Особенности клинической картины расстройств личности у осужденных

Среди осужденных с расстройством личности преобладают эмоционально-неустойчивое, диссоциальное, истерическое и смешанное расстройства [Диденко, Аксенов, 2010]. По данным исследователей, более половины всех осужденных психопатов имеют эмоционально-неустойчивые расстройства личности, которые относятся к импульсивному типу (т.е. возбудимую или истеро-возбудимую психопатию). В поведении осужденных с эмоционально-неустойчивым расстройством личности импульсивного типа независимо от социального статуса находят отражение две черты: склонность к быстрому эмоциональному реагированию и эпизодам вспыльчивости кратковременного характера (эксплозивный вариант) либо к эпизодически развивающимся расстройствам настроения – или спонтанно возникающим, или же реактивно обусловленным, под влиянием неблагоприятных переживаний, с аффективной застреваемостью, эмоциональной вязкостью (эпилептоидный вариант).

Для эксплозивного варианта характерны отсутствие гибкости в межличностных отношениях, постоянная раздражительность, резкая обидчивость либо неустойчивость, крайняя изменчивость интересов, подверженность сиюминутным влияниям. Такая линия поведения делает невозможными устойчивые, прогнозируемые отношений как с осужденными, так и с сотрудниками исправительного учреждения, что приводит к частым нарушениям режима отбывания наказания и (или) "тюремных правил". Нарушения "тюремных правил" чаще всего связаны с ситуативным поведением, самоутверждением в роли осужденного, собственной, односторонней трактовкой тюремных правил и нормативов, прописанных в УИК. Все это обычно сопровождается различными эмоциональными высказываниями в адрес обидчиков (в том числе сотрудников исправительного учреждения), что в дальнейшем приводит к конфликтам. Для данной группы характерно агрессивное и аутоагрсссивное поведение как следствие невозможности сдерживать гнев. По социальному статусу в тюремной иерархии такие осужденные имеют преимущественно "нейтральную направленность", однако из-за нарушений режима они подвергаются штрафным санкциям в изоляторе. Ярлык "нарушителя" еще более осложняет адаптацию такого осужденного с позиции требований администрации исправительного учреждения.

Для эпилептоидного варианта характерны плохо скрываемая озлобленность, недовольство окружающими и постоянный поиск объектов для аффективной разрядки. Подозрительность, обидчивость, придирчивость в сочетании с эпизодическими расстройствами настроения обусловливают своеобразие поведения этих осужденных: конфликтность, склонность к азартным играм, развлечениям, приводящим этих лиц к долгам и материальным проблемам, алкоголизация до сильной степени опьянения при первой же возможности. Внешне физически крепкие, эгоцентричные, властолюбивые, такие лица составляют костяк "актива" осужденных, в который они вступают ради выгоды, за спиной руководства реализуя свои узкоэгоистические интересы. В то же время физическая сила, агрессивность и напористость находят применение и при наведении "порядка" в среде осужденных. В любом случае ригидность установок, однотипность мышления и оценок окружающих, ограниченный набор личностного реагирования периодически приводят к декомпенсации психического состояния.

Распространенность пограничного типа эмоционально-неустойчивого расстройства личности, по данным зарубежных авторов, среди подследственных мужчин составляет 23%, среди находящихся в местах лишения свободы – 14%, а среди осужденных женщин – в среднем 20% в структуре всех лиц, отбывающих уголовные наказания [Singleton, Meltzer, Gatward, 1998]. Удельный вес пограничного расстройства личности в структуре личностной патологии осужденных, по данным отечественных исследователей, составляет от 5,7 до 9,0% [Диденко, Аксенов, 2010; Миневич, 2002; Обросов, 2002]. Клинические проявления пограничного расстройства личности – это эмоциональная нестабильность, сочетающаяся с тревожными расстройствами, достигающими субпсихотических эпизодов, непостоянство в межличностных отношениях, нестабильность "Я" и неспособность контролировать свои импульсы [Кернберг, 2000; Characterizing affective instability..., 2002]. У многих лиц, отбывающих уголовные наказания, отмечаются проявления эмоциональной нестабильности (аффективные колебания) и непостоянство в межличностных отношениях, трудности контроля над своими импульсами из-за специфических воздействий пенитенциарной среды, так называемого пенитенциарного стресса, "тюремизации" и депривации, свойственной системе исполнения наказаний [Семке, Диденко, Аксенов, 2007]. Тем не менее осужденные с пограничным расстройством личности – наиболее частые "потребители психиатрических услуг" в местах лишения снободы. По данным зарубежных источников, осужденные с пограничным расстройством личности в процессе отбывания наказания в ¾ случаев совершают истинные суицидальные попытки, склонны к шангажно-демонстративному суицидальному поведению и членовредительству [Psychiatric aspect of suicidal behavior..., 2000]. Для клинической картины у этих осужденных характерна симптоматика аффективных нарушений в виде гипотимии, дистимии, сочетающейся с тревожными переживаниями, страхами, нестойкими идеями отношения, связанными с предполагаемой угрозой для их жизни, исходящей от окружающих осужденных, суицидальными мыслями и попытками. Поведенческие нарушения по прибытии в исправительное учреждение сразу не выявляются, а развиваются по мере отбывания наказания и вступления в социальные контакты с другими лицами.

