Лекция 16. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

В результате освоения материала данной главы обучающийся должен:

знать

– основные клинические проявления невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств;

– судебно-психиатрическое значение невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств;

уметь

– определять основные клинические проявления невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств;

– выделять этиологию, патогенез и закономерности течения невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств;

– устанавливать юридически значимые клинические проявления невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств;

владеть

– навыками определения и судебно-психиатрической оценки невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств.

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и связи основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств с психологическими причинами. Понятие невроза было сохранено в МКБ-10 не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в собственном понимании этого термина (т.е. исключительно психологической этиологии). Таким образом, можно выделить отличия расстройств этой нозологической группы от аффективных расстройств настроения (F3). Во-первых, сам термин "невротический" подразумевает отнесение данных расстройств к категории пограничной (т.е. непсихотической) патологии, и в отличие от раздела F3 в ней нет подразделения расстройств на "легкие", умеренные" и "тяжелые". Однако это не совсем так. Например, классифицируемые в данном разделе диссоциативные (конверсионные) расстройства в своих развернутых вариантах носят психотический характер (по сути, это истерические психозы, хотя таковыми они сейчас терминологически не обозначаются); острые шоковые реакции представляют собой скоротечные психотические состояния, сопровождающиеся помрачением сознания (юридически значимый вариант острой шоковой реакции – патологический аффект описан в главе, посвященной так называемым "исключительным состояниям"). Тяжело протекающие посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) также могут включать психотические эпизоды, о чем будет сказано ниже. Но тем не менее само название раздела соотносит эти расстройства с пограничным уровнем психической патологии.

Этиология и патогенез этой группы расстройств, согласно сложившимся представлениям, связаны преимущественно с психологическими причинами и внешними социально-стрессовыми факторами. Психотравмирующие ситуации – семейные или личные невзгоды, потеря близких, крах жизненных перспектив, потеря работы, предстоящее наказание за правонарушение, угроза жизни, здоровью или благополучию. Раздражитель может быть однократный сверхсильный, при этом речь идет об острой психической травме, или многократно действующий слабый раздражитель – в этом случае говорят о хронической психической травме или психотравмирующей ситуации. Значимость информации именно для данного индивидуума определяет степень ее патогенности.

И хотя считается, что психогенные факторы играют ведущую роль в генезе данных расстройств, не менее важны и конституциональные особенности индивида и внешние влияния, ослабляющие его личностные и биологические ресурсы. Ослабляющие нервную систему заболевания – последствия черепно-мозговых травм, инфекции, интоксикаций, заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции, а также длительное недосыпание, переутомление, нарушение питания и длительное эмоциональное напряжение – все эти факторы предрасполагают к возникновению психогенных заболеваний.

Теории этиологии и патогенеза неврозов зависят от интерпретации полученных данных той или иной клинической школой. Существуют физиологические, бихевиористские, эволюционные, психоаналитические, информационные и психологические трактовки.

• Физиологические объяснения невроза в русле школы И. П. Павлова трактуют его как результат столкновения противоречивых стимулов, которые создают ситуацию неопределенности рефлекторного ответа.

• Бихевиористические объяснения предполагают трактовку невроза как закрепление цепи новых патологических рефлекторных ответов в результате неправильного научения к реагированию.

• Эволюционные теории связывают сходные состояния у животных и человека на основании врожденной предрасположенности нервной системы реагировать строго определенным образом на ограниченный набор стимулов. Возникновение новых стимулов приводит к ситуации неопределенности, а невроз является особой формой адаптации.

• Психоаналитические и психологические школы склонны объяснять невроз фиксацией на конкретном механизме психологической защиты, который срабатывает в зависимости от опыта раннего детства, сформировавшегося на стадиях психосексуальности. Символика невроза есть символика скрытых бессознательных желаний.

• Информационные теории связывают невроз с избытком или недостатком информации, а также с ее искажением.

• Согласно биохимическим исследованиям невротизация – это результат избытка или парциального дефицита нейромедиаторов или гормонов, уровень которых определяется генетической нормой реакций, т.е. пределами, допустимыми для данного индивида в связи с острым или хроническим стрессом. Отсюда – существуют неврозы, связанные с истощением (неврастения) и периодом гиперстимуляции (тревожно-фобические расстройства).

• Нейрофизиологические исследования показали, что при невротических расстройствах может быть обнаружена органическая основа, которая проявляется особыми пароксизмами (например, паническими атаками с аффектами тревоги, страха).

• Экзистенциально ориентированные авторы трактуют невроз как утрату плана и смысла существования, которая приводит к состоянию заброшенности и переживанию бегства от свободы выбора.

Как уже указывалось, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, как правило, носят неглубокий характер и, следовательно, в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на способность обвиняемых (подозреваемых) к произвольной регуляции своего правового поведения (в тех случаях, когда сформировались до совершения ими противоправных деяний). В то же время сама ситуация ареста, следственной изоляции и дальнейшего отбывания наказания являются весьма травматизирующими для личности и могут служить факторами, приводящими к развитию невротической патологии (или углублению уже существующей), что имеет значение для практики пенитенциарной психиатрии, так как психические расстройства (даже пограничного уровня) затрудняют адаптацию осужденных и снижают их способность к отбыванию наказания.

В связи с незначительной юридической значимостью большинства психических расстройств данного раздела (в подавляющем большинстве случаев они не оказывают влияния на способность к осознанной произвольной регуляции поведения субъекта) представляется целесообразным не останавливаться подробно на всех диагностических рубриках раздела. Пограничные невротические расстройства с преобладанием тревожно-депрессивной и соматоформной симптоматики целесообразно рассмотреть обобщенно. Посттравматическое стрессовое расстройство будет рассмотрено более подробно в связи с тем, что тяжело протекающие его варианты могут ослаблять и даже нарушать способность обвиняемых к осознанной волевой регуляции своего поведения.

