Завершение психотерапии

Существенная и очень непростая проблема психотерапии с детьми -это ее завершение.

Завершение психотерапии, но словам К. Бремс, — это окончание взаимоотношений между клиентом и терапевтом в том виде, в котором они существовали до этого. Отношения эти не теряют своей значимости для клиента, они остаются в памяти на всю жизнь, но просто приобретают другую форму. По мнению Г. Лэндрета, эти отношения не могут прекратиться никогда. Завершение психотерапии неизбежно — это цель всех терапевтов, независимо от проблем клиента и теоретических ориентации терапевта; это интегральная часть психотерапевтического процесса.

Отношение к этому этапу амбивалентно и у ребенка, и у психотерапевта. С одной стороны, это радостное событие, поскольку поставленные цели достигнуты и ребенок обрел психологическое здоровье. В то же самое время это и грустное событие, поскольку означает прерывание значимых, порой длительных отношений, что порождает тревогу отделения и печаль разлуки.

Продолжительность психотерапии зависит от многих факторов, и для каждого ребенка она различна.

Говоря о завершении, мы имеем в виду естественное завершение процесса психотерапии, когда цели достигнуты и ребенок готов самостоятельно решать свои проблемы, в отличие от преждевременного прекращения (прерывания) психотерапии. Причины прерывания могут быть объективными, инициированными семьей (переезд, болезнь, финансовые проблемы). Терапевт также может прервать процесс но объективным причинам. Причины прерывания психотерапии могут быть связаны с сопротивлением родителей или с контрпереносными чувствами психотерапевта, что, скорее всего, говорит о недостаточной проработке психотерапевтом этих процессов.

Вопрос о том, как определить момент завершения психотерапии, очень непрост, тем более, что этап завершения не менее важен, чем начало терапии. Так, если прекратить психотерапию преждевременно, то старые симптомы и тревога могут вернуться вновь. Если затянуть процесс терапии, продолжать его уже после того, как цели достигнуты, у ребенка может наступить привыкание, зависимость от психотерапии.

Естественно предположить, что психотерапия завершается, когда достигнуты цели, сформулированные в начале психотерапии. Но сложность здесь заключается в том, что на протяжении процесса психотерапии цели могут меняться. Это может произойти из-за того, что в ходе терапии проявился дополнительный материал, который подлежит проработке (этот материал может быть привнесен как ребенком, так и родителями). К изменению целей приводит и переход ребенка на новый уровень развития в процессе психотерапии. Переработка опыта и психотерапевтического материала должны теперь осуществляться на новом уровне сознания ребенка, соответствующими способами.

В целом большинство психотерапевтов соглашаются с тем, что принимать решение о завершении психотерапии возможно при следующих условиях:

• предъявляемые проблемы разрешены (по крайней мере, частично);

• симптоматика либо исчезла, либо уменьшилась;

• уменьшилась агрессия, снизилось количество и интенсивность страхов и т.д.;

• ребенок должен:

— достичь соответствующего уровня развития в разных областях (когнитивной, эмоциональной, межличностных отношений), усвоить амбивалентность, т.е. принимать в человеке одновременно хорошее и плохое,

- обрести способность самостоятельно решать проблемы, использовать адекватные защиты,

— стать более спонтанным в выражении эмоций и потребностей,

- повысить уверенность в себе, самооценку, самопринятие, сформировать целостное "Я", достичь определенной автономии;

• улучшаются отношения с родителями;

• ребенок становится менее зависимым от терапевта, более охотно принимает ограничения.

Если терапевт видит достаточное количество причин для завершения терапии, то подтверждение того, что его решение обоснованно, что указные цели достигнуты, можно получить и от родителей, и от самого ребенка.

Следует заметить, что, как правило, речь идет об ослаблении проблем и усилении способности справляться с ними, но не об исчезновении всех симптомов и проблем в настоящем и будущем, поскольку это является нереальным.

Помимо причин, подтверждающих необходимость завершения терапии, полезно ориентироваться и на признаки (сигналы) к завершению. Сигналы могут исходить от ребенка, или это могут быть субъективные чувства психотерапевта (снижается напряжение работы, уменьшается сопротивление ребенка и т.п.). Предвестником завершения терапии может быть демонстрация ребенком нового, необычного поведения. Вообще, появление нового (появились новые игры, новые игровые сюжеты, ребенок стал играть в другой части комнаты, начал рисовать, притом что до этого не рисовал, и т.д.) свидетельствует о продвижении в психотерапии, о том, что в ребенке что-то изменилось. На сессиях "ищите то, что случилось впервые", — пишет Г. Лэндрет^[1].

После того, как психотерапевт принял решение о завершении терапии, он должен обсудить это с родителями, но сообщить ребенку об окончании психотерапии должен сам психотерапевт. Когда терапевт приходит к выводу, что ребенок больше не нуждается в терапии, он должен поговорить об этом с ребенком во время сессии. Вместе с ребенком они могут выработать решение о том, сколько еще встреч им осталось. Лучше говорить именно о количестве оставшихся сессий, а не о конкретной дате. Если срок окончания определен, он уже не должен изменяться, и на каждой сессии ребенку необходимо напоминать о завершении психотерапии и обсуждать его чувства.

