Недобровольные меры медицинского характера, применяемые к осужденным с зависимостью от психоактивных веществ

По состоянию на 1 января 2011 г. в учреждениях УИС содержалось 819,2 тыс. человек, среди них за преступления в сфере незаконного оборота наркотиков — 143,8 тыс. человек, что составляет 20% от общего числа осужденных. За последние четыре года общая численность осужденных данной категории увеличилась более чем в два раза. Согласно ч. 2 ст. 43 УК все формы государственного принуждения применяются не только в целях восстановления социальной справедливости и исправления осужденного, но и для предупреждения совершения новых преступлений. Поэтому важным моментом в системе профилактики повторной противоправной активности лиц с зависимостью от психоактивных веществ (далее — ПАВ) является проведение им по поводу имеющегося у них наркологического заболевания лечения, соединенного с исполнением наказания.

Лечение от алкоголизма и наркомании может осуществляться как в добровольном, так и в недобровольном порядке^[1].

Отечественный и зарубежный опыт знает несколько форм оказания медицинской помощи больным алкоголизмом и наркоманией на недобровольной основе:

1) принудительное лечение в лечебно-трудовых профилакториях (ЛТП) системы Министерства внутренних дел проводилось в РСФСР с 1961 по 1991 г. по определению суда лицам, страдающим алкоголизмом и наркоманией, не совершившим преступления, но систематически нарушавшим общественный и административный порядок и уклоняющимся от медицинской помощи^[2];

2) принудительное лечение осужденных от алкоголизма и наркомании — проводилось в РСФСР и в Российской Федерации с 1967 по 2003 г. по определению суда в соответствии со ст. 62 УК РСФСР 1960 г. (до 1987V.) и п. "г" ч. 1 ст. 97 УК (с 1997 г.). Оно было соединено с исполнением наказания и проводилось амбулаторно в учреждениях УИС. Данная форма принудительного лечения в Российской Федерации была отменена в 2003 г.^[3] До настоящего времени подобная форма принудительного лечения применяется в Китае, Индии, Вьетнаме, Малайзии;

3) амбулаторное принудительное лечение осужденных с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, — проводится амбулаторно и соединено с исполнением уголовного наказания. В МКБ-10 психические и поведенческие расстройства вследствие злоупотребления ПАВ описаны в рубрике психических расстройств и в соответствии с этим, а также с традиционными представлениями наркологические заболевания относятся к группе психических. Поэтому к лицам с наркологическим заболеваниями, не исключающими вменяемости, по аналогии с лицами с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, в соответствии с ч. 2 ст. 22, п. "в" ч. 1 ст. 97, ч. 2 ст. 99 и ч. 1 ст. 104 УК может быть применена данная форма принудительного лечения.

В настоящее время в Российской Федерации такой вид принудительного лечения применяется по отношению к наркологическим больным крайне редко. Из общего числа ограниченно вменяемых, которым была назначена недобровольная медицинская мера, доля больных с наркологическими заболеваниями составляла в последние годы не более 0,5%. Это не означает, что в реальности зависимость от ПАВ у этих пациентов была столь же редка. Скорее всего, это связано с тем, что практикующие врачи, судебно-психиатрические эксперты и суды по сложившейся традиции не склонны назначать данную форму принудительного наблюдения и лечения у психиатра осужденным с наркологическими заболеваниями;

4) за рубежом в течение многих лет применяется альтернативное лечение от алкоголизма и наркомании, которое назначается решением суда правонарушителю вместо отбывания положенного ему в соответствии с законом уголовного наказания. Оно назначается с согласия осужденного и проводится как внутри, так и вне стен пенитенциарных учреждений. Альтернативная недобровольная мера используется только по отношению к наркологическим больным, совершившим преступление небольшой или средней тяжести, по которым предусмотрено наказание в виде лишения свободы до 2—4 лет. Альтернативное лечение считается оптимальной формой недобровольных мер, применяемых к осужденным с наркологическими заболеваниями. В дальнейшем период успешного альтернативного уголовному наказанию лечения засчитывается как отбывание наказания, либо пенитенциарная мера заменяется на более легкую, не связанную с лишением свободы. Если же больной уклоняется от такого лечения или, несмотря на проводимую терапию, продолжает употреблять ПАВ, приговор суда о лишении свободы вступает в силу.