Тревожно-депрессивные и соматоформные невротические расстройства. Психогенные расстройства довольно часто встречаются в практике судебно-психиатрической экспертизы, при этом легкие, невротические их формы долгое время оставались вне фокуса внимания исследователей, а в психиатрической литературе приоритет отдавался реактивным (психогенным) психозам. Вместе с тем актуальность изучения пограничных форм психогенных реакций в судебной психиатрии определяется не только изменением клинической картины психогенных расстройств, по и введением в современные классификации новых диагностических единиц (посттравматические стрессовые расстройства, соматоформные расстройства) (МКБ-10). Психические нарушения, которые развиваются у подследственных, в особенности при их заключении под стражу, по существу, представляют собой стрессовые расстройства, причиной развития которых является актуальная психотравмирующая судебно-следственная ситуация. В этих условиях в зависимости от мировоззренческой направленности личности психотравмирующее значение приобретают либо переживания, связанные с раскаянием в содеянном, мыслями по поводу аморальности, недопустимости совершенного противоправного деяния, чувством вины перед пострадавшими, родственниками, сослуживцами и т.п., либо опасения за свою дальнейшую судьбу, боязнь наказания, опасения по поводу "наступившего жизненного краха". Кроме того, для лиц, находящихся в судебноследственной ситуации, типично наличие порождаемых неопределенностью переживаний, связанных с надеждой на относительно "благоприятный" исход дела, чередующихся с опасениями о "самом неблагоприятном" исходе. Подобные ситуации, когда наблюдаются многократные переходы от надежды к отчаянию, сопровождающиеся своеобразным "раскачиванием аффекта", являются чрезвычайно травматизирующими. Среди других важных патогенных факторов можно назвать резкое нарушение жизненного стереотипа, а также частичную депривацию привычных раздражителей (сенсорных, интеллектуальных, эмоциональных и т.д.).

Исследования клинической картины и механизмов формирования стрессовых расстройств у подследственных приобретают особую актуальность в связи с задачами первичной и вторичной профилактики подобных нарушений и необходимостью поиска новых терапевтических подходов. Надо отметить, что существует значительная специфика правового положения подследственных при прохождении ими судебно-психиатрической экспертизы. Прежде всего сама экспертиза (в уголовном процессе) назначается судебно-следственными органами, и ее проведение не зависит от желания или согласия подэкспертных. В то же время за пациентом сохраняются права, декларированные в Законе о психиатрической помощи, согласно которому подэкспертный имеет право отказаться от предлагаемого лечения, тех или иных видов обследования. Вторым существенным аспектом является этико-деонтологическая специфика взаимодействия врача и пациента в период проведения судебно-психиатрической экспертизы. Для психиатра-эксперта важно установление истины, тогда как подэкспертный далеко не всегда бывает в этом заинтересован (это же можно сказать и о родственниках подэкспертного), т.е. пациент часто преследует цели, которые не совпадают с задачами, стоящими перед экспертом. Это приводит к существенному искажению системы взаимоотношений "врач – больной" и создает большие трудности в работе. Имеется и другая причина – среди подэкспертных оказываются лица, совершившие тяжкие противоправные деяния. Однако психиатр- эксперт ни в коем случае не должен допускать, чтобы его личное отношение к правонарушению каким-либо образом отразилось на его взаимоотношениях с подэкспертным, затруднило контакт с ним и повлияло на объективность экспертного заключения. Деонтологические задачи при проведении судебно-психиатрической экспертизы состоят в основном в профилактике возникновения или углубления психогенных расстройств. Третий специфический аспект – краткосрочность пребывания пациентов в экспертном стационаре (в среднем около одного месяца), что определяется Законом о ГСЭД. Это не позволяет осуществлять последовательное, планомерное психофармакологическое и психотерапевтическое вмешательство. Диагностика и последующее терапевтическое вмешательство проводятся, по существу, методами краткосрочной "кризисной интервенции", причем проследить катамнезы (и следовательно, определить эффективность проведенного лечения) пациентов, признанных вменяемыми, представляется весьма затруднительным в силу фактического отсутствия преемственности между учреждениями здравоохранения и Минюста России.

Необходимо отметить, что любое личностно значимое событие кризисного характера преломляется в индивидуальном сознании, приводя к коренному слому привычной картины жизни, глубоким изменениям самооценки, восприятия мира и окружающих. Психическая травма приводит к разрушению "базовых иллюзий" [Ялом, 1999]. Согласно экзистенциальной психологии и психотерапии в обычной жизни у человека есть психологические защиты, выступающие в виде трех базовых иллюзий: иллюзии собственного бессмертия, иллюзии справедливости и иллюзии простоты устройства мира. Крушение базовых иллюзий в чрезвычайной для личности ситуации переживается крайне болезненно, и весь период после травмы представляет для человека поиск новых опорных точек, способных создать основу нового мировосприятия. Успешность их поиска определяет уровень посткризисной адаптации и вероятность развития психических расстройств. Само уголовное правонарушение, а также ситуации ареста, судебно-следственных действий являются сильными социально-стрессовыми факторами, последствия которых могут выражаться в формировании широкого спектра психогенных нарушений.

Так, при углубленном обследовании пациентов судебно-психиатрического экспертного стационара среди лиц, в отношении которых было дано заключение об их способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, у 84% подэкспертных были выявлены различные психогенные нарушения [Березанцев, Борисов, 2006]. Клиническая картина и глубина психогенных расстройств отличалась значительным разнообразием и варьировала от незначительных астено-невротических расстройств до острых психотических состояний. Специфика клинической картины невротических расстройств определялась тем, что в подавляющем большинстве случаев психогенные "наслоения" накладываются на уже имеющуюся психическую патологию, поэтому подобные нарушения как не имеющие юридического значения часто диагностически не фиксируются или относятся к клинической картине "основной" психической патологии.

