Общий анализ мочи

Общий анализ мочи включает определение физических свойств, pH. Биохимические исследования мочи включают определение содержания: белка, глюкозы, ацетона, билирубина, уробилина. Проводится микроскопия осадка с подсчетом лейкоцитов, эритроцитов.

При организации проведения исследований мочи важным вопросом является своевременность получения диагностической информации. В России количество этих исследований, проводимых ежегодно, в 4 раза превосходит численность населения нашей страны!

Анализ мочи обычно показан при следующих клинических ситуациях:

• выявление или наблюдение симптомов, свидетельствующих об инфекции мочевыводящих путей;

• скрининг и (или) мониторинг неинфекционных заболеваний почек – первичных и вторичных: при системных заболеваниях соединительной ткани, артериальных гипертензиях, гестозах беременных или для выявления нефротоксичности лекарственных препаратов;

• выборочный скрининг на сахарный диабет: определение глюкозурии у пациентов, например, направленных в стационары но различным показаниям, или у беременных женщин. Наблюдение за пациентами с сахарным диабетом (глюкозурия или кетонурия);

• скрининг на выявление отдельных метаболических нарушений при различных состояниях, таких как желтуха, рвота, диарея, ацидоз/алкалоз; или рецидивирующее камнеобразование.

Концентрация компонентов мочи изменяется при изменении диуреза, связанного с употреблением жидкости, при снижении концентрационной способности почек или приеме диуретиков.

Первая струя мочи обычно загрязнена уретральными бактериями (и у мужчин, и у женщин) и должна быть всегда удалена. Последняя порция отбрасывается после сбора 50–100 мл мочи в контейнер, за исключением проведения так называемой трехстаканной пробы при ряде урологических заболеваний или заболеваний, передающихся половым путем. Моча также может подвергаться исследованию после массажа простаты.

Время от момента мочеиспускания до исследования мочи представляет основное препятствие для диагностической точности в большинстве лабораторий.

Для многих химических компонентов нет необходимости использовать консерванты, если анализ производится в течение 24 ч или если пробирка замораживается. Для исследования частиц (микроскопическое исследование) образец следует заморозить, если он не исследуется в течение часа. Чем дольше отсрочка, тем больше вероятность того, что элементы мочи подвергнутся лизису, особенно, если pH мочи щелочная, а относительная плотность низкая. Подсчет лейкоцитов может быть сомнительным уже после 2–4 ч. Если исследуются только кристаллы, образец следует хранить при комнатной температуре во избежание искусственной кристаллизации.

Исследование общего анализа мочи включает определение цвета, прозрачности, реакции, относительной плотности, белка, глюкозы, кетонов, билирубина, уробилиногена, а также микроскопию осадка.

1. Изменение цвета мочи могут побудить пациента обратиться к врачу. Некоторые причины изменения цвета мочи представлены в табл. 1.2.

Прием пищи может сказаться на оттенках мочи. Так, свекла в большом количестве может придать моче красный оттенок, а ревень – зеленый. Особенно важно ориентировать пациентов на возможное изменение цвета мочи при приеме медикаментов. Например, Аспирин придает моче розовый оттенок, Амидопирин – красный, 5 НОК и Фурагин, часто применяемые у больных с инфекцией мочевой системы, окрашивают мочу в желто-коричневый цвет, а витамины дают достаточно выраженную опалесценцию желтым цветом.

Таблица 1.2

Изменение цвета мочи

Цвет мочи	Патологические состояния	Причина
Темно-желтый	Застойная почка, отеки, ожоги, понос, рвота	Повышенная концентрация красящих веществ
Бледный	Сахарный и несахарный диабет, ренальная глюкозурия, почечная недостаточность	Малая концентрация красящих веществ
Темно-бурый	Гемолитическая анемия	Уробилиногенурия
Красный	Нефролитиаз, инфаркт почки, свинцовая интоксикация	Гематурия, уропорфиринурия
Вид "мясных помоев"	Острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита	Гематурия
Цвет пива, или зеленовато-бурый	Паренхиматозная желтуха	Билирубинурия, уробилиногенурия
Зеленовато-желтый, коричневый	Механическая желтуха	Билирубинурия
Беловатый	Жировое перерождение	Липидурия, гной, кристаллы фосфатов

Изменение цвета мочи часто зависит от наличия солей. Соли кислой мочи, например мочевой кислоты, придают моче цвет "желтого песка", ураты чаще проявляются в форме осадка кирпично-красного цвета. Соли щелочной мочи – фосфаты и тригельфосфаты могут сформировать плотный белый осадок.

