Лекция 29. Правовые основы применения принудительных мер медицинского характера
К принудительным мерам медицинского характера в соответствии с УК (гл. 15) относятся различные лечебно-реабилитационные мероприятия, применяемые судом в рамках уголовного процесса в отношении лиц с разного рода психическими расстройствами, совершивших ООД. Под общественно опасными деяниями в данном контексте понимаются деяния, предусмотренные уголовным законом, независимо от того, будет ли совершившее их лицо признано преступником или освобождено от уголовной ответственности ввиду невменяемости.
Адекватность широкого применения определения "принудительные" ко всем рассматриваемым мерам вызывает сомнение. В 20-х годах прошлого столетия И. Н. Введенский (1929) писал, что понятие принудительных мер применимо лишь к лицам, которые осознают смысл этих мер и на которых может быть возложена обязанность по их надлежащему выполнению (например, к страдающим алкоголизмом). В отношении же "душевнобольных", которые не способны нести какую-либо ответственность за это, правильнее говорить о насильственных мерах. Однако в дальнейшем понятие "принудительные" было расширено, и на сегодняшний день оно объединяет довольно разнообразные и в правовом, и в медицинском отношении меры. Они применяются в одних случаях к лицам, не подлежащим уголовной ответственности или наказанию в связи с тяжестью имеющегося (или имевшегося на момент совершения ООД) психического расстройства, и заключаются тогда в строгом психиатрическом наблюдении или в изоляции, как правило, в сочетании с активной биологической терапией. В других же случаях в соответствии с п. "в" ч. 1 ст. 97, ч. 2 ст. 99 и ст. 104 УК принудительные меры медицинского характера применяются к лицам, которые не освобождаются от уголовной ответственности и наказания, поскольку в основе совершенных ими деяний лежат такие нормально-психологические явления, как умысел или неосторожность, и заключаются в амбулаторном психиатрическом наблюдении с применением лечебных методов для воздействия на умеренно выраженные психические расстройства, сопутствовавшие или способствовавшие совершению преступления, но не игравшие при этом решающей роли.
Несмотря на отмеченные различия, цель применения принудительных мер медицинского характера сформулирована в УК одинаково в отношении обеих названных категорий лиц: излечение "или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части настоящего Кодекса" (ст. 98).
Если в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, исключающими способность нести уголовную ответственность за содеянное или отбывать наказание, данная формулировка сомнений не вызывает, то применительно к лицам с пограничными психическими расстройствами ее вторая часть представляется не вполне адекватной, поскольку совершенные деяния трактуются законодателем как преступления, а с целью предотвращения их повторения к указанным лицам применяются уголовное наказание и профилактические меры административного характера. В связи с этим уместно вспомнить, что в процессе работы над ныне действующим У К в одном из его проектов говорилось, что медицинские меры в отношении лиц, не подлежащих освобождению от уголовной ответственности или наказания (страдающие алкоголизмом, наркоманией, а также психическими расстройствами, не исключающими вменяемости), применяются для того, чтобы наряду с оказанием лечебной помощи "способствовать достижению целей наказания". Если бы такая дифференцированная и соответствующая реальности формулировка была принята законодателем, это подчеркнуло бы принципиальный характер различий между принудительными мерами медицинского характера, применяемыми в отношении двух названных категорий пациентов.
Аналогичное замечание можно сделать и по ч. 2 ст. 97, где говорится, что в отношении всех перечисленных в ч. 1 этой статьи лиц принудительные меры медицинского характера применяются лишь при условии, что психическое расстройство связано с возможностью причинения ими "иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц". Поскольку в основе преступлений, совершаемых лицами с умеренно выраженными психическими расстройствами, лежат, как и у психически здоровых, социально-психологические (а не психопатологические) факторы, говорить о связи их опасного поведения с психическим расстройством по меньшей мере проблематично, а следовательно, решение вопроса о применении (или неприменении) в отношении них принудительных мер медицинского характера не имеет четкого основания и в значительной мере произвольно.