Наиболее значимые нозологические категории (по "основному" диагнозу), с которыми сочетаются невротические расстройства у подэкспертных, составляют органические психические расстройства, расстройства личности. Лица, у которых можно констатировать только невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства без сопутствующей (коморбидной) психической патологии составили около 12%. "Основная" патология вносит определенное своеобразие в клиническую картину психогенных расстройств. Так, подэкспертные с расстройствами личности отличаются от психически здоровых лиц и пациентов с органическими психическими расстройствами по активности, разнообразию, выразительности предъявляемых ими жалоб, более выраженным снижением настроения и заторможенной моторикой, ипохондричностью и демонстративностью поведения. Лица с органическими психическими расстройствами обычно предъявляют жалобы астенического и церебрастенического характера, а в клинической картине преобладают черты ригидности, внешней невыразительности, оттенки мрачности и угрюмости. Сочетание невротических нарушений с другими неглубокими психическими расстройствами в случае применения ч. 1 ст. 22 УК ("Ограниченная вменяемость") могут предопределять склонность к декомпенсациям психического состояния в местах лишения свободы и быть дополнительным аргументом к рекомендации принудительного лечения, соединенного с исполнением наказания (ч. 2 ст. 22 УК). Ниже приведены клинические наблюдения подэкспертных, у которых невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства сочетаются с патологической "почвой", выраженность которой определяет способность подэкспертного к полной и ограниченной вменяемости.

Подэкспертный Б., 47 лет, обвиняется в убийстве. Образование среднее специальное. Ранее к уголовной ответственности не привлекался. Женат, двое детей, работал плотником. По месту жительства и по месту работы характеризуется положительно. В течение жизни неоднократно переносил черепно-мозговые травмы. У нарколога и психиатра ранее не наблюдался. Убийство совершил во время конфликта с предполагаемыми обидчиками сына.

Соматическое состояние. Заключение терапевта: "Постмиокардитический кардиосклероз с нарушениями ритма, полигонная желудочковая экстрасистолия. Хронический гастрит вне обострения. Желчнокаменная болезнь вне обострения". Неврологическое состояние. Заключение невропатолога: "Нерезко выраженная неврологическая симптоматика на фоне соматической патологии (гипертоническая болезнь) и как следствие черепно-мозговых травм в анамнезе". Психическое состояние. Испытуемый правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Доступен продуктивному контакту. В беседе держится напряженно, говорит тихим голосом. Высказывает жалобы на общую слабость, плохое настроение, головную боль, тревогу, высказывает также соматические жалобы. Озабочен состоянием своего здоровья. Настроение подавленное. Отмечается некоторая истощаемость при выполнении тестовых заданий. Сведения о себе сообщает последовательно. Отмечается сильно выраженная озабоченность исходом судебно-следственной ситуации. На вопросы, касающиеся инкриминируемого ему деяния, отвечает после некоторой паузы, заметно нервничает. Сообщает, что пошел разбираться в квартиру к незнакомым ему ранее людям, так как у его сына до этого один из них отобрал куртку. Взяв с собой удостоверение работника милиции, которое он нашел на улице, и папку с чертежами, он решил представиться милиционером и "припугнуть" обидчика сына. Когда он пришел туда, к нему навстречу вышел Д., который стал бить его, затащил в квартиру и связал. После того как к Д. пришли знакомые Е. и З., Д. отпустил его. Придя домой, он рассказал о происшедшем своей семье, затем взял пож и решил зайти и забрать папку, которая осталась в той квартире, где его били. Он поднялся на этаж, из квартиры вышел Е., который напал на него, произошла драка. Он испугался, что Е. затащит его в квартиру и будет над ним издеваться, вытащил нож и нанес Е. удар, после чего скрылся с места преступления. Инкриминируемое ему деяние не отрицает, вину признает частично, утверждает, что защищался, и у него была одна мысль – "вырваться живым". В беседе многоречив, обстоятелен, подробно рассказывает, как его связали, издевались, били, угрожали изнасилованием. Мышление последовательное. Бредовых идей и обманов восприятия не обнаруживает. Критические способности достаточные. В отделении малообщителен, свободное время проводит в пределах постели. С персоналом вежлив, с испытуемыми контакт формальный.

При экспериментально-психологическом исследовании обнаруживается доступность испытуемому проведения основных мыслительных операций с использованием значимых признаков объектов. Уровень обобщения невысокий с тенденцией к конкретности и обстоятельности мышления, отмечается склонность к рассуждательству конкретного характера. Объем памяти в границах нормы. Испытуемому свойственны ограниченность и избирательность социальных контактов с недоверчивым отношением к окружающим, ориентация на собственные устоявшиеся мнения и оценки, ригидность, склонность к фиксации на негативных переживаниях и на их внутренней переработке, обидчивость, неустойчивость эмоциональных проявлений во фрустрирующих ситуациях. Отмечаются ситуационно обусловленная напряженность, пониженный фон настроения.

При обследовании с помощью пакета клинических опросников и экспериментально-психологических методик, ориентированных на оценку психосоматической сферы, была выявлена высокая интенсивность соматических жалоб. Заметная часть жалоб Б. отражает диагностированную у него соматическую патологию, хотя и носит отчасти преувеличенный характер: на сердцебиение и перебои в сердце, тяжесть в груди, одышку, сердечные приступы, головокружения, боли в желудке, отрыжку, изжогу (наибольшая интенсивность жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы). Далее в наибольшей степени выражены жалобы общеастенического характера: как "сильные" указывались ощущения слабости, вялости, быстрая утомляемость, а также головные боли, чувство давления в голове, боли в суставах и конечностях, пояснице и спине. Отмечались высокий уровень личностной и ситуационной тревоги по шкале Спилбергера и умеренный уровень депрессии по шкале Бека.

Комиссия пришла к заключению, что у Б. обнаруживаются признаки невротического развития личности на органически неполноценной почве (с позиций МКБ-10 у Б. можно диагностировать два расстройства: смешанное тревожно-депрессивное расстройство [F41.20] и органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство [F06.60J). Однако болезненные изменения психики у испытуемого выражены не столь значительно, чтобы лишать его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий.