2. Запах нормальной мочи имеет сложное происхождение, обусловленное разнообразием ее компонентов. Инфицированная моча может иметь запах аммиака или зловонный. Некоторые обменные заболевания дают характерный запах мочи, представленный в табл. 1.3.

Таблица 1.3

Характеристика запахов мочи при обменных заболеваниях

Заболевание	Запах
Изовалериановая или глютаровая ацидемия	Потных ног (подошв)
Болезнь кленового сиропа	Кленового сиропа
Мальабсорбция метионина	Капусты, хмеля
Фенилкетонурия	Мышиный
Триметиламинурия (тирозинемия)	Гнилой рыбы

3. При исследовании мочи о концентрационной способности почек свидетельствует относительная плотность, или удельный вес мочи. Нарушения концентрирования мочи наблюдаются при снижении осмотического давления в ткани мозгового слоя почек, возникающем при воспалительном процессе, отеке интерстиция, характерных для тубулоинтерстициальных нефритов и пиелонефрита. О нормальной функции свидетельствует плотность не менее 1,020 г/мл. При отсутствии таких значений в утренней порции мочи проводится оценка колебаний плотности в течение суток при дискретном сборе мочи каждые 3 ч: проба Зимницкого.

Необходимо проводить коррекцию величины плотности при глюкозурии, поскольку 1% глюкозы в моче повышает плотность мочи на 0,004 г/мл.

Например, определена плотность мочи, равная 1,020 г/мл, при наличии в ней 3% глюкозы. В этом случае истинная концентрационная функция почек определяется лишь величиной плотности, равной 1,008 г/мл. Иначе говоря, первоначальное впечатление о достаточной концентрационной функции почек после расчета сменяется на заключение о существенном нарушении этой функции. Протеинурия значительно меньше влияет на плотность мочи: 3 г/л белка в моче увеличивают ее плотность всего на 0,001. Искажение результатов при оценке плотности мочи наблюдается в ближайшие сутки после применения рентгеноконтрастных веществ, которые увеличивают плотность мочи до значений 1,040–1,050 г/мл. Поэтому наиболее информативной последовательностью исследования является первоочередная оценка концентрационной функции, например, по пробе Зимницкого, а затем проведение рентгеноконтрастной урограммы.

При поражении почек возможно развитие гипостенурии и изостенурии. Гипостенурия – это нарушение процесса концентрирования первичного ультрафильтрата (плотность около 1,012–1,014 г/мл) при сохранении разведения, в то время как изостенурия является проявлением нарушения и концентрирования и разведения. О гипостенурии идет речь при максимальных значениях плотности мочи, не превышающих величины

1.014 г/мл, при наличии размаха колебаний параметра (например, 1,002–1.014 г/мл), а при изостенурии размах колебаний существенно снижен (например, 1,008–1,012 г/мл).

Колебания относительной плотности мочи в пробе Зимницкого для здорового человека находятся в пределах 1,002–1,028 г/мл. Существуют возрастные влияния на значения нормативных параметров: для лиц старше 45–50 лет максимальная относительная плотность мочи может не превышать 1,020–1,022 г/мл. Способность почки концентрировать и разводить мочу можно определять не только пробой Зимницкого, но и пробой Райзельмана. Преимущество пробы Райзельмана в том, что мочу собирают не каждые 3 ч, а тогда, когда у больного имеется естественная потребность помочиться.

4. Реакция мочи. Этот показатель зависит от характера питания. Для обычного, так называемого смешанного, питания характерно преобладание кислых продуктов в пище, что и обусловливает выделение здоровым человеком слабокислой мочи (pH 5,5-6,5).

Для вегетарианцев характерной является нейтральная или щелочная реакция мочи. При обычном смешанном питании наличие щелочной мочи может быть признаком инфицирования мочевых путей, поскольку микрофлора преобразует мочевину, являющуюся обычным компонентом мочи, в аммоний, обусловливая ее защелачивание и, возможно, соответствующий запах. Определение pH важно для лечения заболеваний почек. Некоторые антибактериальные препараты, используемые в урологической практике, эффективнее действуют в кислой среде. Реакция мочи меняется при различных нарушениях обмена – диатезах (уратных, оксалатных, фосфатных). Кислая моча способствует образованию уратных и оксалатных камней. В щелочной моче формируются фосфатные камни.

5. Глюкозурия. Наличие глюкозурии почти всегда следует расценивать как явление патологическое. Наиболее частой причиной глюкозурии является повышенная гликемия у больных с сахарным диабетом. Наличие глюкозы в моче при нормальной гликемии в крови может быть связано с нарушением реабсорбции ее в проксимальных канальцах вследствие первичного или вторичного поражения ферментных систем канальцевого эпителия. Почечная глгокозурия развивается при тяжелом диабетическом гломерулосклерозе. Глюкозурия может наблюдаться при беременности.

