укрепление здоровья населения, снижение смертности, должны быть взаимоувязаны посредством внесения ряда изменений в систему медицинского страхования, воздействующих на мотивацию и мировоззрение населения. При этом мы выделяем следующие отрицательные моменты сложившейся системы, препятствующих внедрению таких изменений:
1.Политику здравоохранения определяет и реализует государство, а страховщики работают лишь как расчетные инструменты в этой системе.
2. Программы ОМС и ДМС зачастую дублируют друг друга, сочетание программ не регулируется в правовом поле;
3. Система ОМС перегружена большим количеством посредников, через которые проходят финансовые средства, что порождает отчужденность между потреблением услуги и ее оплатой.
4. Отсутствие принципа "участия в издержках", способствующего развитию заинтересованности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья.
Для вывода российского здравоохранения на новый уровень, направленный на увеличение продолжительности здоровой жизни и оздоровление населения – мы предлагаем ряд альтернативных мер по модернизации системы здравоохранения и ОМС в частности. Предлагается три концепции развития медицинского страхования в зависимости от сложности их реализации (и следовательно временных затрат как на подготовку к ним, так и на реализацию и адаптацию к ним): дальнесрочная, среднесрочная и краткосрочная (Рисунок 1).
Рисунок 1. Альтернативные концепции развития системы медицинского страхования
Краткосрочная концепция. Изначально предложения, мотивирующие население на сохранение здоровья, могут появиться от частных компаний (не исключено, что при государственной поддержке). При этом не требуется внесение существенных изменений в законодательство. Появление инновационных продуктов в рамках ДМС может найти отклик среди той части населения, которая уже поняла, что лучше сохранять здоровье, чем потом пытаться его восстановить. Объем медицинской помощи в рамках ОМС жестко регулируется государством, в то время как частные компании имеют возможность создания продуктов ДМС с любым покрытием.
При внесении же поправок в страховое законодательство, будь то объединение систем ОМС и ДМС, зачет стоимости ОМС при оплате полиса ДМС, или налоговые вычеты для страхователей ДМС, создать доступный продукт, обеспечивающий сохранение уровня здоровья застрахованного и уменьшение риска появления заболевания, было бы проще.
При этом возможны два варианта создания нового продукта в рамках ДМС:
1. Дополнение стандартных программ ДМС (обычно в них входят: «Поликлиника», «Стационарная помощь», «Стоматологическая помощь») новой компонентой, обеспечивающей сохранение уровня здоровья и оздоровление человека (Рисунок 2). При этом стандартная составляющая программы будет преимущественно обеспечивать то же покрытие, что и обеспечивает ОМС, но в более комфортабельных условиях, что отрицательно повлияет на стоимость продукта
2. Либо в программу ДМС входит только компонента, обеспечивающая сохранение уровня здоровья; остальную медицинскую помощь гражданин получает в рамках программы ОМС, т.е. при заболевании или травме застрахованный обращается за медицинской помощью в медицинское учреждение, к которому он приписан по ОМС – это позволит сделать такой продукт ДМС более доступным по цене.
Кратко охарактеризуем эту дополнительную компоненту медицинского обеспечения, т.к. она не является предметом специального внимания настоящей статьи – сохранение здоровья и оздоровление. Это формируемый страховщиком, совместно с аффилированными медицинскими учреждениями комплексный продукт, целью которого является сохранение уровня здоровья застрахованного и его оздоровление. Продукт включает в себя комплекс мероприятий, включающих диагностику состояния здоровья застрахованного, контроль хронических заболеваний, формирование индивидуальных рекомендаций по образу жизни и питанию, периодический контроль курирующим врачом и пр., в целом направленных на оздоровление застрахованного.
