Организация медико-социальной помощи в учреждениях здравоохранения

Ведущая роль в оказании медико-социальной помощи населению принадлежит учреждениям здравоохранения, в которых проводятся профилактика, диагностика и лечение заболеваний, экспертиза временной нетрудоспособности, дается комплекс услуг в рамках медицинской реабилитации, включая подготовку к протезированию и др.

Рассмотрим организацию и направления деятельности данных учреждений.

Их можно разделить на три основных типа: амбулаторно-поликлинические, стационарные и санаторно-курортные. Такое деление основано на особенностях организации их деятельности, а также специфике выполняемых задач.

Ведущими учреждениями здравоохранения, оказывающими медико-социальную помощь населению, являются амбулаторно-поликлинические. Это самый массовый вид лечебно-профилактических учреждений, в которых гражданам оказывается преимущественно первичная медико-санитарная, а также специализированная медицинская помощь и восстановительное лечение при различных заболеваниях и последствиях травм. Здесь лечат в дневное и вечернее время в случаях, не требующих круглосуточного наблюдения за состоянием больного медицинским персоналом.

В настоящее время в стране насчитывается более 17 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых до 80% больных получают всю необходимую им медико-социальную помощь.

Номенклатура амбулаторно-поликлинических учреждений утверждена соответствующим приказом Минздравсоцразвития России. Сюда относятся поликлиники, диспансеры, женские консультации, амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты (в сельской местности), здравпункты, центры и др. (табл. 9.1).

Таблица 9.1

Виды амбулаторно-поликлинических учреждений

Поликлиники (амбулатории)	Центры	Диспансеры	Учреждения акушерско-гинекологического профиля	Здравпункты
В городе: городская взрослая; городская детская В сельской местности: амбулатория Специализированные: физиотерапевтическая; восстановительного лечения; стоматологическая	восстановительного лечения; диагностический; амбулаторной хирургии; патологии речи и нейрореабилитации; перинатальный	кардиологический; психоневрологический; наркологический; кожно-венерологический; противотуберкулезный; врачебно-физкультурный; онкологический; противозобный	В городе: женская консультация; центр планирования семьи и репродукции В сельской местности: фельдшерско-акушерский пункт	промышленного предприятия; учебного заведения

Основными задачами поликлиник – самого массового вида амбулаторно-поликлинических учреждений – являются:

– мониторинг здоровья обслуживаемого населения;

– организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни;

– организация и проведение комплекса профилактических мероприятий среди населения обслуживаемого района и работников прикрепленных промышленных предприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности;

– оказание первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи населению обслуживаемого района непосредственно в поликлинике и на дому;

– организация диспансеризации населения (здоровых и больных), подростков, рабочих промышленных предприятий с вредными для здоровья производственными факторами, лиц с повышенным риском сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваний;

– организация восстановительного лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с последствиями травм, ортопедических, неврологических и других заболеваний;

– экспертиза временной нетрудоспособности;

– направление нуждающихся лиц на медико-социальную экспертизу.

Структурно-организационное построение поликлиник определяется основными задачами данных учреждений и включает следующие подразделения: руководство поликлиники; регистратура; отделение профилактики; лечебно-профилактические подразделения; вспомогательно-диагностические подразделения; кабинет для оформления медицинской документации; кабинет учета и медицинской статистики; административно-хозяйственная часть.

В основе деятельности всех амбулаторно-поликлинических учреждений лежит территориально-участковый принцип, согласно которому медицинская помощь населению, проживающему (работающему) на определенной территории (участке), оказывается участковым (цеховым) врачом-терапевтом или бригадой врачей в составе участкового врача и узких специалистов (окулиста, невролога, отоларинголога, эндокринолога и др.). Такой принцип работы позволяет врачу (бригаде врачей) иметь полное представление о состоянии здоровья обслуживаемого населения.

В последние годы в поликлиниках активно развивается практика семейного врача (врача общей практики).

