Право граждан на бесплатную медицинскую помощь и его ОГЛАВЛЕНИЕ
Статья 41 Конституции РФ закрепляет право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, оказываемую бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Бесплатная медицина, действовавшая в период существования Союза ССР, в 80–90 гг. прошлого века столкнулась с рядом серьезных проблем, основной из которых стала нехватка денежных средств. При формально провозглашенной бесплатной медицинской помощи граждане были вынуждены оплачивать оказываемые им медицинские услуги. Это потребовало серьезных изменений в сфере здравоохранения. Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" рассматривался в качестве правовой основы для получения дополнительного, независимого от бюджета источника финансирования здравоохранения. Кроме того, предполагалось, что использование страховой модели позволит обеспечить более эффективное использование денежных средств и надлежащий контроль за качеством оказываемых медицинских услуг. В то же время законодатель сохранил финансирование определенных видов медицинской помощи за счет средств бюджетов различных уровней. Необходимость сохранения такого "смешанного" финансирования объяснялась объективными причинами. Например, законодатель говорил о неприменимости использования страховой модели в отношении скорой медицинской помощи. Так как данный вид медицинской помощи оказывается при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина, то право на ее получение должен иметь каждый обратившийся за ней вне зависимости от включенности в систему обязательного медицинского страхования.
В дальнейшем с принятием Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования" необходимость получения медицинской помощи была закреплена в качестве одного из видов страховых рисков, а оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи, содержится в перечне видов страхового обеспечения.
Постепенно средства, поступающие в виде страховых взносов на обязательное медицинское страхование, стали не дополнительным, а основным источником финансирования здравоохранения в стране. Объем денежных средств, поступающих в территориальные фонды обязательного страхования, в большинстве субъектов РФ был низким и не покрывал реальных потребностей, обеспечивающих предоставление медицинских услуг в необходимом количестве и надлежащего качества. Не обеспечивалось фактическое равенство граждан в реализации права на бесплатную медицинскую помощь, так как суммы, приходящиеся на одно застрахованное лицо в том или ином субъекте РФ, могли различаться в десятки раз. Реализация ряда иных прав застрахованных лиц (например, право на получение медицинской помощи на территории всей страны, выбор медицинского учреждения и врача) была затруднительной либо невозможной.
В определенной мере это связывалось с несовершенством законодательства, принятого в начале 1990-х гг. Федеральные законы "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и от 29.11.2010 № 326-Φ3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" были призваны решить правовые проблемы, создать законодательную основу для адекватного и эффективного правового регулирования изменившихся общественных отношений.
В соответствии с положениями Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" охрана здоровья граждан – это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера, осуществляемых органами государственной власти РФ, органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи. Таким образом, законодатель рассматривает охрану здоровья как более общее понятие, а медицинскую помощь – как ее (охраны здоровущ) неотъемлемый элемент.
Поэтому основные принципы охраны здоровья могут быть отнесены и к медицинской помощи, а часть из них являются определяющими для уяснения ее содержания, количественных и качественных характеристик. Так, доступность и качество медицинской помощи обеспечивается предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – программа государственных гарантий). Отказ в предоставлении указанной помощи либо взимание платы за ее оказание не допускается.
Программа государственных гарантий принимается Правительством РФ ежегодно. Действующая программа государственных гарантий была утверждена 21 октября 2011 г. и определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории РФ бесплатно.
Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с Программой государственных гарантий ежегодно разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Па 2013 г. такая Программа утверждена постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов".
Составными частями программы государственных гарантий и территориальных программ являются базовая программа обязательного медицинского страхования и территориальные программы обязательного медицинского страхования соответственно.
Медицинская помощь на территории РФ оказывается за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъекта РФ, местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта РФ органов местного самоуправления государственным полномочием субъекта РФ по решению вопросов организации оказания медицинской помощи) и средств бюджетов государственных фондов обязательного медицинского страхования. Иначе говоря, как и прежде финансирование медицинской помощи осуществляется как за счет средств обязательного медицинского страхования, гак и за счет средств бюджетов различных уровней.
Законодатель выделяет несколько видов медицинской помощи, данная классификация имеет и исключительно прикладное значение – конкретному виду медицинской помощи корреспондирует определенный финансовый источник.
Так, выделяют:
– первичную медико-санитарную помощь;
– скорую, в том числе специализированную (санитарно- авиационная ), медицинскую помощь;
– специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Первичная медико-санитарная помощь включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок и профилактических осмотров, диспансерному наблюдению женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осуществление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.
Первичная медико-санитарная помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях и их соответствующих структурных подразделениях, в том числе во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков и центрах медицинской профилактики, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.
Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.
Медицинская помощь предоставляется гражданам:
– учреждениями и структурными подразделениями скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь);
– амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, а также дневными стационарами всех типов (амбулаторная медицинская помощь);
– больничными учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями (стационарная медицинская помощь).
Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах), а также включает проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению) заболеваний.
В целях повышения эффективности оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства, в структуре медицинских учреждений муниципальной системы здравоохранения может создаваться служба неотложной медицинской помощи.
Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случае заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.
Мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных осуществляются в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, иных медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские, а также санатории, в том числе детские и для детей с родителями.
При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством РФ необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.
Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача), а также на выбор медицинской организации в соответствии с законодательством РФ.
Действующее законодательство определяет следующие источники финансирования медицинской помощи:
– средства обязательного медицинского страхования;
– средства бюджетных ассигнований федерального бюджета, в том числе выделяемые в качестве субсидий бюджетам субъектов РФ;
– средства бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ;
– средства бюджетных ассигнований местных бюджетов.
За счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, предоставляемая в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Программы и определяющей права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи на всей территории РФ.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь, а также осуществляется обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством РФ в следующих случаях:
– инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита:
– новообразования;
– болезни эндокринной системы;
– расстройства питания и нарушения обмена веществ;
– болезни нервной системы;
– болезни крови, кроветворных органов;
– отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
– болезни глаза и его придаточного аппарата;
– болезни уха и сосцевидного отростка;
– болезни системы кровообращения;
– болезни органов дыхания;
– болезни органов пищеварения;
– болезни мочеполовой системы;
– болезни кожи и подкожной клетчатки;
– болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
– травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
– врожденные аномалии (пороки развития);
– деформации и хромосомные нарушения;
– беременность, роды, послеродовой период и аборты;
– отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Кроме того, в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования может финансироваться медицинская помощь, предоставляемая в санаториях, в том числе детских и для детей с родителями.
За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются:
– дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства;
– дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-тера- певтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения Российской академии наук, Сибирского отделения Российской академии наук при условии размещения в этих учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи;
– специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Минздравсоцразвития России;
– высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием, сформированным в порядке, определяемом Минздравсоцразвития России;
– медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии со сформированным государственным заданием в порядке, определяемом Правительством РФ;
– дополнительные мероприятия но развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей- сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний и другие направления) в соответствии с законодательством РФ;
– скорая медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, оказываемая федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации[1], территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, за исключением затрат, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;
– лекарственные препараты, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей по перечню заболеваний, утверждаемому Правительством РФ, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, по перечню лекарственных препаратов, утверждаемому Правительством РФ.
За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются субсидии бюджетам субъектов РФ на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, либо (при отсутствии учреждений здравоохранения муниципальных образований) соответствующих учреждений здравоохранения субъекта РФ, либо (при отсутствии на территории муниципального образования учреждений здравоохранения муниципальных образований и учреждений здравоохранения субъекта РФ) медицинских организаций, в которых в порядке, установленном законодательством РФ, размещен муниципальный заказ, за исключением учреждений здравоохранения, подведомственных главным распорядителям средств федерального бюджета.
За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, предоставленных в установленном порядке бюджетам субъектов РФ и бюджету г. Байконура, оказывается государственная социальная помощь отдельным категориям граждан в виде набора социальных услуг в части обеспечения необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.
За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ предоставляются:
– скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная);
– первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ;
– специализированная медицинская помощь, оказываемая в онкологических диспансерах (в части содержания), кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических и других специализированных медицинских учреждениях субъектов РФ, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Минздравсоцразвития России, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ;
– высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов РФ дополнительно к государственному заданию, сформированному в порядке, определяемом Минздравсоцразвития России;
– лекарственные препараты в соответствии с перечнем:
1) групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, включая обеспечение граждан лекарственными препаратами, предназначенными для больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, с учетом лекарственных препаратов, предусмотренных перечнем, утверждаемым Правительством РФ;
2) групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
За счет бюджетных ассигнований местных бюджетов, за исключением муниципальных образований, медицинская помощь населению которых в соответствии с законодательством РФ оказывается федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, могут предоставляться виды медицинской помощи, предусмотренные Программой, в случае наделения в соответствии с законом субъекта РФ органов местного самоуправления государственным полномочием субъекта РФ по решению вопросов организации оказания медицинской помощи.
В соответствии с законодательством РФ расходы соответствующих бюджетов включают в себя обеспечение медицинских организаций лекарственными препаратами, в том числе иммунобиологическими лекарственными препаратами, донорской кровью и ее компонентами, иными средствами, изделиями медицинского назначения и дезинфекционными средствами.
Кроме того, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта РФ органов местного самоуправления государственным полномочием субъекта РФ по решению вопросов организации оказания медицинской помощи) в установленном порядке предоставляются медицинская помощь, медицинские и иные услуги в лепрозориях, центрах по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, центрах медицинской профилактики (за исключением первичной медико-санитарной помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования), центрах профессиональной патологии, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро, медицинских информационно-аналитических центрах, бюро медицинской статистики, на станциях переливания крови, в центрах крови, домах ребенка, включая специализированные, хосписах, домах (больницах) сестринского ухода, молочных кухнях и прочих медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Минздравсоцразвития России, которые не участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Особо законодатель выделяет медико-социальную помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.
Гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, перечень которых определяется Правительством РФ, оказывается медико-социальная помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях бесплатно или на льготных условиях. В перечень социально-значимых заболеваний включен туберкулез, гепатиты В и С, злокачественные новообразования, сахарный диабет и т.д.
Гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, перечень которых определяется Правительством РФ, медико-социальная помощь оказывается в предназначенных для этой цели учреждениях государственной системы здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. К числу данных заболеваний отнесены лепра, чума, гельминтозы, сибирская язва, холера и т.д.