Специфическими поведенческими нарушениями, которые отмечаются у всех больных, являются нестойкие и конфликтные межличностные отношения с осужденными, а также с сотрудниками исправительного учреждения. Проявления неустойчивых межличностных контактов имеют типичную динамику. Общительность, коммуникативная активность, эмоциональность пограничных личностей способствуют быстрому установлению отношений в социальной группе. Этот короткий период, как правило, приносит субъективное удовлетворение условиями отбывания наказания, межличностными отношениями, исправительным учреждением, где "все же есть хорошие, понимающие люди". Однако чрезмерная импульсивность, повышенная общительность, даже по меркам тюремной среды, некоторая эксцентричность поведения и публичных заявлений подвергаются немедленной коррекции со стороны окружающих, особенно "носителей" тюремной субкультуры, так называемых авторитетов. Неспособность к интегрированному анализу своего поведения, формированию новой идентичности в пенитенциарной среде приводит к ответным реакциям в виде резкого ухудшения настроения (в течение нескольких минут) после возникновения конфликта, с характерным чувством одиночества, озлобленности, оторванности от окружающего мира и враждебности со стороны окружающих. В этот период у всех обследованных отмечались множественные суицидальные фантазии и попытки, носящие импульсивный характер [Диденко, Малкин, 2011].

Декомпенсация состояния начинается с аффективной лабильности, сензитивности в межличностных отношениях и повышенной конфликтности. Причинный фактор в большинстве случаев имеет психогенный характер. Осужденные пытаются найти поддержку среди ближайшего окружения, проявляя излишнюю открытость и откровенность, рассказывая о своих переживаниях. Однако это не приносит им облегчения. Отмечаются усиление ипохондрических жалоб, тревоги за свое соматическое состояние и навязчивые обращения за помощью к медицинским работникам и психологам исправительного учреждения. Субъективно на высоте эмоционально насыщенных переживаний имеют место эпизодические ощущения нереальности окружающего мира, "отделения" от людей. Манипулятивный характер жалоб таких лиц обусловливает попытки окружающих структурировать и регламентировать контакты, что вызывает ответную реакцию в виде внезапных вспышек раздражительности, гнева, с заявлениями о бессмысленности своего существования и гипотетической возможности ухода из жизни. Угроза суицида – основная причина обращения за психиатрической помощью. В единичных случаях отмечается постепенное развитие декомпенсации состояния без предварительных внешних сигналов и шантажно-манипулятивных суицидальных попыток: на фоне сниженного настроения отмечается постепенное усиление суицидальных фантазий с внезапной импульсивной попыткой к самоубийству.

Короткие по времени периоды компенсации-субкомпенсации психического состояния (в среднем до 3 месяцев) у всех осужденных наблюдаются только при назначении медикаментозного и психотерапевтического лечения, а также при поддержке психолога-консультанта. Кроме того, необходимы социотерапевтические мероприятия, направленные на изменение социальных условий, в которых находится больной. К таким мероприятиям относятся перевод осужденного в другой отряд, разведение конфликтующих сторон, создание особых условий для работы. В этот период отмечаются снижение импульсивности, стабилизация аффекта и межличностных отношений.

Психопатологическая картина истерического расстройства личности во многом схожа с приведенным выше описанием. В СИЗО и исправительных колониях такие осужденные обычно проявляют себя исключительно с отрицательной стороны, как злостные нарушители режима содержания. У них возникают трудности при адаптации к условиям содержания, они не могут наладить приемлемых взаимоотношений с администрацией колонии и другими осужденными, не подчиняются требованиям режима содержания, часто конфликтуют с окружающими, высказывают угрозы в их адрес, портят и ломают имущество, ищут возможности доставки алкоголя и наркотиков, склонны к ауго- и гетероагрессии. Их часто наказывают в административном порядке, объявляя выговор, определяя в штрафной изолятор и помещение камерного типа. Там они могут объявлять голодовку, несколько дней отказываться от приема пищи. Кроме того, они часто пишут многочисленные жалобы, предметом которых выступают: неправильное осуждение, ущемление администрацией их прав, неправильное и несвоевременное оказание экстренной медицинской помощи, отсутствие нужных медикаментов, плохие условия содержания в исправительных учреждениях, несоблюдение положенных по УИК, УПК и федеральным законам норм питания для осужденных. Таких лиц сложно привлечь к труду. Медицинским работникам они могут предъявлять массу жалоб соматического характера. Держатся высокомерно, развязно, с апломбом, не соблюдая дистанции, разговаривают громко, употребляя нецензурную брань и тюремный жаргон. В ответ на психотравмирующие события у них часто возникает состояние декомпенсации. Отмечаются аффективная напряженность, неустойчивость эмоциональных реакций, нарастают конфликтность, агрессивность, циничность, эгоцентризм, возможны ипохондрические и конверсионные расстройства, суицидальные тенденции. Компенсация психического состояния у личностей данного типа, как правило, носит кратковременный характер из-за повышенной чувствительности к социальным воздействиям в виде оскорблений, "грубости" других осужденных, непризнания претензий на "исключительность", что скорее вызывает психопатические реакции по импрессивному типу в виде демонстративных обид, молчания, дистимии с фантазированием на суицидальную тему, нежели реакции экспрессивного типа в виде вспыльчивости, манерности, позерства, крикливости, которые становятся основой для межличностных конфликтов. Это обусловлено тем, что в силу традиций уголовной субкультуры осужденные могут экспрессивно реагировать лишь на осужденных равного с ними или более низкого статуса в уголовной иерархии. В отсутствие "права на протест" и сопротивление насилию в отношении представителей высшего статуса в иерархии, которые подвергают их фрустрации, у таких лиц могут отмечаться аутоагрессивные действия (в том числе связанные с искусственным вызыванием болезней), а также истеро-ипохондрические проявления, позволяющие быстро сменить социальную среду отряда исправительного учреждения на больничное отделение.