Ведущая роль в организации медико-социальной помощи населению в поликлинике принадлежит участковому (цеховому) терапевту. В его задачи входит мониторинг здоровья населения участка, проведение комплекса профилактических мероприятий, включая гигиеническое воспитание и обучение; организация и оказание населению диагностической и лечебной помощи в условиях поликлиники и на дому; направление нуждающихся в специализированной помощи пациентов к узким специалистам, а также в другие лечебно-профилактические учреждения (стационары, диспансеры, санаторно-курортные учреждения); организация восстановительного лечения после перенесенного заболевания (травмы); диспансерное наблюдение за больными с хроническими формами заболеваний; экспертиза временной нетрудоспособности, а также направление пациентов с признаками инвалидности на медико-социальную экспертизу.

Численность населения, обслуживаемого одним участковым врачом-терапевтом, составляет 1700–2000 человек.

Традиционно амбулаторно-поликлиническим учреждениям принадлежит ведущая роль в организации работы по профилактике заболеваний. В городских поликлиниках, обслуживающих 30 тыс. населения и более, предусмотрено открытие отделений профилактики.

Основными задачами такого отделения являются:

– обеспечение диспансеризации населения;

– организация предварительных и периодических медицинских осмотров;

– раннее выявление лиц, имеющих факторы риска, а также заболеваний на ранней стадии;

– подготовка и передача врачам медицинской документации на данных лиц;

– диспансерное наблюдение и проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, включая санитарно-гигиеническое воспитание и обучение навыкам ведения здорового образа жизни.

В состав отделения входят следующие кабинеты: анамнестический (кабинет доврачебного контроля), функциональных (инструментальных) исследований, взятия материала для экспресс-диагностики, а также смотровой женский кабинет.

Организовать и возглавить работу такого отделения может как врач, так и дипломированный социальный работник, имеющий специальную подготовку (специализацию или профиль медико-социальной направленности).

Профилактический принцип деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений наиболее полно отражен в диспансерном методе работы. Под ним понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, комплексного лечения, а также проведения широких мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, восстановлению трудоспособности и продлению активной жизнедеятельности.

В поликлинике работу по диспансерному наблюдению населения осуществляет участковый терапевт. В его обязанности входит отбор и учет нуждающихся в диспансерном обслуживании, проведение комплекса лечебных и социально-профилактических мероприятий, оценка их результатов. На каждого диспансерного больного заполняется "Контрольная карта диспансерного больного", в которой фиксируются все проводимые мероприятия, а также сроки очередного обследования больного.

По завершении ежегодной диспансеризации все наблюдаемые врачом лица подразделяются на три группы:

– здоровые – не предъявляющие жалоб и не имеющие хронического заболевания, при обследовании органов и систем организма которых не выявлено патологических отклонений;

– практически здоровые – лица с хроническим заболеванием в анамнезе, без нарушений функций организма, а также лица, имеющие факторы риска социально значимых заболеваний;

– больные с хроническими заболеваниями, среди которых выделяют лиц в состоянии полной компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Деятельность цехового врача городской поликлиники сосредоточена на охране здоровья работников промышленных предприятий, находящихся на территории обслуживания поликлиники. Его работа также имеет выраженную профилактическую направленность: оздоровление условий труда работающих, раннее выявление заболеваний, организация и проведение оздоровительных мероприятий.

Свою профессиональную деятельность по сохранению и улучшению здоровья работающих цеховой терапевт осуществляет в тесном контакте с администрацией предприятия, профсоюзными и иными организациями, защищающими права граждан на охрану здоровья и труда.

В ряде крупных поликлиник в настоящее время развернуты отделения восстановительного лечения. Они организуются для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с последствиями травм, ортопедических, неврологических и других заболеваний. В состав отделения восстановительного лечения включаются имеющиеся в поликлинике кабинеты (отделения): физиотерапии, лечебной физкультуры, иглорефлексотерапии, механотерапии и др. Кроме того, сюда нередко входят кабинеты трудовой терапии.

В последние годы ведется работа, направленная на оптимизацию стационарной медицинской помощи. Она направлена на уменьшение затрат на ОГЛАВЛЕНИЕ дорогостоящей больничной койки и коечного фонда за счет увеличения объемов медицинской помощи, оказываемой населению в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Примером этому может служить развертывание на базе амбулаторно-поликлинических учреждений дневных стационаров, стационаров на дому, а также создание новых видов амбулаторных учреждений – центров амбулаторной хирургии, диагностических центров и др.

