Лекция I. Правовые и организационные основы судебной психиатрии

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

знать

– объект, предмет, теоретические и практические задачи судебной психиатрии;

– основные направления судебной психиатрии;

уметь

– определять место судебной психиатрии среди других научных дисциплин;

– выделять основные задачи судебной психиатрии;

– обозначать основные правовые последствия юридически значимых психических расстройств;

владеть

– навыками оперирования основными понятиями судебной психиатрии.

Судебная психиатрия является частью общей психиатрии – медицинской дисциплины, в задачи которой входят изучение клинических проявлений психических расстройств, их диагностика, лечение и восстановление жизнедеятельности пациентов в обществе. Психические заболевания социально значимы, так как искажают взаимоотношения больного с окружающим миром и нарушают различные аспекты социального функционирования пациента.

Судебная психиатрия рассматривает психические расстройства в контексте действующего законодательства, и если в общей психиатрии основная задача – лечение пациента, то в судебной психиатрии – оценка влияния имеющегося психического расстройства на те или иные аспекты правового поведения человека. При этом задачи лечения сохраняют свою актуальность, но оно осуществляется, как правило, в особом правовом контексте. Поэтому судебная психиатрия тесно связана с юридическими дисциплинами – прежде всего уголовным и гражданским правом.

Законодательные нормы во многом и определяют круг задач, стоящих перед судебными психиатрами. При изменении законодательных норм может меняться и круг вопросов, стоящих перед специалистами (это касается в первую очередь психиатров-экспертов). Помимо непосредственной связи с юриспруденцией, как уже указывалось, судебная психиатрия имеет социальный аспект, так как занимается изучением психики правонарушителей. В связи с этим данный раздел науки тесно смыкается с такими дисциплинами, как психология, социология, криминалистика.

Судебная психиатрия решает свои специфические задачи в рамках психиатрии как медицинской дисциплины, оперируя се понятийным аппаратом и используя методы клинико-психопатологического исследования. В то же время судебная психиатрия находит области соприкосновения, помимо уголовного и гражданского права, со многими другими сферами знаний, так как личность правонарушителя (вне зависимости от того, страдает он психическим расстройством или нет) формируется под влиянием многих биологических и социальных факторов.

Таким образом, методами судебной психиатрии являются с одной стороны собственно психиатрические (медицинские) методы, свойственные и общей психиатрии. К таковым относятся: анамнез, клиническая беседа, медицинское наблюдение, описание психического состояния, анализ симптомов психических расстройств, применение диагностических критериев действующей классификации психических и поведенческих расстройств в сочетании с анализом данных соматоневрологического состояния, а также данных лабораторных, инструментальных и экспериментально-психологических методов исследования, методы лечения и реабилитации пациентов с психическими заболеваниями. С другой стороны, к ней относятся специфические методы, свойственные только судебной психиатрии, а именно критерии соотнесения характера и выраженности диагностированных психических расстройств с требованиями той или иной правовой нормы (например, при решении вопросов невменяемости или недееспособности), либо необходимость преломления клинических данных в плане оценки степени общественной опасности больного (при рекомендации или отмене принудительного лечения).

В системе судебной психиатрии можно выделить четыре основные области, в которых происходит непосредственное соприкосновение психиатрии и права. Первая область занимает как бы промежуточное положение между общей и судебной психиатрией. К ней относятся недобровольные меры, осуществляемые при оказании психиатрической помощи. Эти меры, а именно недобровольное психиатрическое освидетельствование и недобровольная психиатрическая госпитализация применяются к психически больным, не совершившим общественно опасных деяний, но в силу тяжелого психического расстройства представляющим опасность для себя или окружающих. Таким образом, недобровольные меры направлены на первичную профилактику опасных для самого себя и для общества действий пациента и предусмотрены Законом о психиатрической помощи (ч. 4 ст. 23 и ст. 29). Основная цель общей психиатрии – оказание психиатрической помощи пациентам с психическими расстройствами. Судебная психиатрия выполняет свои функции в рамках оказания помощи правовой системе. Судебная психиатрия (в узком смысле, за исключением недобровольных психиатрических мер) изучает психические расстройства, имеющие правовое значение в уголовном и гражданском процессе, препятствующие отбыванию наказания у осужденных и представляющие общественную опасность у лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния (ООД) и признанных судом невменяемыми (задачи вторичной профилактики ООД).

