Предположения о направленности связи на основе теории

Рассмотрим более подробно роль установления направленности связи между переменными на примере проблемы коморбидности. Сначала остановимся на теоретическом понимании этого конструкта, связующего проблематику психиатрических и психологических работ. Затем продемонстрируем, как интерпретация направленности переменных влияет па содержательные представления о психологических факторах, связанных с симптоматикой "поведенческих расстройств" у подростков так называемых групп риска (риска совершения противоправных действий).

Концепция коморбидности сложилась в 1970-е гг. в психиатрии в противовес традиционному подходу к классификации психических расстройств. В традиционных подходах предполагалось, что пациент не может страдать одновременно двумя или более расстройствами, т.е. ему может быть поставлен только один диагноз. Новый подход, напротив, исходит из обоснования положения о возможности существования "любых клинических сущностей, которые могут выявляться или выявлялись в анамнезе пациента" [Депрессия..., 1999, с. 2]. Например, для симптоматики, которую клиницисты диагностируют как тревога и депрессия, разница между подходами схематически может быть представлена следующим образом (рис. 15.1).

Рис. 15.1. Традиционный подход и новый — с позиций концепции коморбидности

Выделяют разные типы коморбидности, которые иллюстрируют различные варианты направленности связанных между собой переменных. Каплан и Файнштейн предложили различать патогенетическую, диагностическую и прогностическую коморбидность [цит. по: Депрессия..., 1999).

Экскурс 15.3

При патогенетической коморбидности сопутствию двух переменных соответствует рассмотрение их как воздействующей, т.е. причинно-действующей, и являющейся следствием. Примером может служить связь между заболеванием диабетом и почечной недостаточностью. Второе заболевание является осложнением первого (первый тип на рис. 15.3).

Возможны и более сложные варианты связей переменных. Например, дети с диагнозом "синдром дефицита внимания и гиперактивности" (СДВГ) часто демонстрируют также симптоматику, которая называется расстройствами поведения. В специальной литературе рассмотрены отличия в установлении этих расстройств согласно американским и отечественным классификациям. В любом случае речь идет о социальной дезадаптации и попадании подростков в группы риска делинквентного поведения. Не будем более подробно останавливаться на различиях в трактовке терминов отклоняющегося поведения, делинквент ноет и или расстройств поведения. В данном примере важна формальная сторона взаимосвязи переменных (или синдромов): симптоматика СДВГп поведенческих расстройств для большой группы детей перекрывается.

Ребенок с СДВГ сверхактивен и импульсивен. Такие дети трудновоспитуемы и провоцируют у родителей негативные и резкие дисциплинарные тактики воспитания. Неэффективные родительские стратегии, в свою очередь, связаны с развитием расстройств поведения, поэтому можно предположить, что связь, или коморбидность СДВГ и расстройств поведения, опосредуется влиянием неадекватной практики воспитания (рис. 15.2).

А переменная СДВГ; Б расстройства поведения; В — неправильные тактики воспитания.

Рис. 15.2. Схема коморбидности "синдрома дефицита внимания и гиперактивности" и "расстройств поведения

Согласно схеме па рис. 15.2, два расстройства (А и Б) частично независимы. Неадекватные родительские тактики воспитания могут быть следствием других факторов, которые связываются с нарушением семейной экологии (эффект бедности, родительской депрессии, образовательного уровня родителей и т.д.). Соответственно, есть дети, которые и без СДВГ проявляют расстройства поведения.

Для психологических исследований аналог патогенетической коморбидности найти трудно не только потому, что всегда можно указать опосредствующие переменные. Дело в том, что однозначная направленность связи — менее приемлемая модель, чем учет асимметрии во взаимосвязи переменных.

Так, для экскурса 15.3 асимметрия заключается в следующем. По данным американского исследователя П. Фрика, гораздо больше встречается детей с установленным СДВГ, которые, однако, не имеют расстройств поведения, чем детей с расстройствами поведения, которые не имеют СДВГ. Кроме того, ряд других коррелятов сопутствуют поведенческим расстройствам у детей с СДВГ, иные сопутствующие симптомы наблюдаются у детей с коморбидностью обоих синдромов. В схеме на рис. 15.2 стрелка, таким образом, должна была бы быть направлена скорее от А к Б, чем наоборот. Однако неполнота знаний о взаимодействии этих переменных делает более адекватной фиксацию ненаправленной связи (без стрелки).

Продолжим обсуждение проблемы коморбидности, используя схему рис. 15.3. Если первый случай (верхний тип) соответствует рассматриваемой клиницистами патогенетической коморбидности, то второй случай — диагностической. Речь идет о том, что переменная В причинно обусловлена как минимум двумя другими, является их равновероятным следствием. Для обеих моделей связи переменных с указанными типами коморбидности в психологических исследованиях можно найти достаточно аналогов.

Психогенетические исследования задолго до возникновения концепции коморбидности использовали модели, которые призваны количественно учесть факторы наследственности и среды в фенотипическом проявлении того или иного признака (например, уровня интеллекта, одновременно зависящего как от генетических предпосылок, так и условий развития: полученного образования, образовательного уровня родителей и т.д.). Корреляционный подход — традиционное средство, конкретизированное в разных схемах, или методах, психогенетических исследований.

На рис. 15.3 представлена также схема для третьего типа — прогностической коморбидности. В исходном понимании конструкта она означает следующее. Два уже имеющихся у пациента расстройства предрасполагают к развитию третьего. Например, пациенты, страдающие депрессией и личностными расстройствами, при склонности к злоупотреблению психоактивными веществами характеризуются высокой частотой заболевания алкоголизмом.

Рис. 15.3. Типы коморбидности

Другой пример психологических вариант: высокий уровень мотивации достижения и высокий уровень интеллекта позволяют предполагать также высокий уровень академической успеваемости в высшей школе. А. Анастази замечала, что эта зависимость в большей степени характеризует женскую, но не мужскую студенческую популяцию [1982]. Для женщин-студенток учеба чаще является той ведущей деятельностью, в рамках которой реализуются интеллектуальный и личностный потенциалы. Отметим лишь формальный аспект анализа взаимосвязи переменных: включение дополнительной переменной (в данном случае пола) изменяет психологический прогноз, конкретизируя ограничения обобщений.

Укажем, что нельзя путать проблемы: а) связи переменных, как они предстают в конкретной модели взаимосвязей между ними, б) смешения переменных, когда возникает необходимость уточнять, какая из переменных отражает изучаемый базисный процесс, а какая является побочной, действие которой также представлено в фиксируемом показателе. Контроль такого рода реализуется в квазиэкспериментальных схемах. В отличие от традиционного корреляционного подхода квазиэкспериментальный метод, как и экспериментальный, предполагает проверку каузальных гипотез.