Некоторые специалисты обращают внимание на двойственный характер принудительных мер медицинского характера, справедливо отмечая, что в них сочетаются элементы юридических и медицинских мер [Бородин, 1996]. Действительно, они являются мерами принуждения, назначаемыми судом в рамках уголовного процесса в отношении лиц, совершивших деяния, предусмотренные статьями УК, – в этом смысле их можно назвать юридическими. Однако ОГЛАВЛЕНИЕ этих мер сводится к лечению, проведению восстановительных (реабилитационных) мероприятий, а также диагностическим обследованиям, клиническому наблюдению, госпитализации – и в этом смысле они являются медицинскими.
Особо следует отметить, что принудительные меры медицинского характера ни в коем случае нельзя трактовать как наказание или его эквивалент, что со всей ясностью вытекает из определения их целей, а также оснований применения, сформулированных в УК (ч. 2 ст. 97, ст. 98). В связи с этим неправомерной будет и постановка вопроса о пропорциональности длительности принудительного лечения или его вида тяжести и характеру совершенного деяния, а также о возможности заведомого установления его минимального или максимального срока. Хотя данный вопрос законодателем решен достаточно определенно, дискуссии на эту тему периодически возникают на научных форумах и в специальной печати. Как будет сказано далее, эти характеристики принудительных мер (вид и длительность) определяются исключительно исходя из особенностей психического состояния лица и обусловленной этим его опасности для общества. Поэтому нередки случаи, когда больной, совершивший незначительное по тяжести деяние, длительное время (10 лет и более) находится на принудительном лечении или когда к лицу, совершившему тяжкое деяние, принудительные меры вообще не применяются.
Как уже отмечалось, в ст. 97 УК четко определен круг лиц, которым судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера:
"а) совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части настоящего Кодекса, в состоянии невменяемости;
б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;
в) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости".
Первые два пункта касаются лиц с тяжелыми психическими расстройствами, исключающими уголовную ответственность или возможность отбывать наказание за содеянное.
В п. "а" речь идет о лицах, освобождаемых от уголовной ответственности на основании ст. 21 УК (невменяемость). В соответствии с формулировкой медицинского критерия невменяемости к этой категории относятся лица с хроническими психическими расстройствами, с временными психическими расстройствами, слабоумием, иными болезненными состояниями психики. Подчеркнем, что принудительные меры медицинского характера могут быть применены при любой из названных разновидностей психических расстройств (включая временное), а не только при "душевном заболевании" (как об этом говорилось в ст. 58 Уголовного кодекса РСФСР 1960 г.), если они лишали лицо способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (юридический критерий невменяемости) и если присутствуют некоторые другие основания, о которых будет сказано ниже.
Гораздо менее однородна группа лиц, упомянутая в п. "б", хотя их правовое положение без какой-либо дифференцировки определяется ч. 1 и 4 ст. 81 УК. Все эти лица совершили преступления, будучи психически здоровыми, в силу чего они признаются вменяемыми в отношении этих деяний[1]. Психические расстройства, развившиеся уже после совершения деяния, в одних случаях (если они развились до вынесения приговора) препятствуют их участию в любых процессуальных действиях. Это связано с неспособностью осознавать смысл и значение предъявляемого обвинения, свидетельских и своих собственных показаний, общественную опасность содеянного, невозможностью осуществлять собственную защиту, а также понимать смысл наказания. В других случаях психическое расстройство препятствует только исполнению или дальнейшему исполнению наказания, если оно развилось во время его исполнения. Поскольку заболевший в таких случаях не осознает общественной опасности содеянного и смысла назначенного наказания, не могут быть достигнуты и цели последнего (подробнее об освобождении от наказания или его дальнейшего отбывания см. гл. 11).