Разделом судебной психиатрии, наиболее отличающимся от общей психиатрии, является судебно-психиатрическая экспертиза по гражданским и уголовным делам. Характерное для общей психиатрии добровольное (партнерское) взаимодействие врача- психиатра и пациента здесь отступает на второй план (хотя и не исключается). Врач психиатр-эксперт содействует правосудию в установлении истины в рамках уголовного или гражданского судопроизводства. По поручению судебно-следственных органов он производит диагностику и оценку степени выраженности психических расстройств, которые могут иметь специфические правовые последствия (освобождение от уголовной ответственности, применение принудительных мер медицинского характера, признание сделки недействительной и проч.), и далее, на втором этапе судебно-психиатрической диагностики, соотносит выявленное психическое расстройство с критериями той или иной правовой нормы.

Вопросы судебной психиатрии приобретают особую значимость в связи с недавним достаточно длительным периодом социальных преобразований в нашей стране, сопровождавшимся ломкой социальных устоев и кризисными экономическими явлениями. Все это сопровождалось ухудшением общественного психического здоровья и ростом интенсивных показателей заболеваемости алкоголизмом, алкогольными психозами, наркоманией. Отмечался интенсивный рост больных со старческими психозами, реактивными (психогенными) расстройствами, психосоматическими заболеваниями, последствиями органических поражений центральной нервной системы и умственной отсталостью, т.е. тех заболеваний, в возникновении которых значительную роль играют социально-экономические факторы (прежде всего это относится к периоду 1991–2002 гг.). С 2003 г. в нашей стране начала отмечаться стабилизация социально-экономической ситуации, хотя эта тенденция часто напрямую и не соотносится с имеющимися статистическими данными по психической заболеваемости. При анализе статистики учтенной заболеваемости и болезненности (распространенности) психических расстройств необходимо иметь в виду такой специфический фактор, как активность населения в обращении за психиатрической помощью. По мере роста общей культуры населения возрастает количество обращений за психиатрической помощью. По данным Т. Б. Дмитриевой и Б. С. Положего (2009) число зарегистрированных больных всеми психическими расстройствами в Российской Федерации составляет 2967,5 на 100 тыс. населения, из них: психозы и состояния слабоумия – 772,8; непсихотические психические расстройства – 1502,4; умственная отсталость – 692,2. Необходимо отметить, что скорость изменения здоровья населения носит инерционный характер и после почти полутора десятилетий его ухудшения в последние годы продолжают отмечаться тенденции к росту учтенной заболеваемости, в первую очередь за счет непсихотических (пограничных) психических расстройств. Необходимо учитывать, что обращение населения за психиатрической и (или) наркологической помощью в определенной степени сдерживается такими факторами, как страх потерять работу и плата за медицинские услуги. Кроме того, статистические данные строятся на отчетах в первую очередь государственных психоневрологических учреждений и за рамками учтенных расстройств остаются частные обращения граждан к психиатру или наркологу.

Велика распространенность психических расстройств и в криминальной среде, хотя ее достоверный учет возможен только среди лиц, отбывающих наказание, о чем будет сказано в гл. 9 учебника. Необходимо отметить, что установление диагноза психического расстройства само по себе не влечет никаких правовых последствий и наложения на гражданина каких-либо ограничений (ч. 3 ст. 5 Закона о психиатрической помощи). Применительно к предмету судебной психиатрии можно выделить две категории психических расстройств – юридически значимые (влияющие на способность гражданина к осознанной произвольной регуляции своего поведения применительно к тем или иным правовым нормам) и юридически нейтральные. Таким образом, многие граждане, хоть и страдающие психическими расстройствами, могут нести уголовную ответственность и отбывать наказание, совершать сделки, давать показания в суде, осуществлять воспитание детей. Эта способность и определяется при проведении судебно-психиатрической экспертизы в рамках гражданского и уголовного судопроизводства.

Таким образом, предметом судебной психиатрии являются психические расстройства, имеющие правовое значение в уголовном и гражданском процессе (судебно-психиатрическая экспертиза), влияющие на способность осужденного отбывать наказание (пенитенциарная психиатрия), а также представляющие общественную опасность у лиц, признанных судом невменяемыми (принудительные меры медицинского характера, направленные на вторичную профилактику ООД психически больных).

Поскольку лица с психическими расстройствами нередко совершают действия, наносящие вред им самим или окружающим, судебная психиатрия подчас оказывается в фокусе общественного внимания. Однако данная дисциплина является прежде всего медицинской наукой, и в ее задачи входят в первую очередь диагностика психического расстройства, определение его выраженности и причин возникновения, прогноз заболевания. Далее после решения диагностических задач происходит сопоставление выявленных у пациента расстройств с юридическими критериями правовой нормы, в соответствии с которой была назначена экспертиза. В уголовном процессе это может быть решение вопросов о состоянии вменяемости-невменяемости, возможности давать показания свидетелями и потерпевшими, в гражданском процессе – вопросы дееспособности и недееспособности, способности совершать те или иные сделки. Это могут быть вопросы назначения, изменения или отмены принудительного лечения лиц, признанных невменяемыми, а также установления психических расстройств, препятствующих отбыванию наказания осужденным.