Подэкспертный В., 29 лет. Обвиняется в разбое. Образование среднее, холост. С детства отмечались поведенческие нарушения – убегал из дома, много времени проводил в асоциальных компаниях. По характеру вспыльчивый, склонен к перепадам настроения. Дважды привлекался к уголовной ответственности – за кражу и грабеж. В первый раз был осужден условно, во второй отбывал два года в местах лишения свободы. Неоднократно переносил черепно-мозговые травмы в драках. Был женат, развелись из-за постоянных конфликтов, детей нет.

Обследован в экспертной клинике. Соматическое состояние. Высокого роста, диспластичен. Предъявляет многочисленные соматические жалобы: отмечает, что его периодически беспокоят головные боли, головокружения при резкой перемене положения тела, плохая переносимость жары, духоты, предъявляет жалобы на нарушения сна. Соматические жалобы носят изменчивый характер – боли в опорно-двигательной системе, в области сердца. Объективно: кожные покровы обычной окраски. В правой поясничной области – опухолевидное образование до 3 см в диаметре, мягкой консистенции, кожа над ним не изменена. Заключение хирурга: "Липома правой поясничной области. Хронический геморрой". Терапевтом не осматривался. Неврологическое состояние. Заключение невролога: "Умеренно выраженные органические изменения ЦНС вследствие патологии раннего периода развития и повторных травм головы". Психическое состояние. Подэкспертный правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Во время беседы держится несколько демонстративно. В процессе обследования поведение пациента меняется: вначале спокоен, подчеркнуто вежлив, стремится произвести благоприятное впечатление, затем становится подавленным, раздражительным, но быстро успокаивается. Помимо многочисленных соматических жадоб говорит, что его беспокоят повышенная раздражительность, вспыльчивость. Отмечает, что физическое самочувствие ухудшается в периоды подавленного настроения. Говорит, что у него бывают "эпизоды бурной вспыльчивости", когда ломал двери, "швырял", "кидал" что-либо, срывал жалюзи, разбивал окна в машине. Отмечает, что такие состояния у него возникали как в связи с поводом, конфликтом, так и беспричинно. Говорит, что иногда у него было "подавленное состояние", когда уходил на озеро, уединялся, такие состояния продолжались несколько часов. После развода с женой у него длительное время было подавленное настроение, сильно переживал, дважды хотел покончить жизнь самоубийством, бежал под поезд, но его "остановило то, что мама бежала следом". При расспросе об инкриминируемом ему деянии несколько раздражается, говорит, что он признает себя виновным только в том, что зашел в чужую квартиру, отрицает наличие пистолета, угроз в отношении потерпевших.

В период пребывания в отделении поведение испытуемого неустойчивое, периодически раздражителен, конфликтен с персоналом, охраной. Мышление подэкспертного со склонностью к конкретизации, внимание неустойчивое, эмоциональные реакции лабильные. Суждения облегченные, примитивные. Продуктивной психопатологической симптоматики у него не выявляется. Отмечается некоторое снижение волевого и прогностического контроля. При обследовании с помощью клинических опросников и экспериментально-психологических методик были выявлены высокая общая интенсивность соматических жалоб (их структура описана ранее), высокий уровень личностной и ситуационной тревоги, высокий уровень депрессии по клиническим опросникам.

Экспертная комиссия дала заключение, что у В. обнаруживаются признаки смешанного расстройства личности на органически неполноценной почве. Вместе с тем, исходя из принципов многоосевой диагностики, пациенту можно установить дополнительный диагноз "недифференцированного соматоформного расстройства (F45.1 по МКБ-10). Учитывая склонность В. к частым декомпенсациям психического состояния, некоторое снижение волевого и прогностического контроля своих действий с легкостью возникновения аффективных реакций, было дано заключение, что В. не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, в связи с чем он подпадает под действие ст. 22 УК, нуждается в амбулаторном лечении и наблюдении у психиатра.

В этом клиническом наблюдении с учетом всего комплекса клинических данных можно прогнозировать возможность декомпенсации психического состояния испытуемого в местах лишения свободы в связи с личностной патологией и дополнительными невротическими симптомокомплексами, и применение к нему принудительного наблюдения и лечения у психиатра в соответствии с п. "в" ч. 1 ст. 97, ч. 2 ст. 99, ч. 2 ст. 104 является вполне обоснованным.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства. Ни в одном из названий рубрик класса V МКБ-10 термин "истерия" не употреблялся из-за многочисленности и разнообразия его значений. Вместо него предпочтение было отдано понятию "диссоциативные расстройства", которое объединило расстройства, считавшиеся ранее истерическими, причем как собственно диссоциативного (с функциональными нарушениями интегративных функций психики, т.е. парциальными изменениями сознания), так и конверсионного (с нсевдосомагическими и псевдоневрологическими проявлениями) типов. Во многом это связано с тем, что больные с диссоциативным и конверсионным типами расстройств часто обнаруживают и ряд других общих характеристик, а кроме того, у них нередки проявления обоих этих типов симптоматики одновременно или в разное время. Представляется также оправданным считать, что диссоциативные и конверсионные симптомы имеют одни и те же (или очень близкие) психологические механизмы развития. Вместе с тем в современных классификациях более мягкие истерические расстройства, проявляющиеся не грубыми конверсионными расстройствами (функциональные параличи, парезы и другие моторные нарушения), а функциональными соматическими жалобами, отнесены в раздел соматоформных расстройств и стали одной из диагностических единиц (F45.0 – соматизированное расстройство – ранее описывавшееся в англоязычной психиатрии как полисимптоматическая конверсионная истерия, или синдром Брике). В разделе F44 (диссоциативные/конверсионные расстройства) сгруппированы истерические расстройства, тяготеющие к психотическому регистру и в судебно-психиатрической практике встречающиеся в клинике тяжелых психогенных реакций (реактивных психозов).