6. Кетонурия. Обнаружение кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная кислота, бетаоксимасляная кислота) методами, используемыми в клинико- диагностических лабораториях, свидетельствует о нарушениях обмена углеводов, жиров и белков. Приводят к увеличению кетогенеза сахарный диабет, голодание, лихорадка при инфекционном процессе, отравления, алкогольная интоксикация, повышенный катаболизм и т.д. Однако кетонурия не является непосредственным проявлением патологии почек.

7. Билирубинурия. Обнаружение желчных пигментов (билирубинурия) и уробилина (уробилиноидов) характеризует различные формы желтухи:

• надпеченочная желтуха возникает при гемолизе эритроцитов, ОГЛАВЛЕНИЕ уробилиногена в моче повышено, билирубин отсутствует;

• печеночная желтуха при заболеваниях печени: в моче может определяться билирубин, уровень уробилиногена значительно повышен;

• подпеченочная желтуха при закупорке просвета общего желчного протока: в моче определяется билирубин, уробилиноген снижен или отсутствует.

8. Протеинурия. Обнаружение белка в моче (протеинурия) является одним из наиболее важных и практически значимых симптомов поражения почек и мочевыводящих путей, встречается в изолированном виде или в сочетании с другими изменениями мочевого осадка в виде эритроцитурии, лейкоцитурии, цилиндрурии, бактериурии.

Если в моче обнаружены обычными методами при общем анализе мочи следы белка или концентрация его составляет 0,033 г/л, необходимо повторить анализ, поскольку даже минимальное количество должно настораживать в отношении возможного заболевания почек. В сомнительных случаях следует определять суточную потерю белка с мочой. Основным компонентом плазменных белков, экскретируемых с мочой, является альбумин (за сутки выделяется менее 30 мг альбумина). Базальные мембраны гломерул в норме способны пропускать белки, размер которых не превышает 4 нм, а молекулярная масса (ММ) не более 70 000 Да. Сывороточный альбумин (размер молекулы 3,6 нм), миоглобин (1,95 нм), преальбумины (ММ 55 000 Да), лизоцим свободно фильтруются и реабсорбируются в проксимальных канальцах. Помимо молекулярной массы, размера и конфигурации белковой молекулы большую роль в процессе фильтрации играет заряд. Так, прохождение главного белка плазмы крови – альбумина, имеющего отрицательный заряд при физиологических значениях pH, затруднено, главный образом, из-за его заряда.

Функциональная протеинурия, связанная с гемодинамическим стрессом, может наблюдаться при лихорадке, застойной сердечной недостаточности, эссенциальной гипертензии, а также после физической нагрузки или охлаждения. Данная протеинурия не связана с первичным поражением почек и исчезает после устранения вызвавшей ее причины.

Увеличение экскреции белка с мочой при смене положения тела (переходе в вертикальное положение), которое наблюдается чаще всего у подростков, называется постуральной, или ортостатической протеинурией. Принято считать, что эти типы транзиторной протеинурии (физиологическая и ортостатическая) являются доброкачественными и не требуют углубленного обследования. Однако благодаря использованию современных методов исследования, главным образом пункционной биопсии почек и электронной микроскопии, при некоторых видах так называемой физиологической протеинурии удалось обнаружить гистологические изменения в почках, что ставит под сомнение функциональный характер такой протеинурии.

Протеинурия может быть транзиторной или персистирующей. Персистирующая (повторяющаяся) протеинурия чаще всего является симптомом поражения почек и может наблюдаться при остром или хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, врожденных или наследственных заболеваниях почек и др. Ее обнаружение независимо от наличия или отсутствия клинической симптоматики указывает на необходимость тщательного обследования. Особенно серьезный прогноз имеет протеинурия, сопровождающаяся гематурией и (или) другими симптомами поражения почек. Патологическая протеинурия может быть преренальной, ренальной и постренальной.

Ренальная протеинурия обусловлена поражением клубочков и (или) канальцев почек и зависит от степени и характера повреждения. Поэтому по составу уропротеинов выделяют три типа протеинурии: высокоселективный, селективный и неселективный. При высокоселективном типе в моче обнаруживаются низкомолекулярные белковые фракции – до 70 000 Да (в основном альбумины). Нефротический синдром с минимальными изменениями послужил моделью высокоселективной протеинурии. При селективной протеинурии в моче выявляют белки как характерные для высокоселективного типа, так и большей молекулярной массы (до 150 000 Да). При неселективной протеинурии в моче обнаруживаются белки с ММ 830 000-930 000 Да.