В последние годы число стран, в которых суды в отношении правонарушителей с наркологическими заболеваниями применяют альтернативные заключению лечебно-реабилитационные программы, увеличивается — все страны Евросоюза, США, Австралия, Барбадос, Бермуды, Бразилия, Ирландия, Канада, Новая Зеландия, Тринидад и Тобаго, Чили, Ямайка, Китай, Япония. В Российской Федерации рассматривается решение о введении альтернативного уголовному наказанию принудительного лечения от наркомании.

В пенитенциарной системе России лечение осужденных от алкоголизма и наркомании может проводиться как в добровольном порядке, так и па условиях недобровольности.

Добровольное лечение осужденных от алкоголизма, наркомании и токсикомании проводится по месту отбывания наказания при наличии в исправительном учреждении врачей-наркологов, а при их отсутствии — в исправительных учреждениях, имеющих необходимую базу и кадровый состав, например в ЛИУ. Установление диагноза наркологического заболевания, проведение наркологического лечения, а также медицинского освидетельствования на состояние опьянения является компетенцией врача-психиатра или врача психиатра-нарколога, имеющего сертификат и соответствующую специализацию по психиатрии и наркологии.

Поскольку лица с наркологическими заболеваниями обычно скрывают имеющиеся у них алкогольные и наркотические проблемы и не склонны обращаться за необходимой им медицинской (наркологической) помощью, уже во время пребывания подозреваемых и обвиняемых в СИЗО проблеме выявления лиц с наркологическими заболеваниями уделяется особое внимание. Психологической, режимной, оперативной и воспитательной службами совместно с отделом специального учета СИЗО и исправительного учреждения при изучении личности подследственного или осужденного выявляются лица, склонные к злоупотреблению алкоголем и другими ПАВ, и сообщается о них в медицинскую часть исправительного учреждения в форме рапорта, справки, заключения специалиста. Сотрудниками медчасти на основании полученных данных проводится осмотр выявленных лиц врачом-психиатром (наркологом) на предмет наличия наркологического заболевания.

При выявлении у осужденного хронического алкоголизма или наркомании, в случаях, требующих лечения, ему предлагается пройти курс лечения от алкоголизма и наркомании в добровольном порядке^[4]. При отказе осужденного от добровольного лечения медицинская комиссия, состоящая из начальника медицинской части исправительного учреждения, двух врачей психиатров-наркологов или врачей-психиатров^[5], выносит заключение, на основании которого применяется обязательное лечение.

Обязательное лечение осужденных от алкоголизма, наркомании и токсикомании было введено вместо отмененного принудительного лечения осужденных от алкоголизма и наркомании^[6].

Целью обязательного лечения осужденных от алкоголизма, наркомании и токсикомании, так же как и целью принудительного лечения лиц с психическими расстройствами, является излечение лиц, нуждающихся в данном виде лечения, а также предупреждение совершения ими повторных правонарушений. В последние годы к целям применения указанных мер медицинского характера в отношении лиц с наркологическими заболеваниями также добавилось проведение мероприятий по их социальной реабилитации с выработкой у них нормативных навыков функционирования в обществе. Для достижения этой цели медицинская служба УИС проводит обязательное лечение наркологических больных в тесном взаимодействии с психологической, режимной, оперативной и воспитательной службами.

Обязательное лечение осужденных от алкоголизма, наркомании и токсикомании недостаточно проработано в организационном и правовом отношении. Оно декларируется соответствующим федеральным законом, но не имеет реального нормативно-правового и методического обеспечения. Поэтому при организации обязательного лечения возникают различные трудноразрешимые коллизии, связанные как с нарушением прав осужденного со стороны администрации пенитенциарного учреждения, так и отсутствием у администрации законных рычагов воздействия на осужденных в случае их отказа от прохождения предписанного им медицинской комиссией обязательного лечения.

Существующее законодательство не регламентирует процедуру назначения, продления или прекращения обязательного лечения в учреждениях УИС. На практике решение о продолжительности лечебных курсов принимается теми же медицинскими комиссиями учреждений УИС, которые принимали решение о его назначении.

При освидетельствовании осужденного на предмет назначения обязательного лечения медицинская комиссия должна дать ответы на два основных вопроса:

1) имеется ли у осужденного наркологическое заболевание;

2) нуждается ли данное лицо в проведении обязательного лечения от алкоголизма, наркомании или токсикомании.