Среднесрочная концепция. Можно сказать, что ДМС в России сейчас позиционируется не как дополнительное страхование, а скорее как альтернативное «бесплатной» медицине. В российском страховом сообществе уже довольно долго высказываются предложение объединения ОМС и ДМС в едином полисе, что позволило бы снизить стоимость полиса ДМС в несколько раз (с 15-25 тыс. рублей для корпоративных клиентов до 5-8 тыс. рублей в год (зачет стоимости ОМС при приобретении полиса ДМС)). Такая синергия создала бы благоприятные условия для появления новых продуктов, предлагаемых медицинскими страховщиками, например рискового ДМС и коробочных продуктов с различными сервисными составляющими. Тем более такие важные условия для сближения этих систем, как одноканальное финансирование и переход на полный тариф оплаты услуг в ОМС, в скором времени будут внедрены в российскую систему здравоохранения (2013 и 2014 год соответственно). Т.о., могут быть созданы условия для конкуренции страховщиков по ДМС – подобная возможность существует у страховщиков в Израиле, Германии и Швейцарии [3,5].
В общих чертах объединенные системы ОМС и ДМС можно наглядно продемонстрировать следующим образом (Рисунок 2):
Рисунок 2. Страховое покрытие при объединении ОМС и ДМС
Дальнесрочная концепция. Для смены пассивной позиции у населения на активную в управлении своим здоровьем, необходима экономическая мотивации населения. Переход к самостоятельному контролю денежных ресурсов, расходуемых на оплату медицинской помощи, является способом такой мотивации населения.
Журнал «Коммерсантъ» 2013. Статья: Работа дается по вере (Анастасия Мануйлова)
Согласно данным исследования специалистов из НИУ ВШЭ и Уральского государственного экономического университета, религиозная принадлежность может влиять на способ поиска работы — в зависимости от конфессии люди могут ориентироваться на различные трудовые ценности. В условиях кризиса идентичности, который могут испытывать на себе многие после распада СССР, зависимость может проявляться особенно сильно.
Подъем архаических и религиозных представлений об обществе и работе произошел у многих слоев населения, и эти обстоятельства так или иначе влияют в том числе на поведение населения на рынке труда — к такому выводу приходят авторы доклада авторы доклада" target="_blank">«Влияние религиозной идентичности работников на процессы поиска и выбора работы», который был подготовлен специалистами из НИУ ВШЭ и Уральского государственного экономического университета. Объектом исследования стали 6012 работающих и безработных членов домохозяйств стран Южного Закавказья (Армении, Азербайджана и Грузии) — в 2010 году они участвовали в социологическом опросе «Кавказский барометр».
Такого рода исследования совершенно не характерны для России и разработки этой темы на русском языке начались относительно недавно. Англоязычное научное сообщество занимается этой проблематикой уже достаточно давно: основополагающая работа о связи религии с экономическим развитием общества «Протестантская этика и дух капитализма» Макса Вебера была написана еще в начале XX века.
В качестве гипотезы исследования рассматривалась возможная смена ориентиров для самоидентификации работников и нарастание роли религиозного фактора из-за кризиса идентичности после распада СССР. В результате опроса выяснилось, что не только разделяемые религиозные догматы, но и связанные с ними «светские» ценности соискателей на рынке труда, исповедующих христианство (Армянская апостольская церковь и Грузинская православная церковь), и ислама существенно и достоверно отличаются.
Мусульмане при поиске работы главными факторами называли образование и умение делать одолжения нужным людям. Возраст и внешность соискателя, а также фактор удачи оценивались ими значительно ниже. Представители Армянской апостольской церкви отметили важность симпатичной внешности, подходящего возраста и связей, а вот наличие таланта и удачи оценивалось ими значительно ниже. Опрошенные, причисляющие себя к Грузинской православной церкви, наоборот, ценят удачу, а также профессиональные навыки и способности. Умение делать одолжения нужным людям и презентабельная внешность были отмечены ими как наименее важные.
Авторы исследования подтверждают в целом возможное наличие взаимосвязей между религиозной самоидентификацией и поведение на трудовом рынке.
