Психологический анамнез

Большую роль при постановке клинико-психологического диагноза играют правильно собранные психологические анамнестические сведения о больном (анамнез — воспоминания). Они составляются в ходе психобиографического и клинико-психологического методов исследования.

Подробный расспрос — основа рационально собранного психологического анамнеза — нередко позволяет выяснить объективные данные о возникновении и развитии болезни, о жизни больного в условиях болезни, определить внутреннюю модель болезни и, проанализировав полученные данные, наметить психодиагностические методы исследования психических процессов, состояний, свойств.

Клинический психолог должен осторожно, деликатно, но без излишней застенчивости собирать необходимые сведения. Во время опроса он должен добиться расположения больного к себе, завоевать его доверие. Чувствуя участливое отношение к своей судьбе, желание оказать ему помощь, больной более подробно излагает свои жалобы и различные стороны своей жизни. Здесь следует предостеречь начинающих клинических психологов — прежде всего, нельзя делиться с больным фрагментами из собственной жизни и из жизни ваших близких, родных, знакомых, из прочитанной литературы, просмотренного кинофильма и т.д. Для больного его состояние уникально и неповторимо, как правило, у него найдется тысяча оговорок, что у героев, о которых рассказывал психолог, все по-другому, "и все равно лучше, чем у меня".

Следует строго следить за тем, чтобы сбор необходимой информации не превратился в подглядывание "в замочную скважину". Также психологу следует сопротивляться попыткам больного "завербовать" его в свои союзники против врачей, по мнению больного, плохо понимающих и недооценивающих его состояние.

Тщательно собранный анамнез дает хорошую информацию о причине возникновения болезни, особенностях развития ее симптомов, отражающих развитие механизмов болезни, о внутренней модели болезни, о психологическом дискомфорте больного в состоянии болезни.

Нередко в основе возникновения клинического диагноза лежат психологические причины. Приведем пример из практики. С. В. Харченко 1970 г. р. Образование — среднее специальное. Профессия — медицинская сестра.

Диагноз: нарушение функций зрения III—VI степени, сахарный диабет после психотравмы. В ходе сбора психодиагностических анамнестических сведений удалось выяснить, что нарушение функций зрения являются последствиями сахарного диабета, появившегося в 1983 г. вследствие психотравмы — смерти брата (утонул в возрасте четырех лет). Психологический анамнез включает:

— жалобы больного;

- субъективные и объективные данные о причине возникновения и развития болезни;

- сведения о порядке возникновения и развития болезни;

- данные о развитии индивидуума до болезни (биологическом, психологическом и социальном);

— сведения о семейном анамнезе;

- подробные сведения о состоянии больного в ситуации болезни (биологические, психологические и социальные);

- данные о характере труда и различных обстоятельствах жизни (социальные, личные).

Необходимо выяснить: изменения местожительства больного в географическом аспекте, выявляя наличие краевой патологии; участие в военных действиях; участие в ликвидации аварий на атомных АЭС, в местах стихийных бедствий и т.д.

Сведения о начальных симптомах, а также о причине возникновения невроза получают в основном от самих больных, о поведении и переживаниях исследуемого в ближайшем окружении — от родственников, проживающих с больным. Эти сведения, несмотря на их ценность, только дополнительная информация. Нередко дополнительные сведения психодиагностического анамнестического характера собирают после объективного обследования: они дополняют недостающую информацию о причинах и условиях возникновения болезни (особенно часто собирается дополнительная информация при травмах нервной системы, при черепно-мозговых травмах, после инсульта).

Однако не следует увлекаться сбором большого количества дополнительной информации. Чем лучше собран психологический анамнез при первой встрече, тем менее необходимы дополнительные сведения и тем больше их психодиагностическая ценность. Несомненно, оправдана детализация психолого-анамнестических сведений в связи с возникновением диагностической гипотезы: она проводится, как правило, после сопоставления психолого-анамнестических сведений с результатами объективного обследования больного.

Расспрос больного лучше начинать со знакомства, при котором психолог не только узнает имя, отчество, возраст, профессию, служебное и семейное положение больного, но и называет свое имя, отчество, а также объясняет причину пребывания в данном кабинете больного. Получив паспортные данные больного, психолог в ходе исследования обращается к нему только по имени отчеству, а нс по фамилии. В целях налаживания контакта с больным можно расспросить его о настоящем и прошлом местожительстве, о том, где проводил отпуск, и т.д.

Существует два способа получения информации о жалобах: больной самостоятельно рассказывает о них или отвечает на наводящие вопросы. Чаще эти способы используются вместе.

