Младенческий возраст, ранний возраст и наблюдение за младенцем в профилактике и психотерапии тяжелых нарушений развития

Большое количество клинического материала и наблюдений позволило развить в детском психоанализе целое направление, позволяющее помогать ребенку и его матери преодолеть специфические затруднения ранних лет жизни, препятствующие его психическому развитию. К числу таких затруднений можно отнести психосоматические по своей природе осложнения: выраженные младенческие бессонницы и колики, младенческие рвоты, гипер- и гипотонус, отказ от груди, непрекращающийся младенческий крик и т.д.^[1]

Существует несколько основных технических подходов, подразумевающих различные механизмы возникновения этих сложностей и, соответственно, способ их лечения. В одном из подобных подходов выясняются все подробности семейной истории, история матери и предпринимается попытка понять, кого мать может видеть в своем младенце, какие проекции она на пего осуществляет, какие "призраки витают в детской". Тогда обращенная к матери интерпретация может позволить ей по-новому увидеть своего ребенка и проработать ее собственную тревогу, злость или вину, которые младенец может чувствовать на невербальном уровне, что само по себе может изменить и его состояние.

В рамках другого подхода делается акцент на отношения матери с младенцем "здесь-и-сейчас", во время сессии, и матери объясняется, что может означать то или иное действие ее младенца. Иначе говоря, мать обучается тому, как можно понимать коммуникации младенца, его особый невербальный язык.

Третий подход предполагает речевое обращение к самому младенцу со стороны психотерапевта. Речь косвенно обращается к матери, а тон голоса — к младенцу, что дает ему возможность найти в психотерапевте промежуточный "хороший" объект и психически интроецировать его.

Эффективным направлением является психотерапевтическое наблюдение за младенцами. Этим аспектам наблюдения посвящен специальный научный журнал "Infant Observation", о них публикуются статьи в ведущих психоаналитических журналах, они обсуждаются в целом ряде профессиональных книг и на конференциях. Психотерапевтическое наблюдение получило широкую известность среди жителей Великобритании благодаря фильму "Observation observed" (2002 г.)^[2].

Само по себе наблюдение по Э. Бик исключает возможность того, чтобы наблюдатель занимал позицию советчика, а тем более терапевта. Это требование, в том числе, минимизирует риск негативного воздействия наблюдателя на семью. Однако есть ряд семей, где развитие младенца находится под очевидной угрозой формирования патологии. Тогда метод можно расширить до терапевтического, с тем чтобы помочь наладить дисфункциональные взаимодействия между матерью и младенцем.

Терапевтическое наблюдение отличается от младенческо-материнской психотерапии как в плане сеттинга, так и характером интервенций. Терапевтическое наблюдение, в отличие от терапии, проводится дома у родителей младенца или в неонатальном центре (больнице), а интервенции носят ситуативный характер, являясь очень гибкими. Главная цель — наладить коммуникацию между родителями и ребенком. Важно отметить, что этим может заниматься только специалист, уже прошедший классическое наблюдение за младенцем.

В основе терапевтического наблюдения лежат следующие аспекты^[3]

— контейнирование родительского дистресса;

— укрепление родительской компетентности; открытие родителям языка и потребностей ребенка;

— устранение межпоколенческих смешений;

— снабжение родителей моделью для идентификации с наблюдательной позицией.

Сама Э. Бик отмечала психологическую важность для матери и ребенка приходов в семью наблюдателя. Многочисленные психоаналитические наблюдения по методу Э. Бик, проведенные за последние 40 лет в различных странах мира специалистами разных профессий, показывают, что присутствие наблюдателя, не оценивающего, не судящего, не занимающего чью-либо сторону, но внимательного, благожелательного и регулярно приходящего в семью, оказывается для семьи очень полезным. Во многом это связано с тем, что наблюдатель становится своего рода контейнером, вместилищем различных тревог, трудно осознаваемых фантазий и переживаний матери и ближайшего окружения ребенка, которые связаны как с семейной историей, так и с самим появлением ребенка на свет: обстоятельствами беременности и родов, семейной историей.

Регулярно приходящий наблюдатель, не являющейся членом семьи, фактически посторонний человек, но в то же время думающий о матери и ее младенце, помогает ей поддерживать материнское внимание к младенцу, что может быть особенно трудно для матери ребенка, который требует повышенного внимания и заботы, или в ситуации, когда мать по различным причинам не может поддерживать со своим малышом близкий эмоциональный контакт, быть чуткой к его потребностям: боится брать его на руки, кричит на него, погружена в печаль или сильно злится.

20-месячный усыновленный Тэд наводил ужас на своих приемных родителей своим поведением. Они стали ужасно несчастны и были просто в отчаянии: Тэд был чрезвычайно агрессивным, постоянно разбрасывал вещи, кусался, издавал истошные вопли. Их старший приемный сын был страшно напуган. В конечном счете оба родителя слегли с пневмонией. Они чувствовали, что пустили в семью настоящего монстра.

Когда наблюдатель пришла в семью с целью терапевтического наблюдения, поведение ребенка действительно казалось диким. Родители чувствован! себя полностью отвергнутыми. Однако в какой-то момент Тэд присел на колени отца, чтобы попить из бутылочки. Наблюдатель установила контакт с Тэдом, говоря ему, что ему, похоже, очень интересны двери и что он заставил всех нас видеть, как ему страшно. Наблюдатель описывала его поведение как имеющие значение и смысл, в наличии которого родители сомневались. В этот момент наблюдатель решилась на интервенцию: она положила куклу себе на колени и сказала, что та голодна и тоже хочет попить воды. К изумлению родителей, Тэд подошел и предложил кукле воображаемую воду из игрушечной кружечки. Это позволило родителям увидеть, что Тэд — разумный ребенок и что его можно стараться попять. Возрождение надежды было важнейшим первым шагом в этой работе.

Отдельно следует сказать о применении метода терапевтического наблюдения при работе с детьми, родившимися недоношенными, и с их родителями в рамках неонатальных центров. Специально организованная команда специалистов помогает матерям наладить первичный контакт с ребенком, находящимся в барокамере.

Р. Пегри отмечает, что матери таких детей могут желать ничего не знать о ребенке, при этом каждый день исправно приходя к нему. Однако, находясь рядом с ним, они как будто очень далеки от него. Другая крайность — сверхбдительность. Такие матери буквально прилипают к инкубатору в нескончаемой тревоге, как будто если они ненадолго отойдут, это будет непростительным предательством по отношению к ребенку.

Матерям недоношенных детей, которые нс могут еще получить в ответ хоть взгляд своего младенца, важно объяснять и показывать, что ребенок взаимодействует посредством слуха и тактильных ощущений. Важно предотвратить двойную травматизацию ребенка — не только вследствие преждевременного появления на свет, но и вследствие потери контакта с матерью.

Стоя перед инкубатором вместе с матерью, наблюдатель может начать с ней разговор о ее младенце. Благодаря наблюдениям мы можем видеть, какими возможностями обладает недоношенный малыш для установления контакта и как важна для него мать, хотя она часто в таких ситуациях ощущает себя ненужной.