Правила и программы ДМС

По законодательству РФ лицензируемым видом является собственно медицинское страхование, осуществляемое в двух формах: обязательной и добровольной. Поэтому российские страховщики имеют только общие залицензированные правила ДМС, которые конкретизируются каждой страховой организацией в частных программах ДМС. Эти отдельные программы можно называть видами ДМС.

Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни как экономического, так и медико-реабилитационного характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС. В качестве видов ДМС рассматривают его типовые условия, различающиеся по ряду важных параметров страхового покрытия (табл. 7.11).

Таблица 7.11. Классификация видов ДМС

Параметры страхового покрытия	Виды ДМС
Экономические последствия для застрахованного	o Страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья o Страхование потерь дохода, вызванных с наступлением заболевания
Медико-реабилитационные типы и методы необходимого лечения	o Амбулаторное лечение и домашний (семейный) врач o Стационарное лечение o Стоматологическое обслуживание o Специализированная диагностика заболеваний o Приобретение лекарств o Протезирование o Приобретение очков, контактных линз o Расходы, связанные с беременностью и родами o Сервисные расходы и затраты по уходу за больным
Объем страхового покрытия	o Полное страхование медицинских расходов (амбулаторное и стационарное лечение) o Частичное страхование медицинских расходов (либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо на специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение и т.п.) по выбору страхователя) o Страхование расходов только по одному риску
Тип применяемых страховых тарифов	o По полному (комбинированному) тарифу o По тарифу с собственным участием страхователя o По тарифу с лимитом ответственности страховщика o С динамическими тарифами
Сочетание с ОМС	o Дополнительное частное медицинское страхование o Самостоятельное частное медицинское страхование
Страхование суточных выплат	o Страхование суточных выплат при пребывании в больнице o Страхование суточных выплат за день болезни o Страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе

Набор гарантий по добровольному медицинскому страхованию различен в отдельных страховых компаниях в зависимости от того, по каким программам ДМС они работают. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на лечение, необходимое по жизненным показаниям. К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

Тарификация ДМС является одной из самых субъективных среди видов личного страхования, поскольку необходимость в предоставлении медицинских услуг определяется не только критическими нарушениями здоровья, но и потребностью в диагностике, профилактике, услугах врачей-специалистов, наличием хронических заболеваний и т.п., что значительно снижает рисковый характер данного страхования. Принято выделять депозитное и рисковое ДМС.

Депозитный договор ДМС предполагает предоставление медицинских услуг, по стоимости равных уплаченной нетто-премии. В этом случае страховщик ничем не рискует, а страхователь полностью использует уплаченные премии. Применяется для коллективного страхования за счет средств работодателя. В этом случае происходит налоговая экономия по налогу на прибыль, обязательным страховым взносам во внебюджетные фонды и подоходному налогу. Работодателю выгоднее заключить депозитный договор ДМС, чем оплачивать предоставление медицинских услуг своим работникам напрямую через медицинские учреждения.

Рисковый договор ДМС предполагает гарантии выше страховой премии и строится, как любой договор страхования, с указанием страховой суммы. Однако тарифы по такому договору очень высоки - для индивидуальных страхователей они составляют до 75% страховой суммы, а для коллективных договоров, где происходит дополнительная диверсификация риска, - до 25-30%.

Поэтому страховщики используют различные варианты тарификации ДМС, чтобы сделать договор наиболее экономичным и в то же время привлекательным для страхователя. Страхование по полному тарифу предполагает покрытие всех расходов по амбулаторному и (или) стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы. Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо начиная с определенного дня потери трудоспособности, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение. Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя суммой, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя способами:

- согласовывается сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя (по формуле: покрываются все расходы, но не более Х ден. ед. за год);

- устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг (по формуле: определенная нозология покрывается до Х ден. ед.);

- определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя (по формуле: возмещается Х% расходов страхователя по каждому страховому случаю).

