Лекция V. Опасные действия лиц с психическими расстройствами и их профилактика

Общественно опасным деянием (ООД) психически больного называют действие или бездействие, которое, с одной стороны, предусмотрено Особенной частью УК, а с другой – совершено невиновно, т.е. не по умыслу или неосторожности, а вследствие обусловленного болезненным психическим расстройством отсутствия способности к адекватному отображению окружающей действительности и сознательному управлению своим поведением. Вопрос об освобождении лица, достигшего установленного законом возраста, от уголовной ответственности вследствие отсутствия указанной способности (невменяемость) относится к компетенции суда и решается всякий раз в индивидуальном порядке уже после совершения деяния. Однако накопленный судебной психиатрией огромный фактический материал позволяет с большей или меньшей вероятностью, во-первых, предвидеть признание невменяемыми лиц с определенным характером болезненных психических расстройств в случае совершения ими тех или иных ООД, а во-вторых, судить о вероятности их совершения. Последнее позволяет выделить категорию психически больных, представляющих потенциальную опасность (риск совершения ООД), на чем и основана первичная и вторичная профилактика.

Преступления психически здоровых лиц и деяния невменяемых, несмотря на их возможную фактическую идентичность, явления принципиально различные: в основе первых, как уже говорилось, лежит умысел или неосторожность, в основе вторых – тяжелое психическое расстройство. Свойственный отечественному законодательству альтернативный подход к трактовке природы потенциальной опасности лица (в зависимости от наличия или отсутствия болезненного психического расстройства определенной степени выраженности) не является общепринятым. В ряде западных стран (особенно тех, в законодательстве которых предусмотрено понятие ограниченной или уменьшенной вменяемости) допускается признание двойственной, смешанной природы общественной опасности, включающей в себя, с одной стороны, элементы преднамеренности или преступной неосторожности, а с другой – болезненных психических нарушений, нс поддающихся волевому регулированию. Появление в УК ст. 22, выделяющей категорию лиц, которые в силу психического расстройства не могли во время совершения преступления в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, в принципе не изменило альтернативного подхода к трактовке понятия общественной опасности. В ст. 22 Кодекса законодатель прямо называет указанных лиц вменяемыми, совершенное ими деяние преступлением и подчеркивает, что они подлежат уголовной ответственности.

Допущение двойственной природы ООД, по существу, стирает четкую грань между преступлением и деянием, совершенным невменяемым лицом, подменяя ее необходимостью определения в генезе каждого конкретного поступка удельного веса сознательного решения и не подлежащих волевому контролю болезненных психических нарушений. Такой подход к пониманию проблемы представляется механистичным, ибо элементы здоровой и больной психики рассматриваются здесь изолированно как автономные образования. Исходя из традиционного для отечественной науки диалектического подхода, психику человека следует расценивать как единое целое, вбирающее в себя не только два названных компонента, но и многие другие. При таком понимании все поступки лица являются следствием деятельности его психики как единого целого (пусть и искаженного болезнью), а не отдельно взятых ее составляющих. Это в полной мере касается и психически больных.

Речь, следовательно, должна идти не об искусственном разделении поступков и компонентов поведения человека на обусловленные теми или иными составляющими сложного психического целого, а о способности этого целого адекватно отображать окружающий мир и обеспечивать осознанное управление своим поведением.

Умеренно выраженные психические расстройства ассимилируются личностью, осознаются как принадлежащие ей особенности; они влияют на характер принимаемых решений, придают своеобразие поведению лица, но не лишают его указанной способности. Тяжелые психические расстройства тоже интегрируются в психику человека, сливаясь с ней в единое целое, но настолько искажают ее функционирование, что исключают способность к адекватному отображению окружающего и осознанному управлению своим поведением.

Осознание положения о качественно различной природе преступлений и ООД, совершенных невменяемыми, позволяет сделать вывод, что профилактические меры в отношении тех и других также должны строиться на принципиально разных основаниях, хотя имеются некоторые малодифференцированные и достаточно грубые меры, одинаково эффективные в обоих случаях (например, задержание, изоляция и т.д.). Разработка такого рода мер предполагает углубленный анализ нервно-психических процессов (сохранных или нарушенных) и других факторов, участвующих в формировании опасного поведения. Наиболее распространенной концепцией, исходя из которой предпринимается такой анализ, является представление о том, что совершение ООД определяется различными видами взаимодействия трех групп факторов: синдром – личность – ситуация [Кондратьев, 1987). Исследования, выполненные в рамках данной концепции, показали, что ее применение нуждается в некоторой коррекции и пояснениях.

