Общие анестетики (средства для наркоза)

Анальгезия снижает только болевую чувствительность. Анестезия означает утрату многих видов чувствительности с образованием "зоны нечувствительности". Общая анестезия, или наркоз (от греч. narkosis – оцепенение, оглушение), – обратимое угнетение центральной нервной системы, сопровождающееся выключением сознания, анальгезией, расслаблением скелетных мышц и угнетением рефлекторной активности. Различают следующие стадии наркоза (рис. 4.26) [25].

Рис. 4.26. Стадии наркоза

1. Стадия анальгезии характеризуется последовательной утратой болевой чувствительности при сохранении сознания (но потери ориентации).

2. Стадия возбуждения связана с углублением торможения в коре головного мозга и снижением тормозного контроля коры над нижележащими отделениями ЦНС. Характеризуется повышенной двигательной активностью, бессвязной речью, нестабильностью работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, расширением зрачков, рвотой, рефлексы сохранены, иногда повышены. Сознание утрачено.

3. Стадия хирургического наркоза наступает по мере углубления наркоза, угнетающее действие проявляется на уровне головного и спинного мозга. Происходит полная утрата сознания и чувствительности, постепенно утрачиваются рефлексы. Дыхание становится ритмичным, глубоким, артериальное давление нормализуется, пульс урежается. В развитии этой стадии различают три уровня.

1 уровень – легкий наркоз, сознание и ощущение боли утрачены, но сильные болевые раздражения вызывают ответные реакции. Дыхание активное, спокойное с участием межреберных мышц и диафрагмы. Мышечный тонус частично сохранен, зрачки умеренно сужены, реагируют на свет. Интубация невозможна из-за сохранности глоточного и гортанного рефлексов. Можно проводить несложные кратковременные операции.

2 уровень – выраженный наркоз. Дальнейшее ослабление рефлексов на боль; глоточный и гортанный рефлексы подавлены (можно проводить интубацию). Дыхание и кровообращение обеспечивают нормальный газообмен. Роговичный рефлекс ослаблен, зрачки умеренно сужены, реакция на свет вялая. Тонус скелетных мышц и мышц нижнего отдела живота понижен, полного расслабления нет. Большинство хирургических вмешательств обеспечивается этим уровнем.

3 уровень – глубокий наркоз. Отмечается наиболее выраженное, предельно допустимое угнетение жизненно важных функций. Развивается полное расслабление мышц брюшной стенки. Дыхание поверхностное, приобретает диафрагмальный характер. Зрачки умеренно расширены, слабо реагируют на сильный свет. Стадия граничит с передозировкой, необходимо следить за стабильностью дыхания и кровообращения.

4. Стадия пробуждения или выхода из наркоза характеризуется восстановлением функций в порядке, обратном последовательности их угнетения; нормализуются деятельность сердца и дыхание, восстанавливаются рефлексы, двигательная активность, чувствительность и сознание. После выхода из наркоза отмечается более или менее продолжительный период последействия в виде сонливости, вялости, ослабления нервно-психической и физической активности.

В случае передозировки средства для наркоза наступает угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров и развиваются паралич дыхательных мышц и диафрагмы, остановка дыхания, сопровождающаяся коллапсом и остановкой сердца (действие наркозных средств на продолговатый мозг).

Средства для наркоза

В зависимости от способа применения препараты делят на ингаляционные и неингаляционные средства для наркоза. К первой группе относят легко испаряющиеся жидкости и газообразные вещества, ко второй группе – барбитураты и небарбитуровые препараты.

1. Ингаляционные анестетики.

Жидкости: эфир диэтиловый ("Эфир для наркоза") и галогенированные углеводороды – галотан ("Фторотан"), севофлуран ("Севоран"), изофлуран ("Форан").

Газы: динитрогена оксид ("Азота закись").

2. Неингаляционные анестетики.

Барбитураты: тиопентал натрия.

Других групп: кетамин, мидазолам ("Дормикум").

При применении эфира для наркоза стадия возбуждения ярко выражена. При использовании других ингаляционных средств стадия возбуждения выражена в меньшей степени, выраженность стадии анальгезии также может быть различной.

Механизм действия средств для наркоза состоит в угнетении синаптической передачи в ЦНС. В основе такого угнетения могут лежать различные виды взаимодействия веществ с мембранами нейронов, их компонентами. Под влиянием средств для наркоза развивается обратимое угнетение сенсорной и моторной зон коры, восходящей части ретикулярной формации, спинного мозга при сохранении функций жизненно важных центров продолговатого мозга.