Правила ДМС устанавливают общие условия страхования, в которых раскрываются:

- объект и предмет страхования, страховой случай;

- субъекты страхования;

- объем страхового покрытия или страховая сумма (обязательно оговариваются исключения из покрытия или события, не признаваемые страховыми). Часто страховщики указывают перечень конкретных программ - условий, на которых по выбору страхователя может быть заключен договор;

- страховая премия и порядок ее расчета;

- порядок заключения и ведения страхового договора с указанием прав и обязанностей сторон;

- порядок и условия предоставления медицинской помощи и ее оплаты.

Правила ДМС имеют методические и организационные особенности по сравнению с другими видами страхования.

1. Страховой случай четко определен - обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинскими услугами.

2. Страховой случай, как правило, растянут во времени и считается урегулированным по решению медицинского учреждения (врача).

3. Страховое покрытие представлено перечнем заболеваний и видов медицинских услуг или по принципу "все включено, кроме...".

4. Страховой выплатой является оплата страховщиком услуг медицинского учреждения, оказавшего медицинскую помощь застрахованному лицу. Расчеты ведутся между страховщиком и медицинским учреждением. Иногда выплата в виде компенсации стоимости медикаментов или предметов, необходимых для оказания медицинской помощи, производится самому застрахованному лицу после представления рецептов и чеков.

5. Наиболее распространенные исключения из страхового покрытия приведены в табл. 7.12.

Таблица 7.12. Стандартные исключения из страхового покрытия по ДМС

По ГК РФ (гл. 48 "Страхование")	Включенные страховщиками в соответствии с ранее действовавшим Законом РФ "О медицинском страховании в РФ"	Применяемые отечественными страховщиками дополнительно
Наступление страхового случая вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица	Лечение производилось в медицинских учреждениях или у частнопрактикующих врачей, не имеющих государственной лицензии	Расстройства здоровья, связанные с совершением застрахованным лицом умышленного преступления
Воздействие ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения	Нарушение медицинским учреждением условий договора страхования (страховщик вправе не возмещать затраты медицинскому учреждению)	Особо опасные инфекционные болезни (натуральная оспа, чума, холера и т.п.) в случае объявления эпидемии или государственного карантина
Военные действия, маневры или иные военные мероприятия		Получение медицинских услуг, не предусмотренных страховым договором
По ГК РФ (гл. 48 "Страхование")	Включенные страховщиками в соответствии с ранее действовавшим Законом РФ "О медицинском страховании в РФ"	Применяемые отечественными страховщиками дополнительно
Гражданская война, народные волнения всякого рода или забастовки		Получение медицинских услуг в учреждениях, не предусмотренных страховым договором
Покушение на самоубийство (в течение двух лет действия договора)		Отравления веществами (алкоголем, наркотическими и т.п.), принятыми с целью опьянения
		Управление транспортным средством без прав или в состоянии опьянения
		Ущерб здоровью вследствие природных катастроф

Поскольку в Российской Федерации договор ДМС не является долгосрочным (в пределах одного года), то страховщики часто исключают из покрытия дорогостоящие виды лечения и некоторые заболевания (табл. 7.13).

Таблица 7.13. Исключения из страхового покрытия ДМС по долгосрочным и дорогостоящим видам медицинских услуг

Заболевания	Виды лечения
Онкологические заболевания	Трансплантология, имплантология
Врожденные аномалии и пороки развития	Применение методов искусственного кровообращения, коронарографии
Венерические заболевания, ВИЧ-инфекция	Протезирование
Туберкулез	Косметология
Сахарный диабет	Вакцинация
Серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы - инфаркты, инсульты	Родовспоможение

Если Правила ДМС характеризуют экономико-правовые аспекты предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то программы ДМС содержат:

- перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;

- шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;

- лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг;

- опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;

- шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм;

- перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;

- период страхования.

Страховщик, используя залицензированные Правила ДМС, разрабатывает базовую Программу ДМС, которая служит основой составления различных программ страхования для заключения страховых договоров. Обычно название и краткое ОГЛАВЛЕНИЕ программ ДМС излагается в Правилах страхования в качестве предлагаемых страховщиком условий страхования.