Журнал «Коммерсантъ», №173 (5204), 2013 Статья: Физкультура как высшая степень культуры (Дмитрий Бутрин, Вадим Вислогузов)
Премьер-министр Дмитрий Медведев на встрече с руководством Совета федерации прокомментировал идеологию бюджета на 2014-2016 годы, который предстоит утверждать Федеральному собранию. Децентрализация бюджетных доходов, заявил премьер-министр, будет возможна только после "завершения реформирования вооруженных сил" и необходима ради роста социальных расходов. Пока государство готово только к продемографическим расходам и мерам — главной задачей в этом секторе остается стимулирование роста численности населения.
Встреча Дмитрия Медведева со спикером Совета федерации (СФ) Валентиной Матвиенко и руководством верхней палаты парламента была преимущественно посвящена проблемам бюджета — напомним, бюджет на 2014-2016 годы СФ предстоит утверждать после Госдумы — в ноябре 2013 года. Премьер-министр охарактеризовал бюджет как "сложный, самый сложный за последние годы", создающийся в период "неопределенности". При этом экономическую ситуацию господин Медведев охарактеризовал так: "Сейчас нет кризиса, но и нет развития. Доходов нет".
Премьер-министр в очередной раз признал как наличие "силового перекоса" при формировании бюджета, так и нерациональность текущего распределения доходов между федеральным и региональным уровнями бюджетной системы (напомним, степень централизации федеральных доходов увеличилась с 2011 года в силу существенного снижения налогов на прибыль). Впрочем, в этом вопросе он был скорее пессимистичен и пояснил, что федеральный центр не откажется от этой политики до завершения "реорганизации, реконструкции вооруженных сил". По завершении этого проекта, пояснил глава правительства сенаторам, "мы сможем несколько конфигурировать наш бюджет, и тогда как раз начнется более быстрый рост расходов на образование, здравоохранение и науку". Тогда же возможна и децентрализация бюджетных доходов. При этом очевидно, что под реконструкцией в Белом доме подразумевают не столько кадровую и управленческую реорганизацию армии и полицейских структур, сколько техническое переоснащение вооруженных сил — напомним, усиленное финансирование госпрограммы вооружений (см. текст на стр. 1) в рамках соответствующей госпрограммы пока запланировано до 2023 года, но усилиями Минфина старт активной фазы программы начнется с 2016-го — со сдвигом на два года.
Таким образом, резкого роста социальных расходов и смещения центра налоговых поступлений в регионы, которые явно считают необходимыми в Совете федерации, следует ожидать после 2025 года или даже несколько раньше. Пока же Дмитрий Медведев и правительство готовы рассматривать только конкретные точечные изменения и в налоговой, и в бюджетной политике (см. текст на стр. 1). Так, премьер-министр не отказал в просьбе госпоже Матвиенко в восстановлении части сокращенных в бюджете на 2014 год расходов по статье "культура", если их сокращение выше общебюджетных 5%. Отметим, в бюджетной конструкции с 2015 года раздел "культура" впервые становится меньше, чем "физкультура и спорт" (см. таблицу),— притом что в целом, несмотря на пессимизм премьер-министра и требование к сенаторам дождаться окончания военной реконструкции, доля расходов на оборону и национальную безопасность последовательно снижается, а на социальную политику — столь же последовательно растет, как и на обслуживание госдолга.
По словам Дмитрия Медведева, правительство может вернуться к теме налоговых потерь рядом российских регионов, возникших из-за создания консолидированных групп налогоплательщиков. "Я не возражаю против того, чтобы вернуться к этому вопросу и выяснить, кто реально выиграл, кто проиграл,— сказал премьер сенаторам, дав им, впрочем, понять, что на значимые изменения в этой сфере надеяться не стоит: — Идеальной схемы все равно не найдем. Если вернуться к прежнему порядку, будут страдать другие регионы". Готов премьер-министр рассматривать и вопросы налоговой помощи компаниям, выпускающим облигации (см. подробнее "Ъ-Онлайн").