Принудительное лечение в отношении лиц, заболевших психическим расстройством после правонарушения, но до вынесения судом приговора, чаще проводится в течение относительно короткого времени, необходимого для купирования этого расстройства, с последующим возобновлением производства по делу, и только в части случаев принимается решение об окончательном освобождении таких лиц от наказания. В отношении же лиц, заболевших психическим расстройством во время исполнения наказания, принудительное лечение может быть назначено после решения суда об освобождении и его прекращение обычно не влечет возобновления наказания. Хотя в обоих случаях законом (ч. 4 ст. 81) предусмотрена возможность наказания или возобновления наказания этих лиц, если восстановилась способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими, а также если не истекли сроки давности, предусмотренные соответственно ст. 78 или ст. 83 Кодекса. При этом время, проведенное лицом на принудительном лечении в психиатрическом стационаре, засчитывается в срок назначаемого или возобновляемого наказания (ст. 103 УК).
Вместе с тем, как уже отмечалось, во всех случаях, предусмотренных ч. 1 ст. 97 УК, принудительные меры применяются лишь в отношении лиц, психические расстройства которых связаны с причинением "иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц" (ч. 2 ст. 97). При отсутствии указанного обстоятельства материалы в отношении таких лиц могут быть переданы судом органам здравоохранения для принятия непринудительных мер медицинского характера или решения вопроса о направлении в учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством о здравоохранении (ч. 4 ст. 97 Кодекса).
В отличие от некоторых принципиальных вопросов судебной психиатрии, в частности, связанных с освобождением от уголовной ответственности (невменяемость) или наказания, которые на протяжении многих лет не подвергаются существенным законодательным изменениям, вопрос о формах или видах принудительных мер медицинского характера, носящий более прикладной характер и связанный с определенными организационными моментами, в отечественном законодательстве на протяжении последних лет претерпел определенные изменения, направленные главным образом на все большую дифференциацию этих мер, а также придание им характера системы, позволяющей прибегать к их последовательному применению, замене одной меры на другую в зависимости от меняющегося состояния больного и поэтапного выполнения задач принудительного лечения.
До 1988 г. Уголовным кодексом РСФСР предусматривалось всего два вида принудительных мер медицинского характера: принудительное лечение в психиатрических больницах общего и специального типа. Причем больницы специального типа, предназначавшиеся для больных, представляющих особую опасность для общества, находились в ведении органов внутренних дел.
В 1988 г. в Уголовный кодекс были внесены изменения, в соответствии с которыми установлено три вида принудительного лечения: в психиатрических больницах с обычным, усиленным и строгим наблюдением. Одновременно было принято решение о том, что все виды принудительного лечения осуществляются лечебными учреждениями органов здравоохранения[2]. В дальнейшем это положение закреплено законодательно (ст. 13 Закона о психиатрической помощи)[3]. Несмотря на то что два вида (с обычным и строгим наблюдением) представляли собой не что иное, как преобразованные старые, помещение в психиатрическую больницу с усиленным наблюдением явилось новым, предназначенным для определенной категории психически больных видом принудительных мер медицинского характера, аналогов которого не было в прежнем законодательстве.
В соответствии со ст. 99 УК 1996 г. в настоящее время существует уже четыре формы принудительного лечения, три из которых являются переименованными видами принудительных мер, установленных в 1988 г., а одна (амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра) представляет качественно иную форму принудительного лечения, которая была неизвестна прежнему отечественному законодательству. Заметим, что наиболее важными в практическом отношении вопросами являются критерии выбора гой или иной меры, а также лечебно-реабилитационное ОГЛАВЛЕНИЕ каждой из них. Сведения об этом были подробно изложены в Методическом письме Минздрава России от 23.07.1999 №2510/8236-99-32 "О порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния", согласованном с ВС РФ, Генеральной прокуратурой РФ, МВД России. Хотя указанное письмо по причинам, не связанным с рассматриваемым вопросом, в дальнейшем Минздравом России было отменено (письмо от 10.05.2001 №2510/4817-01-25[4]), своего методического значения оно не утратило, тем более что на уровне федерального законодательства исполнение принудительных мер медицинского характера не урегулировано. Остановимся на принципиальных подходах к решению данных вопросов.