Следует отметить, что в первой половине прошлого столетия реактивные психозы описывались как преимущественно истерические с яркой диссоциативной симптоматикой (с парциальными изменениями сознания – бредоподобные фантазии, псевдодеменции, пуэрилизм, синдром регресса психики – одичания). Однако за последние десятилетия произошел патоморфоз реактивных состояний, четко обозначилась тенденция к более легкому их течению, упрощению структуры психопатологических расстройств. Фактически исчезли из клинической практики моторные конверсии (функциональные парезы, параличи), уменьшилась частота и выраженность истерических расстройств сознания и диссоциативные симптомы в целом стали носить более фрагментарный характер. Сократилось число реактивных состояний с затяжным течением. Данные изменения можно объяснить различными факторами – как социально-психологического характера (смягчением законодательства и условий содержания подследственных и осужденных), так и улучшавшимся до определенного времени состоянием здоровья общества. На роль почвы и важность анализа соматоневрологического состояния больных с реактивными состояниями обращали внимание многие специалисты, работавшие в области судебной психиатрии. Необходимо отметить, что синдром регресса психики ("одичания") в последние десятилетия встречается крайне редко. Синдромы псевдодеменции (псевдослабоумия), пуэрилизма (регрессивного поведения с элементами "детскости"), встречающиеся в структуре реактивных истерических психозов, за последние десятилетия также претерпели существенные изменения и в целостном виде практически не наблюдаются; отмечаются, как правило, фрагментарные включения в структуре психогенных депрессий в виде миморечи, элементов детскости в поведении, моторике, высказываниях. Патоморфоз в меньшей степени коснулся синдрома бредоподобного фантазирования, который хотя и нечасто, но продолжает встречаться в судебно-психиатрической практике.

Посттравматическое стрессовое расстройство. Клинические наблюдения за лицами, перенесшими катастрофические стрессовые события, показали, что у пострадавших развивались длительные психические нарушения полиморфного характера с утратой обычной эмоциональности, навязчивыми и угнетающими воспоминаниями, повышенной возбудимостью и раздражительностью, повторяющимися ночными кошмарами и психосоматическими расстройствами (под которыми следует подразумевать как объективно выявляемые соматовегетативные дисфункции, так и функциональные соматические жалобы, не имеющие объективной соматической основы, т.е. соматоформные расстройства).

Специфика, общность этиологии и несоответствие психических расстройств у пострадавших ранее известным нозологическим формам позволили выделить их в качестве самостоятельного синдрома [Sings and Symptoms of PTSD, 19801. Данный синдром был включен в Руководство по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации (DSM-III) и обрел официальный статус под названием "посттравматическое стрессовое расстройство" – ПТСР (posttraumatic stress disorder – PTSD). В настоящее время ПТСР выделено и в МКВ-10 в виде самостоятельной диагностической категории (F43.1).

Согласно DSM-IV и МКБ-10 ПТСР представляет собой сложный симнтомокомплекс, включающий патологические идеаторные, аффективные и поведенческие компоненты, наиболее ярким клиническим проявлением которого являются стойкие повторные переживания травмирующего события. В отечественной литературе подобные стойкие воспоминания часто обозначают как "навязчивые реминисценции" [Сидоров, Литвинцев, Лукманов, 1999]. Необходимо пояснить, что в психологии под реминисценциями (от лат. reminiscor – вспоминать) подразумевают психологический феномен, заключающийся в отсроченном воспроизведении того, что первоначально (при непосредственном воспроизведении) было временно забыто (не воспроизводилось) [Психологический словарь, 1996; Рубинштейн, 2000]. В работах психологов был отмечен важный аспект феномена реминисценции – как указывает С. Л. Рубинштейн (2000), проявление реминисценции зависит в том числе и от отношения запоминающего к материалу. Реминисценция наиболее ярко обнаруживается на таком материале, который вызывает интерес у испытуемого, т.е. является аффективно значимым. Вместе с тем ОГЛАВЛЕНИЕ этого термина при использовании его в клинической практике отличается от такового в психологии – оно, с одной стороны, не включает в себя обязательный компонент временного забывания, с другой – более широкое и охватывает весь спектр субъективных переживаний лица, связанных с перенесенной стрессовой ситуацией, включая когнитивные, аффективные и ощущенческие составляющие.

Существует два основных варианта формирования ПТСР. В первом случае это происходит после перенесенного пациентом острого психогенного расстройства (аффективной шоковой реакции) в ситуации, как правило, либо непосредственной угрозы жизни, либо утраты им личностно значимого объекта (например, смерть близких), либо при других значимых для личности событиях. В подобных случаях адаптационных ресурсов личности для переработки острой стрессовой ситуации оказывается недостаточно и происходит соскальзывание на онтогенетически более ранние формы реагирования: диссоциативные, элементарно-аффективные, психомоторные, соматовегетативные. Реакция на острый стресс проявляется прежде всего как дезинтеграция сознания различной степени выраженности – от сравнительно легкого аффектогенного сужения до развития выраженных диссоциативных состояний. Таким образом, острые стрессовые реакции носят внеличностный характер, и доля симптомов, отражающих конституциональные особенности индивидуума, незначительна [Сидоров, Литвинцев, Лукманов, 19991. После острого периода (длящегося от секунд до часов) начинается когнитивная переработка пережитого травматического события и его последствий, нередко осложняющаяся тревожно-депрессивными расстройствами и формированием симптомокомплекса ПТСР.

Второй вариант формирования ПТСР связан с длительным периодом адаптации к хронической стрессовой ситуации (например, в условиях боевой обстановки, тюремного заключения, различных видов экстремальной деятельности человека в мирное время), постепенным формированием компенсаторно-приспособительных личностных и психосоматических изменений с закреплением определенного эмоциональноповеденческого стереотипа. После прекращения воздействия психогении на фоне этих изменений стрессогенной оказывается уже "обычная" жизнь, а пережитая длительная психотравмирующая ситуация отражается в клинической картине ПТСР.