Впрочем, с куда большим воодушевлением Дмитрий Медведев обсуждал в СФ другую вполне естественную часть любой военной программы — меры по поддержке рождаемости. Премьер-министр подтвердил намерение продолжать программу предоставления материнского капитала с "незначительными" изменениями после 2016 года (ранее даже президент Владимир Путин настаивал на изменениях, которые вряд ли могут считаться незначительными: переход от безадресного к адресному предоставлению средств), поскольку они показали высокую демографическую эффективность. Кроме того, премьер-министр также поддержал идею "обсуждения" в "Открытом правительстве" и экспертном сообществе резкого роста госпошлины за регистрацию разводов — с нынешних 400 руб. до 30 тыс. руб.
Журнал "Коммерсантъ", №172/П (5203), 23.09.2013. Статья: Росту расходов закрывают черный ход (Петр Нетреба)
Премьер-министр Дмитрий Медведев подписал постановление правительства, которое вводит обязательное финансово-экономическое обоснование всех проектов нормативных актов, влияющих на бюджеты любого уровня. Экзаменовать проекты на экономическую целесообразность поручено Минфину, а форму экспертизы он будет определять по согласованию с Минэкономики. Испытание для распорядителей бюджетных средств непростое — им предстоит оценить влияние предлагаемых решений на расходы и доходы не только бюджетов, но организаций и граждан.
Все нормативные акты, направляемые на утверждение в правительство, должны сопровождаться финансово-экономическим обоснованием, если они могут повлиять на расходы или доходы бюджетной системы. Соответствующее постановление правительства, подготовленное Минфином, подписал премьер-министр Дмитрий Медведев. До сих пор внутренние правила подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти содержали лишь краткое упоминание о том, что проекты документов, влияющие на доходы и расходы региональных, местных и федерального бюджетов, государственных внебюджетных фондов, "подлежат направлению в Министерство финансов на заключение". Минфину также кратко предписывалось давать оценку финансовых последствий.
Теперь эта функция значительно расширена. Все органы исполнительной власти обязаны готовить финансово-экономическое обоснование предлагаемых ими решений правительства. Речь идет о любых документах, затрагивающих бюджеты всех уровней — от госпрограмм до разовых компенсаций из резервных фондов. Оценка должна учитывать влияние, в том числе косвенное, и на финансовое положение "юридических и физических лиц". Этот показатель предлагается рассчитывать в виде денежной суммы и процента к среднему доходу.
Детальную форму финансово-экономического обоснования будет устанавливать Минфин по согласованию с Минэкономики. Но уже из постановления правительства следует, что Минфину разрешено запрашивать у разработчиков нормативных актов описание экономического эффекта от реализации предложений, а также анализ текущей ситуации, обуславливающий решение. Кроме того, им предписывается рассчитывать оценку влияния документа на налоговые поступления и доходы от других обязательных платежей в бюджетную систему. Если предлагаемые решения будут выходить за рамки действующего бюджета, разработчикам предлагается провести анализ и за горизонтом этого периода.
Постановление включает новые требования в действующие правила подготовки документов и в регламент правительства. Они обязательны к исполнению с момента опубликования — 20 сентября 2013 года. И не случайно. Документ появился на следующий день после утверждения правительством федерального бюджета на 2014-2016 годы (см. "Ъ" от 20 сентября), который предусматривает сокращение на 5% для половины бюджетных статей. Урезание большинства инвестиционных расходов, прежде всего по госпрограмме вооружений, сопровождалось обещанием перенести их на более поздний период — после 2016 года. Но уже во время обсуждения бюджета глава Минфина Антон Силуанов не скрывал, что темпы сокращения расходов явно недостаточны. По сравнению с 2008 годом ВВП в 2016-м вырастет только на 16%, указал министр, а расходы за этот период даже с учетом сокращений — на 30,9%. "Увеличивать их в дальнейшем, в 2016-2017 годах, возможности нет",— резюмировал господин Силуанов. Новые правила подготовки решений дают Минфину дополнительный фильтр для ограничения роста расходов.