Констатируя возможность лечения осужденных от алкоголизма, наркомании и токсикомании на обязательной основе, законодатель не указал оснований, при которых это лечение может быть назначено данной категории осужденных. На практике обязательное лечение осужденных применяется при установлении следующих оснований:

1) наличие связи между клиническими проявлениями наркологического заболевания и совершенным преступлением;

2) отсутствие у осужденного установки на добровольное получение медицинской помощи (если пациент всегда лечился по собственному желанию и с удовлетворительными результатами, то принуждать его к лечению нет необходимости);

3) наличие обусловленных клиническими проявлениями наркологического заболевания выраженных нарушений поведения осужденного, которые создают трудности для его содержания в исправительном учреждении.

Действующее законодательство позволяет также проводить принудительное лечение осужденных с наркологическими заболеваниями в соответствии с ч. 2 ст. 22 УК. Принудительное наблюдение и лечение такого типа осуществляются в учреждениях УИС. Исключение составляют немногочисленные осужденные с наркологическими заболеваниями, уголовное наказание которых не связано с лишением свободы. Правовым основанием для применения данной принудительной меры медицинского характера в отношении осужденных является п. "в" ч. 1 ст. 97 УК. Этот вид принудительного лечения проводится только в амбулаторной форме и назначается судами неоправданно редко.

Решающим аргументом для отказа от проведения лечения по поводу алкоголизма и наркомании на недобровольной основе является наличие до ареста по данному уголовному делу длительных (свыше одного юла) объективно подтвержденных ремиссий, сопровождавшихся полным воздержанием от употребления алкоголя и наркотиков. Если такого рода ремиссия непосредственно предшествовала привлечению лица с наркологическим заболеванием к уголовной ответственности, то данный факт является серьезным основанием для того, чтобы обязательное лечение от алкоголизма и наркомании не назначалось. Нецелесообразность назначения обязательного лечения связана не только с констатацией состояния ремиссии наркологического заболевания, но и с наблюдающимся в этих случаях выраженным клиническим улучшением в соматоневрологическом и психическом состоянии больных. Если в состоянии достаточно длительной ремиссии наркологического заболевания, наблюдавшейся до ареста по данному делу, выявлялись эпизоды возобновления употребления алкоголя или наркотиков, которые, однако, были единичными, не переходили в рецидивы заболевания, разделялись продолжительными, не менее 2—3 месяцев, периодами воздержания от употребления алкоголя или наркотиков, это не противоречит констатации состояния ремиссии наркологического заболевания и является основанием для отказа в проведении обязательного лечения осужденного от алкоголизма и наркомании.

Решение о прекращении обязательного лечения также принимается комиссионно. Решение медицинской комиссии о продлении или прекращении обязательного лечения оформляется в виде врачебного заключения, которое вносится в историю болезни (медицинскую карту) и специальный журнал продления или прекращения обязательного лечения наркологических больных. Каждый из членов комиссии ставит под заключением в медицинской карте и журнале свою подпись.

После прекращения обязательного лечения от алкоголизма, наркомании или токсикомании осужденные переводятся из первой во вторую (контрольную) группу диспансерного наблюдения. Во второй группе они наблюдаются до окончания срока отбывания наказания (но не более трех лет при алкоголизме и четырех лет — при наркомании или токсикомании) и осматриваются врачом-наркологом не реже одного раза в три месяца (ежеквартально). В случае возникновения рецидива наркологического заболевания к осужденному могут быть вновь применены меры обязательного влечения.

Лицам, отбывшим наказание, но не завершившим курс лечения, дальнейшее лечение от алкоголизма и наркомании осуществляется в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения по месту жительства с соответствующим их уведомлением. В этих случаях врач-нарколог медицинской части исправительного учреждения за один месяц до освобождения такого лица направляет в органы здравоохранения по месту жительства осужденного выписку из амбулаторной карты со сведениями о проведенном лечении и его результатах. Если курс обязательного лечения не закончен, то об этом сообщается в выписке. В ней также даются рекомендации, касающиеся тех лечебных мероприятий, проведение которых следует продолжить после освобождения больного из учреждения УИС.

Во всех случаях освобождения от отбывания наказания осужденных, которые проходили обязательное лечение от алкоголизма, наркомании, медицинская часть за один месяц до их освобождения направляет в наркологический диспансер по избранному месту жительства освобождаемого выписку из медицинской карты амбулаторного больного о проведенном лечении и его результатах.