В континууме от психического здоровья до тяжелых психических расстройств ПТСР располагается между неврозами и психозами (т.е. признается в целом более тяжелым расстройством, чем невроз). В частности, Г. Каплан, Б. Сэдок (1999) отмечают, что повторные навязчивые переживания перенесенного травмирующего события могут включать в себя иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды. Повторные навязчивые воспоминания помимо образов, мыслей и аффективных состояний включают и ощущения, которые воссоздают патологические телесные перцепции, пережитые пациентом в перенесенной стрессовой ситуации. В другой работе [Dissociation..., 2000] была определена связь между ПТСР, аффективной диссоциацией (расщеплением), соматизацией и нарушениями аффектов. Авторы констатируют, что между этими расстройствами, по-видимому, существует более тесная связь, нежели это предполагается в DSM-IV. Выраженность такой взаимосвязи, по крайней мере частично, зависит от характера нанесенной травмы и возраста, в котором больному пришлось пережить психотравмирующее событие, а диагноз ПТСР не отражает в полной мере состояния больных. Действительно, диагностические определения ПТСР (F43.1) сильно отличаются как от диагностических рубрик своего кластера F43 (реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации), так и от других расстройств раздела F4 наличием в них выраженных идеаторных нарушений (навязчивых реминисценций и тревожных руминаций). Поэтому ПТСР представляет собой достаточно сложное патологическое образование, включающее расстройства аффективного спектра (депрессия, тревога), аффективно-идеаторные симптомокомплексы и соматоформные проявления.

П. И. Сидоров, С. В. Литвинцев, Μ. Ф. Лукманов (1999) определяют наиболее клинически яркие комплексные навязчивые воспоминания как "эйдетические эхомнезии", представляющие собой яркие, застывшие, многократно повторяющиеся, чувственно насыщенные визуализированные представления, воспроизводящие пережитое.

Как уже указывалось, ПТСР могут формироваться не только под влиянием чрезвычайных обстоятельств, угрожающих жизни индивида, но и при других стрессовых воздействиях, например правонарушения (особенно если оно противоречит морально- нравственным установкам индивида) и последовавшей за этим судебно-следственной ситуацией (арест, проведение следствен-

Рис. 5. Патогенетическая схема развития ПТСР

ных действий и т.д.). Говоря об испытуемых с ПТСР, у которых расстройство сформировалось уже после совершения ими правонарушения, необходимо отметить, что согласно диагностическим указаниям МКВ-10 "начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев)". Наблюдения за пациентами спустя 5–8 месяцев и более с момента возникновения травматического события (которым явилась создавшаяся судебно-следственная ситуация) показали, что клинические проявления у испытуемых в целом соответствовали диагностическим критериям ПТСР и включали в себя эпизоды повторного переживания психотравмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне чувства "оцепенелости" и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от ситуаций, напоминающих о травме. Однако данный симптомокомплекс отличался определенным своеобразием в сравнении с ПТСР, сформировавшимся в боевых условиях и при чрезвычайных ситуациях. Ощущения подэкспертных не носили яркой ("витальной") окраски. В большинстве случаев отсутствовали выраженное чувство тревоги или подавленности; раздражительность и вспышки гнева отмечались достаточно редко; пациенты не пытались уклониться от обсуждения судебно-следственной ситуации, а при описании своих переживаний делали акцент на ощущении "нереальности" происходящего, несовместимости произошедшего с их (подэкспертных) жизненными установками и опытом, на внутреннем неприятии случившегося, страхе за судьбу своей семьи, переживании жизненного краха.

В структуре навязчивых воспоминаний, снов преобладали обстоятельства правонарушения и последовавшей за этим судебно-следственной ситуации (задержание, предъявление обвинения, "неправомерные", по мнению испытуемых, действия сотрудников судебно-следственных органов и др.). Имевшие место реминисценции ("флешбэк") были кратковременными без перехода в сценоподобные представления, не сопровождались изменением восприятия окружающей обстановки. Преобладали апатические и соматоформные (с нарушением физического самочувствия) клинические проявления. Таким образом, клиническая картина ПТСР у данных пациентов определялась иреимущественно менее глубокими регистрами психопатологических нарушений но сравнению с ПТСР, описанным у комбатантов (у которых преобладают дисфорические варианты с эмоциональной возбудимостью, агрессивностью, брутальностью). Мягкие формы

ПТСР, имевшие место у подэкспертных в юридически значимый период или сформировавшиеся в условиях судебно-следственной ситуации, не влияют на их способность к осознанной произвольной регуляции своего поведения в период совершения правонарушения и на их процессуальную дееспособность. В то же время тяжелые формы ПТСР могут существенно ограничивать способность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий. Ниже приводится наблюдение подэкспертного с подобным вариантом ПТСР.

Подэкспертный П., 25 лет, обвиняется в убийстве. Наследственность психопатологически не отягощена. Сведений о раннем развитии нс представлено. В возрасте 5 лет П. осматривался невропатологом с жалобами на частое моргание. Выставлялся диагноз: "Невротические реакции. Тики". С 7 лет П. наблюдался с диагнозом: "Бронхиальная астма". С 7 лет П. обучатся по программе общеобразовательной школы. Учился на "отлично" до четвертого класса, в последующем успеваемость несколько снизилась. Проводил время в компании сверстников. Часто участвовал в драках, при этом неоднократно получат удары по голове, отмечал явления сотрясения головного мозга. В возрасте 10 лет П. получал лечение по поводу невротических реакций, насильственных миганий во время волнения. Отмечалось, что он "аутоагрессивен", агрессивен по отношению к окружающим, угрожал физической расправой близким. В 14 лет он вновь осматривался невропатологом в связи с насильственными миганиями во время волнения, аутоагрессией, нечетким произношением "р". Выставлялся диагноз: "Невротические реакции". Ему рекомендовалось диспансерное наблюдение педиатра и психиатра. После 9 классов общеобразовательной школы окончил СПТУ по специальности токарь, работал разнорабочим. После 17 лет приступы бронхиальной астмы практически прекратились. В 18 лет II. был призван на службу в армию. При прохождении ВВК ему "было предложено освобождение в связи с бронхиальной астмой", однако он "настоял на службе". В течение 2 лет подэкспертный проходил срочную службу в военно-космических войсках. Уволен в запас на общих основаниях.