Соответственно, в судебной психиатрии можно выделить три основные области. связанные между собой и в то же время имеющие собственную специфику:

• судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) в гражданском (рис. 1) и уголовном (рис. 2) процессах;

• принудительное лечение лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния (ООД);

• пенитенциарная (тюремная) психиатрия.

Определение гражданской дееспособности (которое входит в компетенцию суда и основывается на заключении экспертов) имеет прогностическое значение. Гражданская дееспособность может быть определена как способность гражданина самостоятельно осуществлять свои гражданские права и обязанности в долгосрочной перспективе. Если психическое расстройство лишает гражданина такой возможности, то решением суда он может быть признан недееспособным, и ему органами опеки и попечительства назначается опекун. При определении действительности сделок оценка психического состояния лица делается ретроспективно, на период совершения сделки.

Рис. 1. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе

Выше обозначены лишь наиболее часто возникающие перед психиатрами-экспертами задачи. В то же время в связи с совершенствованием законодательства и становлением институтов гражданского общества круг задач, решаемых судебными психиатрами в рамках гражданского судопроизводства, постоянно расширяется. В их компетенцию входит проведение экспертиз в соответствии с СК по вопросам, связанным с защитой интересов детей, недействительности брака и некоторые другие вопросы.

В сферу компетенции судебной психиатрии входят и недобровольные психиатрические меры, осуществляемые при оказании психиатрической помощи. Эти меры (недобровольное психиатрическое освидетельствование и недобровольная госпитализация в психиатрический стационар) регламентированы Законом о психиатрической помощи (разд. IV, ст. 23 и 29). Данные правовые нормы применяются к лицам с психическими расстройствами, не совершившим общественно опасных деяний, в случаях, оговоренных в указанном Законе, что будет рассмотрено ниже. Вступивший в силу с 1 февраля 2003 г. ГПК включил в предмет своего регулирования судебные процедуры недобровольного психиатрического освидетельствования и недобровольной психиатрической госпитализации (гл. 35), отнеся их, таким образом, к сфере гражданского судопроизводства. К новым видам экспертиз в гражданском процессе относятся судебно-психиатрические экспертизы по обжалованию установленного диагноза психического расстройства, недобровольного психиатрического освидетельствования, а также недобровольных госпитализации и лечения. Возможно назначение и проведение СПЭ по трудовым спорам.

Рис. 2. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе

На рис. 2 показаны наиболее часто встречающиеся задачи экспертов при проведении судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе. Помимо этого при СПЭ обвиняемых в компетенцию судебных психиатров-экспертов входит не только оценка глубины (тяжести) психического расстройства и степени его влияния на юридически значимое поведение, но и в случаях, когда дается заключение о неспособности лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (на основании чего суд может признать лицо невменяемым), оценка степени опасности пациента для общества. В случаях, когда пациент совершил деяние в состоянии невменяемости и в силу своего психического расстройства, может принести иной существенный вред обществу или быть опасным для себя или других лиц, ему могут быть рекомендованы те или иные принудительные меры медицинского характера (ч. 1 ст. 21; ст. 97–103 УК). При таком изменении психического состояния лица, которое определяет исчезновение его общественной опасности, принудительные меры медицинского характера подлежат прекращению, даже если полного излечения не наступило и оно остается психически больным.

При судебно-психиатрической экспертизе потерпевших помимо оценки способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и способности давать показания и участвовать в судебном процессе (уголовно-процессуальной дееспособности) могут решаться вопросы по определению психического состояния, обусловившего беспомощное состояние потерпевшего, а также по определению степени тяжести телесных повреждений, повлекших психические расстройства.

Весьма часто у обвиняемых, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу, диагностируются те или иные психические нарушения, не исключающие вменяемости. В таких случаях может даваться заключение о неспособности лица в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. Такие лица согласно ст. 22 УК подлежат уголовной ответственности, и им может быть рекомендовано амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, которое осуществляется но месту исполнения наказания (ст. 104 УК).