Во-первых, положение о трех основных факторах, определяющих совершение ООД, является довольно широким; охватывая деяния психически больных, оно в то же время недостаточно отражает их специфику, не говоря уже о различиях между ООД невменяемого и преступлением лица с умеренно выраженными психическими расстройствами. При желании это положение можно распространить на все опасные деяния как психически больных, так и здоровых, отметив, что деяние абсолютно здорового в психическом отношении человека представляет собой частный случай, при котором один из компонентов триады (синдром) равен нулю.

Во-вторых, при целостном восприятии личности невозможно провести четкое разграничение между образованиями, которые можно квалифицировать как личностные (в узком смысле), и элементами болезни. Любое психическое расстройство всегда поражает личность. Пациент, перенесший болезненное психическое расстройство, может вернуться к исходному состоянию, его личность может восстановить свои преморбидные качества, но в период самого расстройства личность всегда изменена, она предстает в значительной мере уже иной. Если этого не происходит, то по меньшей мере о тяжелом психическом расстройстве (подразумевая под этим психоз или состояние глубокого дефекта) говорить нельзя. Поэтому о сохранности личности того или иного больного психиатр всегда говорит лишь условно, относительно. При всей так называемой личностной сохранности психически больной иногда совершает деяния, глубоко чуждые особенностям преморбидной личности, но вполне объяснимые с позиций новой личности, если о таковой вообще можно говорить.

Практически то же самое можно сказать и о третьем компоненте триады – ситуации, которая может играть разные роли в генезе ООД в зависимости оттого, как психически больным воспринимается значение тех или иных ситуационных факторов. Характер психического расстройства может настолько исказить познавательную деятельность больного, что одно внешнее обстоятельство принимается за другое, а значение формально правильно воспринятого ситуационного фактора меняется на противоположное со всеми вытекающими отсюда последствиями.

В связи с этим три группы факторов, играющих роль в генезе опасных деяний, в приложении к лицам с психическими расстройствами, не подлежащим уголовной ответственности, не должны рассматриваться как равнозначные; психическому расстройству (синдром) принадлежит приоритетное значение в происхождении деяний невменяемых. Ведь именно наличию тяжелого психического расстройства обязана своим существованием особая категория деяний – ООД психически больных, которая по существу выведена из сферы действия уголовного законодательства или по крайней мере занимает в ней исключительное положение. Два других фактора – личность и ситуация – не специфичны для данного рода деяний, они играют свою роль и при совершении преступлений психически здоровыми лицами. Правда, при наличии психического расстройства их роль может быть искажена именно в связи с главенствующей ролью первого фактора, поэтому значение личности и ситуации здесь следует оценивать с поправкой на это искажение.

Из сказанного не следует, что личностные особенности и ситуационные моменты играют меньшую роль в генезе ООД невменяемого, чем в преступлениях психически здорового лица. Эта роль может оказаться весьма значительной и даже решающей, но в условиях повреждающего воздействия болезни и поступок, решение о котором принимает деформированная личность, и реакция на реальные обстоятельства могут быть совершенно неадекватными, не укладывающимися в представления нормальной психологии.

В качестве примера можно сослаться на кризисы в развитии общества (в нашей стране последствия такового полностью не преодолены до настоящего времени), во время которых значительно изменяется окружающая, прежде всего социальная, среда, возрастает число и усиливается воздействие различных неблагоприятных внешних факторов, что обычно приводит к росту преступности. По данным Росстата^[1], число лиц, осужденных за различные уголовные преступления, по сравнению с 1990-ми годами увеличилось в нашей стране более чем в 2 раза. Одновременно отмечается почти такой же рост общественно опасных действий психически больных (признаны невменяемыми в 1990 г. 6720 человек, в 2009 г. – 11 740 человек). Отсутствие столь же резких сдвигов в заболеваемости населения тяжелыми психическими расстройствами (приводящими к невменяемости) и их клинической картине не позволяет объяснить этот рост колебаниями первого компонента триады (синдром) и указывает на влияние двух других (главным образом третьего – ситуации). Иными словами, речь, по-видимому, идет о том, что усилившееся воздействие неблагоприятных внешних факторов на личность, поврежденную болезнью, выявляет ее (личности) несостоятельность, что и реализуется в более частом совершении ООД.