Преимущество ингаляционного наркоза – высокая управляемость, так как препараты этой группы легко всасываются и быстро выделяются из организма через легкие. Неингаляционный наркоз протекает без стадии возбуждения, не требует специального оборудования, но по сравнению с ингаляционным является плохо управляемым наркозом. Фторотан ("Галотан") принадлежит к фторсодержащим алифатическим соединениям. Оксид диазота (N20) – бесцветный газ без запаха. Эфир диэтиловый обладает высокой активностью и большой наркотической широтой, вызывает выраженную анальгезию и миорелаксацию, но при его применении возникает большое количество нежелательных эффектов. Сравнительная характеристика основных средств для ингаляционного наркоза представлена в табл. 4.17.

Таблица 4.17

Сравнительная характеристика основных средств для ингаляционного наркоза

Показатели	Эфир диэтиловый	Фторотан	Динитрогена оксид
Физические свойства	Жидкость	Жидкость	Газ
Воспламеняемость	Высокая	Отсутствует	Отсутствует
Взрывоопасность	Высокая	Отсутствует	Отсутствует
Стойкость при хранении	Малостоек	Стоек	Стойкая
Наркотическое действие	Умеренное	Сильное	Слабое
Раздражение дыхательных путей	Сильное	Отсутствует	Отсутствует
Отрицательное действие на сердце (угнетение сократимости, аритмии)	Слабое	Умеренное	Отсутствует
Токсическое действие на печень	Слабое	Слабое	Отсутствует
Форма выпуска	Флаконы по 100 и 150 мл	Флаконы по 100 и 150 мл	Баллоны но 5–12 л

Севофлуран – препарат из группы фторсодержащих соединений. Он действует быстро, характеризуется легкой управляемостью и быстрым выходом больного из наркоза, практически не оказывает отрицательного действия на функцию внутренних органов, мало влияет на сердечно-сосудистую систему и дыхание. Используют его как в стационарах, так и в амбулаторной практике.

Тиопентал натрия – производное барбитуровой кислоты. Механизм действия обусловлен взаимодействием тиопентала натрия с комплексом ГАМКА-рецептор – хлорный канал и усилением действия эндогенной ГАМК – основного тормозного медиатора в ЦНС.

Взаимодействуя со специфическими местами связывания (барбитуратными рецепторами) на ГАМКА-рецепторном комплексе, тиопентал натрия вызывает изменение конформации ГАМКА-рецептора, при этом повышается чувствительность рецептора к ГАМК, что приводит к более длительной активации хлорных каналов (ионы хлора входят в клетку и наступает гиперполяризация мембраны нейрона). Обладает некоторым прямым ГАМ К-миметическим действием.

Кетамин – производное фенциклидина. Кетамин вызывает так называемую диссоциативную анестезию. При введении кетамина возникают выраженная анальгезия, легкий снотворный эффект, амнезия (потеря памяти) с сохранением самостоятельного дыхания, мышечного тонуса, гортанного, глоточного и кашлевого рефлексов; сознание утрачивается лишь частично. Стадию хирургического наркоза кетамин не вызывает. Механизм действия кетамина связан с блокадой NMDA-рецепторов нейронов головного мозга, вследствие чего устраняется возбуждающее действие глутамата на определенные структуры ЦНС.

Натрия оксибутират ("Натрия оксибат") по химическому строению и свойствам близок к ГАМК. В малых дозах он оказывает седативное и мышечнорасслабляющее действие, а в больших – вызывает сон и наркоз. Наркотическая активность оксибутирата натрия ниже, чем у тиопентала натрия. Препарат проникает в мозг медленно, и поэтому наркотическое действие развивается медленно, после внутривенного введения хирургическая стадия наркоза наступает только через 30–40 мин. Подобно всем неингаляционным средствам для наркоза, оксибутират натрия не вызывает стадию возбуждения. Длительность наркотического эффекта после однократного применения составляет 2–4 ч. Для наркотического действия оксибутирата натрия характерна выраженная миорелаксация. Он повышает устойчивость организма к гипоксии. Сравнительная характеристика неингаляционных средств для наркоза представлена в табл. 4.18.

Таблица 4.18

Сравнительная характеристика неингаляционных средств для наркоза

Показатель	Тиопентал натрия	Кетамин	Оксибутират натрия
Путь введения	В/в	В/в	В/в
Время наступления наркоза	В течение первых минут	1–2 мин	30-40 мин
Длительность действия	15-20 мин	10–15 мин	2-3 ч
Угнетение сердечной деятельности	+	Отсутствует	Отсутствует
Артериальное давление	Снижение	Повышение	Отсутствует
Аритмогенность	+ +	Отсутствует	Отсутствует
Угнетение дыхания	+ +	Отсутствует	Отсутствует
Ларингоспазм	+ +	+	Отсутствует
Гиперсаливация	+	+	Отсутствует
Рвота	+	Отсутствует	+
Особенности влияния на ЦНС	Угнетение	Диссоциативная анестезия, психомиметические эффекты	Эйфоризирующее действие, афродизиак
Дополнительные эффекты	Отсутствуют	Отсутствуют	Анксиолитический, антигипоксический
Возможность рекреационного использования	Отсутствует	+	+