В этом отношении в УК также имеется определенная новация, заключающаяся в том, что выбор вида принудительного лечения связывается только с психическим состоянием лица, хотя в Уголовном кодексе РСФСР 1960 г. он связывался также с "характером совершенного деяния", а в ст. 59 (в ред. 1988 г.) прямо указывалось, что в психиатрическую больницу с усиленным наблюдением помешаются лишь лица, совершившие деяния, "не связанные с посягательством на жизнь граждан". Последнее положение приводило иногда к неразрешимым противоречиям между экспертами-психиатрами и судами и делало невозможным применение к части больных показанной им медицинской меры. Хотя законодатель совершенно обоснованно отдает теперь явное предпочтение клиническому (а не уголовноправовому) подходу, это не значит, что психиатры, давая рекомендацию суду, должны полностью игнорировать совершенное деяние. Очевидно, его характер (особенно психопатологический механизм) должен учитываться как одно из реальных проявлений имеющегося психопатологического расстройства.
Итак, в настоящее время законом (ст. 99 УК) предусмотрены следующие виды принудительных мер медицинского характера:
"а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;
б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;
в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;
г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением". 1
Говоря обо всех перечисленных мерах медицинского характера в целом, следует обратить внимание, что законодатель впервые применяет привычный в среде клиницистов термин "принудительное лечение" вместо прежнего "помещение в психиатрическую больницу". Такая редакция лучше отражает суть применяемой меры и снимает вопрос о праве врачей проводить терапию таких пациентов независимо от их согласия. Напомним, что согласно ч. 4 ст. 11 Закона о психиатрической помощи лечение в таких случаях проводится по решению комиссии врачей-психиатров. В новой редакции слово "больница" заменено на "стационар", как более емкое, включающее в себя все виды учреждений, оказывающих стационарную психиатрическую помощь (клиника, центр, диспансер), а также отделения таких учреждений. В связи с этим надо заметить, что стационаром, осуществляющим принудительное лечение с интенсивным наблюдением, следовательно, может быть не только самостоятельная больница, как это делается до настоящего времени, но и специально подготовленное отделение другого психиатрического учреждения.
Рекомендация суду о применении (или неприменении) к лицу той или иной принудительной меры медицинского характера должна быть обоснована в заключении экспертной или иной психиатрической комиссии (как и другие экспертные выводы) с указанием на значимые в этом аспекте особенности психического состояния больного и ссылками при необходимости на соответствующие статьи УК, а также критерии, содержащиеся в соответствующих методических документах.
Заключение судебно-психиатрических экспертов о том, что лицо страдает психическим расстройством, лишающим его способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими во время совершения ООД (невменяемость) или в настоящее время, не является основанием для прекращения следственных действий. В соответствии со ст. 433, 434 УПК следствие по таким делам должно быть проведено в полном объеме, после чего дело через прокурора направляется в суд. Судебное заседание проходит с обязательным участием прокурора и защитника, обязательным вызовом свидетелей и потерпевших. Само лицо, в отношении которого рассматривается дело, может не вызываться в судебное заседание, если этому препятствует его психическое состояние.
Если судом в процессе рассмотрения дела будет установлено, что участие лица в совершении общественно опасного деяния не доказано, к нему не может быть применена принудительная мера медицинского характера; дело в таком случае подлежит прекращению независимо от наличия психического расстройства и его характера, о чем извещаются органы здравоохранения. Подобное решение принимается и в том случае, если лицо, совершившее ООД, не представляет общественной опасности и в применении принудительных мер не нуждается (ч. 4 ст. 97 УК). О мерах, которые в таких случаях могут принять органы и учреждения здравоохранения, будет сказано далее.
Процедура судебного рассмотрения, как и психиатрического освидетельствования лиц, заболевших психическим расстройством во время исполнения наказания, несколько иная, поскольку здесь не рассматривается вопрос о совершении общественно опасного деяния (он уже был решен при вынесении приговора). Однако и в отношении этих лиц необходимо наряду с психическим расстройством констатировать их общественную опасность, которая в соответствии с ч. 2 ст. 97 УК является общим основанием для назначения принудительного лечения. В противном случае применение принудительной меры медицинского характера независимо от клинических характеристик психического расстройства неправомерно.