После определения срока окончания психотерапии начинается процесс ее завершения. Продолжительность процесса завершения терапии должна быть пропорциональна ее длительности. Чем дольше длилась терапия, чем более глубокие отношения сложились между ребенком и терапевтом, тем больше времени нужно для завершения этих отношений. По даже при краткосрочной психотерапии для завершения отношений нужно не менее двух встреч.

Как только решение о завершении психотерапии принято, важно относиться к нему как к существенной части процесса терапии, а не просто как к "неприятному и неизбежному событию"^[2].

Хорошо, когда процесс завершения, а также чувства, которые возникают у ребенка, находят свое отражение в игре, историях, рисунках ребенка, в его поведении. На этапе завершения терапевт не только напоминает ребенку о количестве оставшихся сессий, он побуждает ребенка выражать чувства по поводу завершения. Терапевт может также выражать и свои чувства, связанные с завершением психотерапии, т.е. допускает определенное самораскрытие. Важно, что на этих последних сессиях терапевт и ребенок прорабатывают не только чувство грусти, связанное с окончанием психотерапии, но обсуждают и достижения ребенка, его успехи, возросшие способности к решению проблем.

Некоторые психотерапевты считают правильным завершать последнюю сессию специальной церемонией, ритуалом. Например, можно позволить ребенку выбрать какую-то игрушку на память, либо терапевт и ребенок обмениваются рисунками или поделками и т.д. ОГЛАВЛЕНИЕ церемонии зависит от стиля и предпочтений терапевта. По мнению В. Оклендер, прощание не должно быть незаметным, последней встрече нужно оказать "особое почтение". Она пишет: "Мы обсуждаем все наши занятия, просматриваем вместе с ребенком ОГЛАВЛЕНИЕ его папки, листаем альбом с фотографиями, вспоминая рисунки и песочные сценки..."^[3].

С точки зрения К. О'Коннора, последняя сессия должна быть посвящена тому, чтобы отпраздновать прогресс, достигнутый ребенком в процессе терапии.

Г. Лэндрет, напротив, считает, что ритуализация последней встречи служит удовлетворению потребностей не ребенка, а психотерапевта. Церемония, по его мнению, возможна только в том случае, если ее инициатором является ребенок.

Нередко по мере приближения к окончанию психотерапии дети могут начать демонстрировать регрессивное, инфантильное поведение, хотя до этого таких проявлений у них могло и не быть, могут заявить о появлении новых проблем, у них вновь могут появиться прежние симптомы. Регрессивное поведение ребенка следует рассматривать и интерпретировать в контексте завершения. Возможно, что угроза потери терапевтических отношений запускает внезапный и массивный регресс. Дети как бы пытаются убедить терапевта, что он по-прежнему необходим им. Они могут воспроизводить разные фазы терапии, с разной длительностью, но регрессия во время завершения терапии в том или ином виде встречается почти всегда.

Для того чтобы справиться с этим воспроизведением эпизодов процесса терапии на этапе завершения, необходимо отзеркаливать тревогу ребенка и страх потери. По мере приближения к завершению не нужно предлагать ребенку новые задачи, важно сделать акцент на изменения, которые произошли с ребенком за время терапии.

Поведение и чувства ребенка на этапе завершения принято соотносить с общей схемой переживания потери, которую в свое время предложила Э. Кюбчер-Росс. Это стадии отрицания, гнева, сделки, депрессии и принятия. О возможном появлении различных регрессивных реакций ребенка, о возвращении симптоматики необходимо заранее предупредить родителей, объяснить, что это лишь временная реакция на разлуку с терапевтом.

Во время завершения психотерапии терапевт должен быть чрезвычайно сензитивным и осторожным по отношению к чувствам ребенка. Нужно принимать чувства грусти и тревоги ребенка, связанные с разлукой, принимать его право сердиться. В противном случае ребенок может почувствовать себя отверженным или наказанным.

Иногда для того, чтобы облегчить процесс расставания, важно дан. понять ребенку, что "дверь остается открытой" в том случае, если у него когда-нибудь возникнет необходимость в помощи. По последняя сессия должна быть действительно последней, у ребенка не должно возникнуть ощущения, что завершение терапии не окончательно. В этом сходятся все терапевты.

Завершение терапии — это сложный процесс, подготавливающий ребенка к его отделению от родителей в подростковом возрасте. Успешное прохождение процесса завершения важно для сохранения достижений психотерапии, для способности ребенка в дальнейшей жизни самому, без помощи психотерапевта справляться со своими проблемами. Умение прощаться со значимыми людьми, не чувствуя себя покинутым, — наиболее важное обретение заключительной части психотерапевтического процесса.