Тубулярный (канальцевый) тин протеинурии характеризуется нарушением реабсорбции белков в проксимальных канальцах почек и преимущественной экскрецией с мочой низкомолекулярных протеинов. Тубулярная протеинурия обычно не превышает 2 г в сутки. Низкомолекулярная протеинурия характерна для всех состояний, сопровождающихся поражением интерстициальной ткани почек: интерстициального нефрита различной этиологии, в том числе при действии нефротоксических агентов различного происхождения, включая токсическое действие лекарственных препаратов (аминогликозиды), отторжение трансплантата, инфекции и обструкции мочевых путей, уролитиаза.

Постренальная протеинурия обусловлена попаданием воспалительного экссудата, богатого белком, в мочу при заболеваниях мочевыводящих путей (цистит, простатит).

По величине протеинурия может колебаться от незначительной (микропротеинурия) до высокой (нефритическая). В частности, под термином "микроальбуминурия" понимают экскрецию альбумина с мочой в количестве, превышающем физиологическую норму. При микроальбуминурии с мочой за 24 ч теряется от 30 мг (свыше 20 мкг/мин) до 300 мг альбумина (200 мкг/мин). Микроальбуминурия может быть единственным проявлением поражения почечного клубочка и является ранним признаком развития диабетической нефропатии у больных с сахарным диабетом, ранним признаком поражения почек при артериальной гипертензии, атеросклерозе, сердечной недостаточности, метаболическом синдроме, что может быть использовано для раннего обнаружения и мониторинга дисфункции эндотелия и субклинических повреждений почек. Низкая протеинурия (от 300 мг до 1 г в сутки) может наблюдаться при острой инфекции мочевыводящих путей, обструктивной уропатии и пузырно-мочеточниковом рефлюксе, тубулопатиях, мочекаменной болезни, хроническом интерстициальном нефрите, опухоли почки, поликистозе. Умеренная протеинурия (от 1 до 3 г в сутки) может отмечаться при остром канальцевом некрозе, гепаторенальном синдроме, первичном и вторичном гломерулонефрите (без нефротического синдрома), протеинурической стадии амило- идоза. Потеря больших количеств белка с мочой (более 3 г в сутки) почти всегда связана с нарушением функции клубочкового фильтрационного барьера в отношении размера или заряда белков, что приводит к развитию нефротического синдрома. Определение белка в моче имеет не только диагностическое, по и прогностическое значение, позволяя осуществлять мониторинг течения нефропатии и оценивать эффективность проводимой терапии.

9. Микроскопическое исследование мочевого осадка. Различают органическую и неорганическую части мочевого осадка. Органическая часть осадка представлена эритроцитами, лейкоцитами, цилиндрами и эпителием. Организованные форменные элементы в осадке мочи представлены на рис. 1.16.

9.1. Эритроцитурия – патологический мочевой синдром, характеризующийся повышенным ОГЛАВЛЕНИЕм эритроцитов в моче, а именно более одного эритроцита в поле зрения при большом увеличении микроскопа при исследовании утренней порции мочи после соответствующего туалета. В нормальной моче, собранной в состоянии относительного покоя (после ночного сна), единичные эритроциты обнаруживаются не в каждом поле зрения микроскопа при увеличении в 280 раз. Нередко эритроцитурию обозначают термином "гематурия".

По интенсивности выделения эритроцитов различают макроэритроцитурию (макрогематурию) (не менее 1 мл крови в 1 л мочи) и микроэритроцитурию (микрогематурию). При макрогематурии всегда изменен цвет мочи, при этом степень окраски колеблется от цвета "мясных помоев" до интенсивно красного и даже бурого (из-за перехода гемоглобина в гематин при кислой реакции мочи). Микрогематурия характеризуется отсутствием изменения цвета мочи и обнаружением эритроцитов лишь при микроскопии осадка.

Микрогематурия обнаруживается при исследовании с помощью тест- полосок. Механизм действия их основан на способности гемоглобина катализировать окисление ортотолуидина или тетраметилбензидина с образованием окрашенного соединения (голубого или зеленого). Они

являются основным средством для скрининга гематурии. Этот тест более чувствителен к определению свободного гемоглобина и миоглобина, чем интактных эритроцитов, и может определять концентрацию гемоглобина, равную 0,015–0,062 мг/дл, что эквивалентно 5–20 эритроцитам в поле зрения. В гипотоничной моче он более чувствителен для определения незначительной микрогематурии, чем в гипертоничной (в гипотоничной моче эритроциты лизируются, высвобождая гемоглобин, быстрее определяемый, чем целые эритроциты). Ложно-негативные результаты связаны в основном с высокой концентрацией (более 5 мг/дл) аскорбиновой кислоты в моче, которая ингибирует пероксидазную реакцию, и высоким удельным весом мочи или снижением pH менее 5,1. Болес точно эритроцитурия определяется при использовании количественных методов оценки клеточного состава мочи – пробы Нечипоренко или Амбурже.