Принимая решение о применении принудительной меры медицинского характера, суд руководствуется обычно рекомендацией судебно-психиатрической экспертной, врачебно-психиатрической (для осужденных) комиссий или комиссии врачей-психиатров (для лиц, находящихся на принудительном лечении), полномочных давать такие рекомендации. Указанные комиссии и суд при выборе конкретной меры медицинского характера исходят из оснований, приведенных в общей форме в ст. 100, 101 УК, а более подробно – в методических документах. Следует сказать, что при решении этого вопроса суд может и не согласиться с точкой зрения комиссии. С учетом мнения участников процесса суд может по-иному оценить характер и степень общественной опасности лица и применить (или не применить) ту или иную принудительную меру по своему усмотрению. При этом суд определяет только вид назначаемой меры. Вопрос о конкретном учреждении, в котором будет проводиться принудительное лечение, решается органами управления здравоохранением, как правило, в соответствии с местом жительства лица или его близких, а также с учетом местных условий и профилизации лечебных учреждений. Срок применения принудительной меры также заранее не определяется, поскольку невозможно предвидеть, сколько потребуется времени для излечения лица или такого изменения состояния, при котором оно перестанет представлять общественную опасность.
Для контроля за длительностью применения принудительных мер медицинского характера, а также внесения необходимых коррективов в их виды в учреждении, осуществляющем эти меры (в том числе и в амбулаторном порядке), создается специальная комиссия врачей- психиатров, которая не реже 1 раза в 6 месяцев проводит освидетельствование больных, находящихся на принудительном лечении. В соответствии со ст. 102 УК по представлению лечащего врача комиссия при наличии оснований (изменение психического состояния) может провести переосвидетельствование в любое время до истечения указанного срока. Федеральным законом от 20.03.2001 №26-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Российской Федерации в связи с ратификацией Конвенции о защите прав человека и основных свобод"[5] в ч. 2 ст. 102 УК внесено дополнение, в соответствии с которым внеочередное освидетельствование может быть проведено также по ходатайству самого лица, его законного представителя и (или) близкого родственника, которое подается в администрацию учреждения, осуществляющего принудительное лечение.
Если комиссия приходит к выводу о целесообразности прекращения принудительного лечения или изменения его вида, то ее заключение, составленное по утвержденной федеральным органом здравоохранения форме, администрацией лечебного учреждения направляется в суд, назначивший принудительную меру, или в суд по месту нахождения этого учреждения. Если, рассмотрев сделанное представление, суд принимает решение, соответствующее рекомендации комиссии, лечебное учреждение может осуществить выписку или перевод больного на другой вид принудительного лечения. В случае несогласия суд выносит об этом мотивированное постановление, которое может быть обжаловано в обычном порядке, но без решения суда никто не вправе осуществить указанные действия.
Поскольку основанием для применения принудительного лечения, как уже отмечалось, является не только факт совершения лицом ООД, но и обусловленная психическим расстройством опасность для себя или для других лиц (ч. 2 ст. 97 У К), основанием для прекращения применения принудительных мер является либо выздоровление лица, либо такое изменение его психического состояния, при котором исключается эта опасность. Таким образом, оказывается достигнутой и цель принудительного лечения, сформулированная в ст. 98 УК.
При этом необходимо иметь в виду, что исчезновение или снижение общественной опасности может наступить не только в случае улучшения психического состояния в чисто клиническом смысле, но иногда и в случае его качественного изменения или даже вследствие ухудшения. Например, при углублении слабоумия, при развитии апатико-абулического синдрома, утяжелении физического состояния может исчезнуть и активность больного, имеющая антисоциальную направленность. Важно только убедиться в том, что изменение состояния носит стойкий характер и сиюминутное отсутствие опасных тенденций не обернется новым ростом антисоциальной активности после прекращения принудительного лечения.