Можно привести аналогичные наблюдения и из индивидуальной экспертной практики. Так, больной, отличавшийся тревожно-мнительным характером, утрированной заботой о близких, гиперсоциальностью, интрапунитивным отношением к окружающему, в депрессивно-параноидном состоянии совершает акт "расширенного самоубийства". В данном случае преморбидные личностные особенности, обычно оцениваемые как препятствующие формированию опасного поведения, сыграли едва ли не решающую роль в совершении ООД.

Другой пример. Больной с длительно существующим паранойяльным бредом ревности совершает агрессивные действия, застав жену во время беседы с его отцом. Последний своим вмешательством пытался урегулировать конфликт между супругами, возникший в результате бредового поведения больного. В данном случае внешнее обстоятельство, объективно направленное на предотвращение ООД, сыграло в результате действия фактора болезни прямо противоположную роль. Можно сказать, что совершенное деяние целиком обусловлено определенным психопатологическим синдромом, однако этот синдром, как уже отмечалось, существовал на протяжении длительного времени и только под влиянием дополнительного ситуационного фактора (болезненно интерпретированного больным как очевидная измена) привел к совершению ООД.

Таким образом, роль личностных и ситуационных факторов в генезе ООД может претерпеть коренные изменения, характер которых определяется спецификой психопатологического расстройства. Следовательно, главное заключается не столько в присутствии и качественных особенностях тех или иных факторов, сколько в характере их взаимодействия.

Итак, основное различие между преступлениями психически здоровых лиц и опасными деяниями невменяемых состоит в отсутствии у одних и наличии у других психического расстройства определенной степени выраженности. Констатация такого рода расстройства исключает уголовную ответственность лица и обычно делает его объектом медицинского вмешательства. Выведя таких лиц и совершаемые ими деяния за пределы уголовной ответственности, правоведы обычно склонны относиться к ним как к однородной группе, специфика которой исчерпывается, по их мнению, наличием тяжелого психического расстройства, в излечении которого и состоит задача профилактики ООД. Это находит отражение в недостаточной дифференцированности некоторых положений уголовного законодательства, в частности связанных с применением принудительных мер медицинского характера. Специалисты же, проводящие принудительное лечение и осуществляющие другие меры профилактики ООД (как, впрочем, и криминологи, занимающиеся предупреждением преступлений), не могут руководствоваться столь общим подходом и выделяют более узкие группы пациентов, требующих специфических профилактических мер.

Дело в том, что, как это отчасти уже было показано в приведенных выше примерах, одни и те же факторы в отношении некоторых больных, находящихся в одних обстоятельствах, могут играть роль, способствующую, а в отношении других, находящихся в иных обстоятельствах, – препятствующую совершению ООД. Естественно, при недифференцированном рассмотрении всей совокупности пациентов показатели значения этих факторов взаимно уничтожаются и они выступают как бы нейтральными по отношению к опасному поведению. Можно привести еще примеры такого рода. Так, глубокое помрачение сознания (сопор, кома) обычно оценивается как состояние, не представляющее опасности для окружающих, но именно оно приводит к катастрофическим последствиям, если развивается у лица, управляющего, например, транспортным средством или другим источником повышенной опасности. Известны случаи, когда повторяющиеся на протяжении жизни умеренно выраженные депрессивные состояния не только не представляли опасности, но и не требовали даже стационарного лечения. Однако по достижении пресенильного возраста, обычно считающегося фактором, снижающим опасность, эти состояния приобретают ажитированный характер, вследствие чего вероятность ООД резко возрастает.

Все это говорит о необходимости дифференциации больных, совершающих ООД, так как это позволит более правильно оценить роль того или иного фактора в генезе ООД определенного типа и разработать соответствующие адресные программы их профилактики применительно к выделенным группам пациентов.