Рис. 1.16. Организованные форменные элементы в осадке мочи:

цилиндры: 1 – гиалиновый; 2 – зернистый; 3 – восковидный; 4 – эпителиальный; 5 – смешанный; 6 – кровяной; 7 – гнойный; 8 – жировой; 9 – липоидный; 10 – красные кровяные тельца; 11 – белые кровяные тельца; 12 – почечный эпителий; 13 – шары с жировой зернистостью; 14 – жировые капельки; 15 – липоидные капельки; 16 и 17 – цилиндроиды; 18 – эпителий мочевыводящих путей пузыря, мочеиспускательного канала

Автоматический цитометр (UF-100) позволяет точно отличать эритроциты от лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров, бактерий, кристаллов и других компонентов мочи. Он автоматически анализирует и выводит точное количество каждого вида клеток в течение 60 с без предварительного центрифугирования. С помощью этого анализатора также можно определять источник гематурии по характеру распределения эритроцитов.

9.2. Лейкоцитурия. У здорового человека при микроскопии мочи можно обнаружить в каждом поле зрения: у мужчин до 2–3, а у женщин

до 5–6 лейкоцитов. При интерпретации результатов уровня лейкоцитурии необходимо обращать внимание на реакцию мочи. Важно учесть, что в щелочной моче быстро происходит разрушение форменных элементов, прежде всего лейкоцитов: в течение 2–3 ч до 50%. При пограничных значениях экскреции форменных элементов с мочой можно использовать метод количественной оценки. Наиболее распространенной является проба Нечипоренко, оценивающая экскрецию форменных элементов в единице объема мочи (мл, л). Более целесообразно учитывать скорость мочеобразования, т.е. проводить оценку экскреция форменных элементов в единицу времени, что предусматривает проба Амбурже.

9.3. Цилиндрурия. При высокой концентрации мочи и высокой кислотности (условия интенсивной физической нагрузки) могут наблюдаться единичные гиалиновые цилиндры. При наличии в моче плазменных белков происходит их денатурация, проявляющаяся также обнаружением гиалиновых цилиндров. Зернистые цилиндры образуются при дистрофических изменениях клеток канальцев, их деструкции в сочетании с экскрецией форменных элементов. При хронических заболеваниях, например нефротическом синдроме, образуются эпителиальные цилиндры как признак массивной дистрофии канальцев. Лейкоцитарные и эритроцитарные цилиндры представляют собой белковые "слепки" с включением большого количества лейкоцитов или эритроцитов. Восковидные цилиндры образуются при наличии выраженной протеинурии (в каждом действующем нефроне), при слабощелочной среде мочи. Это характерно для снижения массы нефронов и их функции, т.е. при почечной недостаточности.

9.4. Эпителий. Эпителиальные клетки в моче имеют различное происхождение и попадают в мочу по мере ее прохождения по всему мочевому тракту. Изменяющиеся физико-химические свойства мочи оказывают влияние па морфологию этих клеток, среди которых выделяют плоские, цилиндрические и круглые клетки, и часто затрудняют их дифференциацию.

Обнаружение эпителиальных клеток в моче может быть использовано для локализации поражения мочевого тракта. Появление слущенных эпителиальных клеток с дистального отдела уретры служит показателем плохо собранной мочи (за исключением образцов от беременных женщин с сильно отслаивающимся эпителием).

Переходные эпителиальные клетки происходят из многослойного эпителия, который выстилает мочевой тракт от чашечек почечной лоханки до мочевого пузыря у женщин и проксимального отдела уретры у мужчин. Присутствие в моче эпителиальных клеток в большом количестве свидетельствует о слущивании слизистой оболочки мочевых путей при их воспалении или при травматизации кристаллами солей.

Таким образом, результаты исследования мочи представляют ее физические свойства – цвет, прозрачность, плотность и реакцию. Химическое исследование включает определение глюкозы, белка, уробилина. Микроскопия осадка включает определение эпителиальных клеток, лейкоцитов, эритроцитов. Проводятся пробы Аддиса – Каковского, Нечипоренко. Функциональное исследование почек включает пробы Зимницкого, Фольгарда (на разведение и сухоедение), Реберга.