Амбулаторно-поликлиническими учреждениями здравоохранения, оказывающими помощь детскому населению, являются детские поликлиники. Их деятельность также построена по территориально-участковому принципу. Одновременно на участке под наблюдением врача-педиатра находятся около 800 детей в возрасте от 0 до 15 лет. Для оказания медико-социальной помощи подросткам в детской поликлинике или в поликлинике для взрослого населения организуется работа подросткового кабинета с выделением должности подросткового терапевта (подробно их деятельность рассматривается в главе 13).

Кроме диагностики и лечения заболеваний, важнейшим направлением работы детских поликлиник является широкая профилактическая деятельность. Она осуществляется как участковым педиатром посредством диспансерного наблюдения за всеми детьми, приписанными к данному участку, так и педиатрами и медицинскими сестрами дошкольно-школьного отделения детской поликлиники, работа которых проводится на базе учреждений образования: в детских яслях, садах, школах. Эти мероприятия включают организацию и проведение вакцинопрофилактики, санитарного просвещения и воспитания учащихся, контроль за организацией питания, режимом учебных нагрузок и др.

На базе детских поликлиник специально организуется "Кабинет здорового ребенка", в котором с детьми и их родителями проводится работа по обучению навыкам сохранения и укрепления здоровья детей, формированию здорового образа жизни семей. В работе такого кабинета может принимать участие бакалавр социальной работы медико-социального профиля.

Женские консультации как ведущие амбулаторно-поликлинические учреждения, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, как правило, не являются самостоятельными учреждениями, а входят в состав поликлиник, родильных домов, стационаров. Выделяют три основных направления их деятельности:

1) диспансерное наблюдение женщин в период беременности и послеродового периода;

2) проведение комплекса лечебно-диагностических мероприятий в отношении женщин с гинекологическими заболеваниями;

3) профилактическая деятельность, направленная на предупреждение гинекологических заболеваний, абортов, формирование безопасного репродуктивного поведения (подробно их деятельность представлена в гл. 13).

Психопрофилактическая подготовка беременной к родам, рождению и воспитанию здорового ребенка, медикосоциальный патронаж для оценки условий жизни беременной, половое просвещение девушек-подростков, пропаганда современных методов предупреждения нежелательной беременности и инфекций, передающихся половым путем, диагностика и лечение гинекологических заболеваний, профилактика климактерических расстройств – вот круг основных задач, стоящих перед акушерами-гинекологами и другими специалистами данного учреждения.

Помимо лечебно-диагностических мероприятий, пациентки женской консультации могут получить и другие виды медико-социальной помощи. Последними нормативными актами, регламентирующими деятельность женских консультаций, предусмотрено создание в данном учреждении кабинетов юриста, психолога, социального работника.

В последние годы во многих регионах страны начали работу перинатальные центры – амбулаторные учреждения, выполняющие сложные высокотехнологичные диагностические и лечебные мероприятия в случае осложненного течения беременности и (или) проблем развития плода. Сюда женщины направляются врачами женских консультаций. В 1990-е гг. в целях совершенствования работы по охране репродуктивного здоровья населения в стране была создана служба планирования семьи, представленная амбулаторными учреждениями: центрами планирования семьи и репродукции, а также клиниками и кабинетами (приемами) планирования семьи (см. гл. 13).

В основе деятельности диспансеров, еще одного вида амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих медико-социальную помощь больным с заболеваниями, имеющими особую социальную значимость, также лежит диспансерный метод работы. К вышеназванным заболеваниям относятся болезни онкологического, кардиологического, психо-неврологического, кожно-венерологического профиля и др.

Основными задачами данных учреждений являются: раннее выявление больных соответствующего профиля, проведение комплекса специализированных лечебно-диагностических мероприятий, диспансерное наблюдение за состоянием здоровья больных, отбор и направление нуждающихся на стационарное и санаторно-курортное лечение, МСЭ. В ряде крупных диспансеров (городских, областных) развернуты стационарные отделения для проведения хирургического лечения, лучевой и химиотерапии, подготовки к протезированию и др.