Поскольку для этой цели непригодны или малопригодны принципы и критерии, применяемые в клинической психиатрии (нозологический диагноз, тип течения заболевания, синдромальная квалификация и др.), а также различные классификации, применяемые в криминологии и уголовно-правовой практике, судебными психиатрами было сформулировано понятие психопатологических механизмов ООД [Фрейеров, 1967; Лунц, 1972; Мальцева, Котов, 1995].

Разработанные в дальнейшем различные варианты типологии психопатологических механизмов (см. гл. 27) являются наиболее подходящей основой для судебно-психиатрической дифференциации ООД и совершающих их больных.

Таким образом, ключом к правильной постановке работы по профилактике ООД служит дифференцированный подход, основанный на представлении об их неоднородном характере и генезе, о том, что факторы, участвующие в формировании опасного поведения при различных психических расстройствах, следует рассматривать в их взаимодействии, поскольку в зависимости от типа взаимодействия значение и роль этих факторов могут коренным образом изменяться [Дмитриева, Шостакович, 2000; Кудрявцев, 2004; Полубинская, 2007; Усов, 2007]. Сама же конкретная типология механизмов ООД, очевидно, может быть различной. При этом важно, чтобы дифференциация отдельных групп пациентов была основана на единых и ясных принципах с указанием на специфику того или иного механизма, диктующую характер деструктивного воздействия на больного.

В связи с этим уместно коснуться неоднократно обсуждаемого Б. В. Шостаковичем (2004) вопроса о сравнительной опасности (т.е. вероятности совершения деяний, предусмотренных уголовным законом) психически здоровых субъектов и лиц с тяжелыми психическими расстройствами, неспособных быть субъектом преступления (невменяемых).

Необходимо, однако, заметить, что такое сопоставление не вполне корректно, поскольку вопрос о вменяемости, как уже отмечалось, всегда решается задним числом, в отношении уже совершенного деяния. Поскольку же при большинстве психических расстройств возможно и положительное, и отрицательное решение этого вопроса, очень трудно определить количество больных, по отношению к которым следует вычислять интенсивный показатель. Получается некая неопределенная категория, объем которой может изменяться и в ту и в другую сторону под влиянием субъективных факторов, присущих различным исследованиям. Не может быть уверенности и в полном выявлении в исследуемом регионе больных всех диагностических групп.

С учетом сказанного был произведен расчет этого показателя по статистическим данным Москвы в отношении таких больных, которые, во-первых, на практике почти в 100% выявляются диспансерами и, во-вторых, практически всегда признаются невменяемыми в случае совершения ими ООД [Мальцева, Котов, 1995]. Имеются в виду больные с алкогольными психозами и шизофренией^[2]. Оказалось, что ежегодно первые совершают ООД в 1,1 % случаев, вторые – в 1,2%. Близкие данные ранее были получены и другими исследователями [Боброва, Мохонько, 1975]. Интенсивный показатель, таким образом, среди психически здоровых (ежегодно совершает преступления около 1 % населения) и лиц с тяжелыми психическими расстройствами оказался вполне сопоставимым. Незначительные расхождения могут быть обусловлены как разными временны́ми отрезками и географическими зонами, на которых осуществлялось исследование, так и неодинаковой вероятностью совершения ООД больными отдельных диагностических групп.

Второй момент, в связи с которым приведенное сопоставление следует признать не вполне корректным, заключается в принципиально различной природе общественно опасных действий психически здоровых (преступления) и лиц с тяжелыми психическими расстройствами, что делает невозможными не только единые принципы прогноза и профилактики тех и других, но даже и единую ведомственную принадлежность занимающихся этим учреждений.

Хотя относительное количество ООД психически больных и невелико (около 1% от всех зарегистрированных преступлений), абсолютное количество этих деяний (11 – 12 тыс. в год) и их бо́льшая опасность по сравнению с преступлениями психически здоровых лиц (сравнительное преобладание тяжелых агрессивных действий против личности), с одной стороны, делают защиту общества от опасных деяний психически больных весьма актуальной, а с другой – требуют разработки и совершенствования особых форм профилактики таких ООД, сочетающих в себе медицинские и правовые аспекты. Последнее все более осознается обществом, что находит свое выражение в постоянном внесении, хотя и не всегда удачных, новаций в законодательство, направленных на дифференцированное использование все более разнообразных мер профилактики ООД и правовую регламентацию их применения.