Решение о замене одного вида принудительного лечения на другой принимается, когда общее основание для применения принудительных мер сохраняется, но их конкретный вид, назначенный ранее, не является больше оптимальным для данного пациента. Чаще всего принудительную меру медицинского характера изменяют в направлении снижения строгости наблюдения, что является результатом улучшения, достигнутого в ходе терапии. Например, принудительное лечение в психиатрическом стационаре заменяют на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение. При таком ступенчатом, поэтапном подходе к отмене принудительных мер удается не только избежать ошибок, но и предупредить возможные обострения и декомпенсацию состояния больных, связанные со слишком резким переходом от строго ограничительного режима с полным освобождением от бытовых забот к практической бесконтрольности и необходимости самообеспечения и самообслуживания. Вместе с тем "ступенчатый" подход к отмене принудительного лечения не следует понимать как обязательную норму. В ряде случаев применение этого принципа может привести к неоправданному увеличению сроков принудительного лечения.
В некоторых случаях вид принудительного лечения изменяется и в противоположном направлении. Это обычно бывает связано или с непредвиденным ухудшением состояния пациента, сопровождающимся возрастанием его общественной опасности, или с обнаружением ранее не выявленных особенностей состояния и поведения, требующих более строгой меры. Встречаются больные, которым за время применения принудительных мер их вид изменяется неоднократно. В принципе, такое явление, если оно оправдано особенностями течения заболевания или применяется в рамках разработанной для данного пациента лечебно-реабилитационной программы, следует оценить положительно. Идеальным в этом отношении было бы такое организационное решение, которое позволило бы осуществлять все виды стационарного принудительного лечения в стенах одного лечебного учреждения. В настоящее время есть лишь больницы, в которых проводится только два вида принудительного лечения (общего и специализированного типа). Проект создания трех видов принудительного лечения в Московской городской психиатрической больнице №5 – крупном специализированном учреждении, имеющем многолетний опыт работы с рассматриваемым контингентом, до сих пор не реализован в связи с финансовыми и организационными трудностями.
Если же комиссия врачей-психиатров при очередном переосвидетельствовании пациента не находит в его состоянии существенных изменений, дается заключение о необходимости продолжения принудительного лечения в том же виде, в каком оно и проводилось. До принятия нового УК такого решения комиссии было достаточно для продления принудительной меры. В результате встречались случаи, когда принудительное лечение без какого-либо вмешательства суда продлевалось на длительный срок, превышающий, например, 15 и даже 20 лег. Такое положение входило в противоречие с общими тенденциями совершенствования психиатрической помощи в направлении ее гуманизации и защиты прав человека. Применение недобровольных мер психиатрической помощи, не связанных с уголовным процессом, требует теперь в соответствии с Законом о психиатрической помощи ежегодной санкции суда на продолжение госпитализации. Аналогичный порядок введен УК и в отношении принудительных мер медицинского характера. Согласно ст. 102 заключение комиссии о необходимости продолжения принудительной меры первый раз направляется в суд через 6 месяцев после ее назначения, а в дальнейшем это делается 1 раз в год (хотя освидетельствования проводятся каждые 6 месяцев). Указанный порядок, безусловно, укрепляет правовые основы применения принудительных мер и позволяет больному и другим заинтересованным лицам обжаловать в судебном порядке решения о продлении принудительного лечения.
Систематическая работа по предупреждению общественно опасных действий психически больных не ограничивается только принудительными мерами медицинского характера. Законодательством о здравоохранении, как уже отмечалось, предусмотрены и другие меры, имеющие важное и самостоятельное значение, поскольку в отличие от рассмотренных они позволяют предупредить не только повторные, но и первичные ООД. Эффективность принудительного лечения, не столь высокая сама по себе (около 30% больных в дальнейшем совершают новые ООД), существенно повышается, если в дальнейшем подкрепляется упомянутыми непринудительными мерами. Здесь речь идет прежде всего об активном диспансерном наблюдении, которое, как и некоторые недобровольные меры психиатрической помощи, осуществляется независимо от согласия пациента (подробнее об этом см. гл. 28).
По усмотрению органов здравоохранения (лечебного учреждения) эти лица могут быть также госпитализированы в психиатрическую больницу на общих основаниях, а при наличии показаний в соответствии с ч. 4 ст. 97 и ч. 4 ст. 102 УК – направлены в психоневрологический интернат собеса в установленном законом порядке.