Дальнейшему развитию и совершенствованию деятельности учреждений амбулаторно-поликлинического звена способствует использование новых социальных технологий, внедрять которые призваны профессиональные социальные работники, имеющие соответствующую специализацию или профиль подготовки.

Становление и развитие медико-социальной работы в указанных учреждениях позволит исключить из работы медицинского персонала несвойственные им функции: оценку социального статуса пациента (клиента), организацию социальной поддержки и иных мер социального характера, направленных на выход пациента из трудной жизненной ситуации, в которой он нередко оказывается в связи с заболеванием. Кроме того, за счет медико-социальной работы расширится объем и виды медико-социальной помощи, предоставляемой пациентам амбулаторно-поликлинических учреждений (социальной, правовой, психологической и др.).

Особое место среди лечебно-профилактических учреждений принадлежит стационарным учреждениям. Это связано с целью и спецификой их деятельности.

Главной задачей данных учреждений здравоохранения является оказание населению высококвалифицированной специализированной медицинской помощи при тяжелых заболеваниях, требующих применения сложных методов диагностики и лечения с использованием современных медицинских технологий, а также круглосуточного наблюдения за больным медицинским персоналом.

Основным видом стационарных учреждений является больница. Больницы разделяются по возрасту обслуживаемых пациентов (для детей и взрослых), профилю (многопрофильные и специализированные), по порядку госпитализации (плановой и экстренной), ведомственной принадлежности и др.

Помимо больниц, к стационарным учреждениям относятся стационары медико-санитарных частей, госпитали для ветеранов войн, а также центры (гериатрический, диабетологический, наркологический, реабилитационный, медицинской и социальной реабилитации для инвалидов, взрослых и детей и др.).

Структурное построение стационарных учреждений отвечает их функциям и задачам. Их основными подразделениями являются приемное отделение, профилированные лечебные отделения, отделения специальных видов лечения, включая операционный блок, диагностические отделения, аптека, хозяйственные службы.

Поступление больного в стационар осуществляется через приемное отделение, врачи которого определяют обоснованность госпитализации, уточняют причину направления в стационар и устанавливают предварительный диагноз, для чего проводят необходимые лабораторные и иные исследования, консультируют больного другими врачами, распределяют пациентов в профильные отделения для дальнейшего обследования и лечения, а при отсутствии показаний для госпитализации – обосновывают и оформляют отказ.

В профильных лечебных отделениях больным проводится необходимый объем диагностических и лечебных процедур, включающих консервативные, а при необходимости, оперативные методы лечения. Лечащий врач отделения по завершении курса лечебно-диагностических мероприятий готовит больного к выписке, оформляет выписной эпикриз с рекомендациями по дальнейшему ведению больного в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

В стационаре должны проводиться только те лечебно-диагностические мероприятия, которые невозможно осуществить в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Здесь также организуются стационары дневного пребывания, в которых в дневное время больным проводятся лечебно-диагностические процедуры, после завершения которых больные направляются домой.

Еще одним типом лечебно-профилактических учреждений здравоохранения являются санаторно-курортные учреждения. Они подразделяются на стационарные (санатории, санатории-профилактории) и амбулаторные (курортные поликлиники). Отличительной особенностью этих учреждений является то, что их деятельность связана с применением для лечения больных преимущественно природных лечебных факторов: климатотерапии, грязелечения (лечебные грязи и грязеподобные вещества), бальнеолечения (минеральные воды), талассотерапии (морские купания) и др.

Как правило, санаторно-курортное лечение используется в качестве завершающего этапа лечения и в реабилитационных целях. Эффективности данного лечения способствует организация режима дня, использование диетического и лечебного питания, дозированные пешие прогулки (терренкур), полноценный сон, в летнее время организуемый на открытых верандах или на берегу моря.