В возрасте 22 лет П. поступил на военную службу по контракту. Участвовал в контртеррористической операции на Северном Кавказе, суммарно зафиксировано 17 месяцев в "горячих точках". В результате подрыва радиоуправляемого фугаса он получил ранения легкой степени, наблюдались явления сотрясения головного мозга, в последующем беспокоили головные боли, стал плохо переносить жару, духоту, езду в транспорте. Обращался в медицинскую часть с жалобами на нарушение сна, головную боль. Выставлялся диагноз: "Последствия минно-взрывной травмы с вегетососудистой неустойчивостью, неврозоподобным синдромом". За время прохождения службы в должности разведчика-пулеметчика П. зарекомендовал себя с положительной стороны. Принимал неоднократное участие в выездных маневренных группах по уничтожению бандформирований. За самоотверженность и мужество, проявленные в чрезвычайных обстоятельствах, в условиях, сопряженных с риском для жизни, неоднократно поощрялся командованием части. Вернувшись домой из последней командировки, П. узнал о смерти отца и брага, в связи с чем стал употреблять спиртные напитки, пил по два дня. Не мог адаптироваться к жизни в мирных условиях, стремился общаться только с воевавшими. Он изменился по характеру: стал вспыльчивым, раздражительным; по ночам снились картины боевых действий, что сопровождалось чувством страха, тревогой. Не удерживался на различных местах работы, "постоянно в голове крутились мысли о боевых действиях". На учете у психиатра, нарколога П. не состоял.

Из материалов уголовного дела известно, что П., находясь в состоянии алкогольного опьянения, в ходе ссоры стал избивать гражданина Б. руками и ногами по голове и телу, после чего нанес множество ударов ножом в область шеи и живота, в результате чего наступила смерть потерпевшего. На следующий день П. написал явку с повинной, в которой сообщил следующее. Он со своим знакомым подошли к дому потерпевшего. Знакомый остался стоять у дома, а П. пошел забирать деньги за велосипед, который отдавал потерпевшему для продажи. На вопрос о деньгах потерпевший ответил отказом в грубой форме. После чего подэкспертный взял с тумбочки нож и перерезал им потерпевшему горло, затем ударил несколько раз ножом в живот. Во время допроса подэкспертный утверждал, что после того, как порезал потерпевшему горло, он ничего не помнит, помнит только, что резал по горлу 2 раза, а потом несколько раз по животу. Бил ли его кулаками, нс помнил. Сообщал, что после того, как потерпевший упал, подэкспертный надел на его голову ведро, так как "боялся, что кто-нибудь увидит, что порезал ему горло". Во время следующего допроса сообщил, что после того, как потерпевший начал оскорблять его нецензурной бранью и вышел из комнаты в прихожую, он вышел за ним и ударил его ногой в бок. От удара потерпевший отлетел, а когда стал подниматься, П. увидел нож, лежащий на тумбочке, схватил его, подошел к потерпевшему, повернул его к себе спиной, левой рукой держал за голову, а правой, в которой был нож, провел ножом по шее. Затем взял ведро и надел его на голову мертвому Б., чтобы не было сразу видно, что он мертв. Дальнейшие показания давал аналогичные предыдущим, выражал недоумение, как мог нанести потерпевшему такое большое количество ножевых ранений.

Во время проведения амбулаторной КСППЭ по данному делу он предъявлял жалобы на головные боли, плохую переносимость жары, духоты. Характеризовал себя вспыльчивым, отмечал, что вспыльчивость усилилась после командировок в горячие точки, что после участия в боевых действиях стал очень нервным, по-другому стал смотреть на то, что "происходит на гражданке", плохо спал ночами, снились боевые действия, редко выходил на улицу, совсем перестал ходить на рынки, поскольку "там много кавказцев", временами казалось, что "кто-то в спину смотрит, реагировал на каждый шорох". Стал с опаской относиться к окружающим, появился страх за жизнь родственников. Говорил, что стал настолько раздражительным, что однажды "чуть не убил отчима, не мог остановиться". Сообщал, что в голове постоянный шум – "будто песок из ведра пересыпают". Инкриминируемое ему деяние не отрицал, вспоминал, что когда зашел к потерпевшему, то на вопрос П. потерпевший ему сказал: "Ты мне ничего не давал", стал оскорблять. "Я стал его избивать... не знаю, что на меня нашло... взял нож и перерезал ему горло". Дальнейших событий (как наносил множество ударов ножом), со слов подэкспертного, не помнил, "очнулся около товарища на улице... всего трясло". Комиссия пришла к заключению, что при однократном амбулаторном обследовании решить экспертные и диагностические вопросы (ПТСР?) не представляется возможным, и рекомендовала проведение стационарной комплексной психолого-психиатрической экспертизы При стационарном обследовании выявлено следующее. Соматическое состояние. Заключение терапевта: "Бронхиальная астма, атоническая форма". Заключение невролога. Последствия органического поражения ЦНС сложного генеза (постгипоксического, травматического). Энцефалопатия I степени с явлениями вегетативной неустойчивости. Психическое состояние. Подэкспертный охотно вступал в беседу. Предъявлял жалобы на нарушения сна, вспыльчивость, раздражительность, головные боли. Сообщал, что после службы по контракту он "изменился по характеру, стал вспыльчивым, раздражительным, нервным", у него "появилась необъяснимая неожиданная агрессия", не мог "адаптироваться к жизни в мирных условиях", нарушился сон, снились боевые действия, что сопровождалось страхом, тревогой, общался только с теми, кто прошел горячие точки, старался не выходить на улицу, появился страх за свою жизнь, было ощущение, что находился под прицелом. Говорил, что "теперь может легко заплакать", когда смотрит передачи про спецназ или слушает лирические песни. Рассказывал, что "ни с того ни с сего могут нахлынуть воспоминания о боевых действиях, ощущения боя". Во время этих воспоминаний испытывал тревогу, "сильно нервничал". В беседе он постоянно соскальзывал на тему военной службы, с этой темы его трудно было "переключить". Говорил, что у него появилась потребность уединяться: "быть одному, чтобы никто нс трогал, не раздражал". Рассказывал, что после возвращения со службы он узнал о смерти отца и брата, "стал выпивать, пил по два дня", однако наличие у себя похмельных явлений отрицал. Постоянно высказывал желание вновь стать контрактником, так как "только там люди настоящие, сразу видно, кто чего стоит". Когда речь заходила об обстоятельствах уголовного дела, настроение подэкспертного снижалось, он становился подавленным. Сообщат, что когда пришел к потерпевшему за деньгами, последний стал отрицать, что что-либо должен подэкспертному, оскорблял его, "прошелся по самому больному, по военной службе". После этого П. стал бить потерпевшего руками и ногами. В голове "была мысль проучить", "чувствовал какой-то физический подъем". Увидев нож, схватил его и перерезал горло потерпевшему, "как часового снял", "действовал как автомат". Утверждал, что дальнейших событий почти не помнит. "Очнулся на улице от вопроса приятеля, о чем тот спрашивал, не помнил, всего трясло", чувствовал "какую-то слабость и вместе с тем душевную легкость". Не до конца понимал, что натворил, "постепенно приходило понимание произошедшего". Ночь проспал, а утром пошел в милицию и написал явку с повинной. Мышление подэкспертного было логичным, последовательным, ближе к конкретному типу. Эмоциональные реакции адекватные теме беседы, лабильные. В отделении режиму был пассивно подчинен, общался с другими подэкспертными и медперсоналом. Критические способности сохранены.