Принудительные меры медицинского характера (принудительное лечение) применяются к больным с тяжелыми психическими расстройствами, совершившим общественно опасные деяния в состоянии невменяемости (ч. 1 ст. 21 УК), либо к лицам, у которых развилось психическое расстройство после совершения правонарушения, но до решения суда или после осуждения к лишению свободы (ч. 1 ст. 81 УК). Принудительные меры медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра могут применяться также к лицам, совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, в том числе расстройством сексуального предпочтения в форме педофилии^[1] (ч. 2 ст. 22, п. "в", "д" ч. 1 ст. 97 УК). Данный раздел является весьма значимым не только для собственно судебной психиатрии, но и для общества в целом, так как выбор меры медицинского характера, ОГЛАВЛЕНИЕ лечебно-реабилитационных мероприятий в период проведения принудительного лечения, его длительность определяют вероятность совершения данными больными повторных общественно опасных деяний. Виды принудительных мер медицинского характера, порядок их применения, а также круг лиц, к которым эти меры применяются, определены уголовным законом (гл. 15 УК). Суд назначает принудительное лечение после рассмотрения дела в порядке уголовного судопроизводства (гл. 52 УПК). Только суд может прекратить или изменить вид принудительного лечения, причем он вправе это сделать лишь в соответствии с уголовно-процессуальным законодательством.

Проблематика, связанная с принудительным лечением, охватывает разработку критериев оценки психических расстройств, определяющих общественную опасность лиц с тяжелыми психическими расстройствами, разработку показаний для назначения тех или иных принудительных мер медицинского характера, их отмены или изменения их вида. Чрезвычайно актуальными остаются проблемы организации и проведения принудительного лечения, внедрения эффективных лечебно-реабилитационных программ, направленных па профилактику совершения этими больными повторных ООД и пр.

Пенитенциарная (тюремная) психиатрия занимается вопросами оказания психиатрической помощи осужденным к лишению свободы. Это весьма значимая область судебной психиатрии, поскольку у большинства осужденных обнаруживаются те или иные психические расстройства, хотя и не исключающие вменяемости и не препятствующие в целом отбыванию наказания, по во многих случаях затрудняющие адаптацию осужденных в исправительных учреждениях.

Необходимо отметить, что сами условия, в которых находятся осужденные к лишению свободы, являются стрессовым фактором, оказывающим негативное влияние на психическую сферу человека. Это может выразиться в ухудшении психического состояния осужденного, появлении неадекватных поведенческих реакций в виде повышенной конфликтности, нарушении режима содержания и т.п. Таким образом, данные лица нуждаются в психиатрической помощи как в силу объективной необходимости (своевременное психиатрическое лечение может содействовать отбыванию наказания), так и в силу субъективной потребности. В связи с этим роль психиатра в оказании помощи лицам с психическим расстройством, которые испытывают затруднения при адаптации к условиям исправительного учреждения, может быть достаточно значимой.

Задачей психиатров, работающих в местах лишения свободы, является также обнаружение у осужденных тяжелых психических расстройств, которые препятствуют отбыванию наказания. В таких случаях осужденные освобождаются судом от его дальнейшего отбывания (ст. 81 УК), и одновременно суд может применить к больному принудительные меры медицинского характера. Наличие у лица неглубокого психического расстройства, которое, хотя и не лишало его способности понимать фактический характер своих действий и руководить ими, но ослабляло возможность к произвольной регуляции поведения (т.е. в определенной степени способствовало совершению правонарушения), может послужить основанием для применения ст. 22 УК и рекомендации лицам с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, в том числе с расстройством сексуального предпочтения в форме педофилии, принудительных мер медицинского характера (ч. 2 ст. 22 УК). В этих случаях принудительное наблюдение и лечение у психиатра в местах лишения свободы может рассматриваться как мера, не только способствующая отбыванию наказания и достижению его целей, но и как одно из средств предупреждения повторных правонарушений.

Таковы три основных относительно самостоятельных раздела судебной психиатрии как прикладной отрасли психиатрии.

Структура излагаемого в данном учебнике курса направлена на последовательное и систематическое освоение учебного материала студентами-медиками и правоведами, врачами-психиатрами, обучающимися в системе последипломного профессионального образования. Первые три части охватывают все выделенные выше основные разделы судебной психиатрии. Клинические части учебника включают основы общей психопатологии и описание основных форм психических расстройств и их судебно-психиатрического значения.

Общие представления о клинических проявлениях психических заболеваний требуются следователям, прокурорам, судьям, адвокатам в их повседневной практической работе в объеме, необходимом для эффективного решения задач в рамках профессиональной деятельности. Следователь и судья должны: решать вопросы о назначении СПЭ; собирать материалы, необходимые экспертам; правильно формулировать перед ними вопросы; уметь оценить экспертное заключение и использовать его в судебном процессе. Адвокаты также должны уметь оценить необходимость назначения экспертизы, полноту и обоснованность экспертных выводов в целях защиты интересов клиентов.

Отдельно рассматриваются вопросы симуляции. Данная проблема весьма актуальна для судебной психиатрии, поскольку нередко обвиняемые и осужденные пытаются таким образом избежать уголовной ответственности или получить определенные выгоды во время отбывания наказания.