При собирании психологического анамнеза следует начинать с наводящих вопросов: "Что заставило вас обратиться к психологу?" (если приход к психологу — желание самого больного) или "Как вы думаете, почему ваш врач направил вас к психологу?" (если приход к психологу продиктован требованием врачей). Чаще всего больной говорит о своем плохом или ухудшившемся самочувствии, и психолог должен объяснить ему, что он "не лечит и лекарств нс выписывает". Позиция психолога в этом случае должна быть однозначной: проблема, с которой больной обратился, имеет психологический характер, и ее решение зависит, прежде всего, от желания самого больного решить ее. Выяснить направленность проблемы — задача психолога. Если после этого больной самостоятельно, последовательно и четко излагает свои жалобы, то его не следует прерывать. Вопросы следует задавать только при растерянности больного, его сбивчивом рассказе и неумении найти нужные слова: психологу следует тактично задать несколько главных с профессиональной точки зрения вопросов.

Психологу важно выработать умение быстро находить вопросы, уточняющие данные психологического анамнеза. В таких вопросах не должна проявляться уверенность в определенном ответе, например: "У вас плохая память?"; "Наблюдаются ли у вас головокружения?"; "Часто ли вы плохо чувствуете себя, испытываете слабость?" и т.д. Только по получении ответа можно задавать уточняющие вопросы: например, при положительном ответе о плохой памяти психолог должен уточнить, в чем и как часто это проявляется, выявить глубину и частоту забывчивости, и т.д.

При описании неврозоподобных и психических стрессовых состояний следует деликатно выявлять их причину, учитывая индивидуальные реакции больных на эти сведения. Необходимо помнить, что длительное эмоциональное перенапряжение (заботы, неуверенность в себе или в своих близких, больное самолюбие, неудачная семейная жизнь, неудовлетворенность работой и т.д.), а также интеллектуально-эмоциональное напряжение (например, работа водителем) могут послужить причиной развития различных неврозов.

Наибольшую осторожность следует проявлять с больными, участвовавшими в войнах и ликвидациях экстремальных ситуаций и стихийных бедствий. Такие люди наиболее ранимы, если речь заходит о воспоминаниях, способных вывести больного из равновесия и сделать ситуацию общения фрустрирующей для него.

Не следует избегать контакта с больным, даже если, со слов родственников, он не коммуникабелен, с трудом реагирует на окружающих, нс может говорить и т.д. Нельзя подменять сведения, собранные в ходе беседы с такими больными, сведениями, полученными от тех, кто сопровождает больного на комиссию. Всегда можно найти способ общения: больной может "отвечать" движением головы, написать на бумаге, движением глаз и т.д. Психолог должен найти подход к каждому больному.

Приведем пример. В. В. Фомин, 1964 г. р. Образование -незаконченное среднее. Безработный. Диагноз: частичная атрофия зрительных нервов, гипертоническая симптоматия сетчатки обеих глаз. Социальный анамнез: больной не работает с 1995 г.; считает себя нетрудоспособным; живет с женой, однако находится в разводе; имеет двух детей (9 и 14 лет), которые помогают ему; со слов больного, жена хочет избавиться от пего, а уйти ему некуда: мать умерла, отец живет очень далеко, в маленькой квартире; навещают друзья; выпивает. Психодиагностический анамнез: в ходе исследования вел себя агрессивно; отмечается резкая смена настроения; на любое психодиагностическое исследование реагирует отрицательно; освидетельствование больного было затруднено из-за невозможности использовать визуальные методики, поэтому применялись только словесные варианты работы: "Сравнение понятий", "Простые аналогии", "Выявление общих понятий", "Черты характера и темперамента (ЧХТ)", "Экстраинтроверсия" и др. Помимо этого, больной отказался исследовать письмо. Для дополнительного психодиагностического анамнеза использовалось заявление, написанное больным.

Сведения, относящиеся к анамнезу жизни, — важная часть подготовки гипотезы диагноза. Они должны быть зафиксированы в психологической карте целенаправленно, под углом зрения выявления патогенной роли условий жизни, особенно тех, которые имеют значение для установления этиологии заболевания.

Большое значение имеют сведения о профессиональной специфике работы в течение хотя бы последних 10 лет. При этом нужно дать оценку характеру работы, се напряженности, частоте переключения с выполнения одного задания на другое. Выявляются нарушения ритма отдыха, перенапряжения внимания, необходимость частого торможения эмоций, длительного интеллектуального напряжения. Следует отметить, связана ли работа с профессиональными вредностями.

Анализ биографических сведений и наблюдение за поведением больного (мимика, жесты, манеры, культура речи) позволяют психологу составить определенное представление об его интеллекте, характере и психическом состоянии.

Методика собирания психологического анамнеза совершенствуется с ростом психологического опыта, с развитием логического мышления. Деловые и профессиональные качества психолога, его операциональное мастерство — результат, прежде всего, его собственной целостности, его роста и не в последнюю очередь — его способности расширить присущее человеку чувство принадлежности больному человеку. Благодаря этому становится возможным диалектическое равновесие между принадлежностью другим и чувством собственной индивидуальности.