При экспериментально-психологическом исследовании выявлялось дисгармоничное сочетание эмоциональной лабильности, ранимости, склонности к реакциям тревоги, с одной стороны, с негибкостью поведения, категоричностью оценок и трудной коррегируемостью суждений, нежеланием и неумением учитывать мнение других, внешнеобвиняющими формами реагирования в проблемных ситуациях – с другой. В конфликтных ситуациях межличностного взаимодействия П. был склонен к импульсивному реагированию, снятию эмоционального напряжения в действиях агрессивного характера со снижением прогноза возможных последствий своих действий и целостной критической оценки ситуации. Ему было доступно выполнение основных мыслительных операций но признакам преимущественно функционального уровня, а при усложнении материала – с актуализацией конкретных второстепенных, поверхностных, несущественных признаков при возможной их коррекции. Обследуемый устанавливал формально-логические связи между событиями, был способен целостно осмыслить ситуацию, передать условный смысл выражений. Вместе с тем при эмоциональной нагруженности и личностной значимости материала отмечались аффективная логика суждений, элементы некритичности мышления. Мыслительный процесс был тугоподвижен, с элементами вязкости и обстоятельности. В исследуемой ситуации, как показал психологический анализ материалов уголовного дела, беседы с подэкспертным, П. не находился в состоянии физиологического аффекта. При патодиагностическом исследовании на фоне высокого уровня тревоги у П. выявлена большая вероятность открытого агрессивного поведения.

Комиссия пришла к заключению, что П. страдает обсессивно-дисфорическим типом посттравматического стрессового расстройства на органически неполноценной почве. Имеющиеся у П. психические расстройства препятствовали ему во время совершения правонарушения в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ч. 1 ст. 22 УК). В применении мер медицинского характера П. не нуждается.

Таким образом, у П. отмечены изменения личностных особенностей – повышенная агрессивность при затрагивании личностно значимых переживаний, повышенная раздражительность, склонность к внешнеобвиняющим реакциям в ряде случаев вне зависимости от объективной конфликтной ситуации. В юридически значимой ситуации оскорбительные реплики потерпевшего, затрагивающие боевое прошлое П., вызвали резкий рост эмоционального напряжения с ситуационно обусловленными непродуманными импульсивными действиями. В тот момент его критические и прогностические возможности были ограничены, произошло высвобождение приобретенного в боевой обстановке опыта: "перерезал горло, как часового снял". Указанное психическое состояние в юридически значимой ситуации препятствовало способности П. в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. После содеянного в поведении П. наблюдались элементы дезорганизации, которые проявлялись в накрывании ведром головы потерпевшего, "чтобы не сразу заметили, что он мертвый", и элементы постаффективной астении (состояние вялости, тяжести в ногах, безразличия после содеянного).

Таким образом, наличие непсихотических психогенных расстройств у лиц с гой или иной "базовой" психической патологией может учитываться как дополнительный фактор для рекомендации меры медицинского характера, соединенной с исполнением наказания, лицам, к которым применена ст. 22 УК. В ч. 2 ст. 97 Кодекса говорится, что "принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц", и данное положение экстраполируется на все меры медицинского характера, в том числе и на принудительное лечение, соединенное с исполнением наказания. В то же время "возможность причинения иного существенного вреда" лицами, к которым применяется ст. 22 УК, уже исключается назначением им наказания, и в данном случае скорее правомерно говорить об ограниченной пенитенциарной дееспособности лица, т.е. о его сниженной способности к отбыванию наказания и достижению его цели [Шишков, Сафуанов, 1994]. В этом аспекте принудительное лечение, соединенное с исполнением наказания, играет роль меры, способствующей достижению целей наказания, так как позволяет осуществлять психиатрическое наблюдение за осужденным, предупреждать декомпенсации его психического состояния и производить своевременное врачебное вмешательство. Вместе с тем критерий "опасности для себя или других лиц" должен учитываться при рекомендации принудительной меры, соединенной с исполнением наказания, так как вероятное ухудшение психического состояния может быть сопряжено с суицидальными или агрессивными формами поведения. Таким образом, непсихотические психогенные расстройства в некоторых случаях наряду с реактивными психозами (которые в соответствии с МКВ-10 обычно диагностируются в рубрике "Аффективные расстройства настроения" (тяжелый депрессивный эпизод F32.2; F32.3) также могут обладать "юридической релевантностью" (рис. 6).

Рис. 6. "Юридическая релевантность" психогенных расстройств у обвиняемых, развившихся в период производства по делу