В Российской Федерации санаторно-курортные учреждения располагаются не только в традиционных лечебных местностях (Черноморское побережье Кавказа, район Кавказских Минеральных Вод, озеро Байкал, Белокуриха и др.), но и в так называемых местных курортных зонах.

Санаторные учреждения подразделяются на оказывающие помощь взрослому и детскому населению, а также по профилю имеющегося заболевания. В настоящее время одной из тенденций организации санаторно-курортной помощи населению является развитие семейного оздоровления и отдыха. Для этого в санаториях организуются специальные "семейные" заезды, а также работа санаторного учреждения по принципу "мать и дитя".

Развитие новых медицинских технологий как основы специализированной медицинской помощи потребовало организации специальных учреждений, таких как диагностические центры, клиники научно-исследовательских учреждений и высших медицинских учебных заведений.

Основными направлениями их деятельности, кроме оказания специализированной медицинской помощи пациентам с профильной патологией, является профилактическая работа. Для больных с тяжелыми формами заболеваний в них организована система диспансерного наблюдения.

На базе крупных диспансеров (республиканских, областных, городских) развернуты стационарные отделения, в которых больные получают химиотерапию, оперативное, лучевое и другие специфические виды лечения.

В последние годы получили широкое развитие высокотехнологичные дорогостоящие виды медицинской помощи. Порядок обеспечения ими граждан на бесплатной основе регламентирован программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Как правило, оказание данных видов медицинской помощи организовано на базе ведущих научно-исследовательских учреждений, клиник медицинских вузов за счет средств федерального бюджета. Жителям различных регионов страны данные виды помощи оказываются в рамках квот, выделяемых отдельным субъектам РФ. В ближайшей перспективе для обеспечения доступности для населения этих видов медицинской помощи в различных регионах страны предусмотрено создание центров высокотехнологичной медицинской помощи, большинство которых в настоящее время сосредоточено в основном в центральных регионах России.

В системе оказания населению медицинской помощи особое место принадлежит службе скорой медицинской помощи, которая оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при острых заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и др.).

Основными задачами данной службы являются:

– оказание круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению на дому, месте происшествия, пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью и жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

– ликвидация медицинских последствий чрезвычайных ситуаций (на догоспитальном этапе);

– транспортировка больных по заявкам медицинских учреждений и др.

Построение службы скорой медицинской помощи дифференцировано в зависимости от численности обслуживаемого населения. Так, в населенных пунктах численностью населения до 50 тыс. человек организуется отделение скорой медицинской помощи при больнице. В населенных пунктах с численностью населения свыше 50 тыс. человек станции скорой медицинской помощи создаются как самостоятельные лечебно-профилактические учреждения. В населенных пунктах, численность населения в которых превышает 100 тыс. человек, помимо станции, организуются подстанции скорой медицинской помощи, что обусловлено необходимостью обеспечения максимально быстрого оказания медицинской помощи населению в экстренных случаях.

Основной структурной единицей станции (отделения) скорой медицинской помощи является выездная бригада, которая оказывает экстренную медицинскую помощь больным и пострадавшим. В настоящее время существуют следующие виды выездных бригад: линейные врачебные; линейные фельдшерские; специализированные врачебные; акушерские; бригады санитарного транспорта.

Выбор вида бригады, осуществляющей выезд к больному (пострадавшему), обусловлен причиной вызова и его состоянием. При этом медицинская помощь выездной бригадой оказывается пациентам на дому, на улице, по месту работы.

Задачами бригады скорой медицинской помощи являются оказание экстренной медицинской помощи пациенту непосредственно по месту его пребывания, а также принятие решения о возможности дальнейшего ведения больного врачом амбулаторно-поликлинического учреждения или необходимости его доставки для дальнейшего лечения в стационарное учреждение здравоохранения, осуществляющее экстренный прием больных и пострадавших. Таким образом, помимо станций (отделений) к службе скорой медицинской помощи могут быть отнесены и больницы, осуществляющие прием больных, доставляемых бригадами скорой медицинской помощи.

В службу скорой медицинской помощи, помимо указанных структур, входят также научно-исследовательские институты скорой медицинской помощи, осуществляющие научно-методическое руководство данной службой.