Поведение биосоциальных личностей отличается рядом особенностей. У осужденных, относящихся к категории "отрицательной направленности", наблюдаются: игнорирование требований режима исправительного учреждения, тенденция к эксплуатации слабых, низкостатусных осужденных, поскольку самостоятельное выполнение работы в исправительном учреждении не входит в их статусные предписания. Все это сочетается с нетерпимостью к контролю со стороны администрации исправительного учреждения. В качестве манипулятивных приемов, используемых осужденными, широко практикуются дезинформация, интриги, а также манипуляции над вновь прибывшими осужденными, не знающими тюремных правил. Личности данного типа следуют правилам-заповедям тюремного сообщества, поскольку эти правила позволяют на "законных" основаниях эксплуатировать других и при наименьших усилиях получать "удовольствие" от жизни в исправительном учреждении. Соблюдая тюремные правила для "комфортного самочувствия" в колонии, такие осужденные испытывают затруднения при выстраивании социально-приемлемых отношений с администрацией исправительного учреждения, что неизменно приводит к социальной дезадаптации, которая проявляется в нарушениях режима отбывания наказания. Интересно, что эксплуатирующий манипулятивный паттерн поведения характерен для всех диссоциальных личностей, независимо от их статуса в тюремной иерархии. Однако и в среде осужденных, в силу неспособности диссоциальных личностей долго придерживаться социально-приемлемых норм поведения, также отмечаются срывы адаптации.

Клинико-динамические сдвиги выражаются прежде всего в реакциях по патохарактерологическому и невротическому типам, приводящих к состоянию декомпенсации. Патохарактерологические и невротические реакции возникают, как правило, в результате конфликтов на коммунально-бытовой почве, а также на почве личной неприязни, интриг между осужденными и проявляются в виде бурного аффективного реагирования с агрессивным поведением. Истинное аутоагрессивное поведение не характерно для диссоциальных личностей. Зачастую используется суицидальный шантаже привлечением для решения проблем администрации исправительного учреждения, медицинских работников, психологов, "авторитетных" осужденных. Стационирование для лечения у психиатра, изоляция диссоциальной личности во избежание эскалации конфликта с переводом в другой отряд, учреждение или помещение в штрафной изолятор помогают на какое-то время стабилизировать психическое состояние. В динамике отбывания наказания стабилизация психического состояния носит нестойкий, характер и достигается за счет четкого следования тюремным правилам поведения, поскольку позволяет на законных основаниях проявлять свои патохарактерологические особенности в соответствии с принципами существования в тюремной среде. Динамические сдвиги имеют большую чувствительность к средовым и социокультуральным характеристикам в течение всего срока наказания (специфика организации режима отбывания наказания, жилищно-бытовые условия, доступность и качество оказания медицинской помощи и психологической поддержки) [Диденко, Аксенов, 2010].

Для клинической картины смешанного расстройства личности характерно сочетание разных черт и качеств других расстройств – эмоционально-неустойчивого, истерического, паранойяльного, тормозимого и др. При смешанном расстройстве личности декомпенсация происходят гораздо чаще и быстрее, так как область проблемных ситуаций, с которыми сталкивается психопатическая личность, гораздо шире, а способность к компенсации и адаптации у таких субъектов значительно снижена. В большинстве случаев наблюдается неблагоприятная динамика расстройства.

У осужденных с расстройствами личности, отбывающих длительные сроки в местах лишения свободы, формируются вторичные компенсаторные черты, несущие в себе отражение социальных условий тюремной среды, статусно-ролевые предписания и поведенческие стереотипы, которые весьма устойчивы даже после освобождения от отбывания наказания. Установлено, что чем раньше преступник начал контактировать с пенитенциарной средой (с подросткового возраста), тем более устойчивы приобретаемые черты и тем больше они деформируют личностную структуру [Семке, Диденко, Аксенов, 2007].