Методы диагностического обследования больного

Методы диагностического обследования больного разделяют на основные группы: клинические – осуществляемые непосредственно врачом, и дополнительные (параклинические), которые выполняются по назначению врача с использованием специальных методов диагностики.

К основным методам относятся:

• метод расспроса (выясняют жалобы пациента, особенности течения заболевания со слов больного, а при необходимости – и окружающих его лиц);

• осмотр (в идеале – всего тела, на практике – отдельных его частей);

• пальпация – ощупывание;

• перкуссия – выстукивание отдельных частей тела;

• аускультация – выслушивание звуков, возникающих в организме в результате деятельности некоторых органов (чаще всего – сердца, легких).

Эти основные методы исторически сложились раньше всех других методов исследования, их применение не требует сложной аппаратуры.

Дополнительные методы предполагают использование инструментов и приборов различной степени сложности, начиная от тонометра (аппарата для измерения артериального давления) до современных аппаратов: рентгеновской установки, электрокардиографа, эхокардиографа. Производятся различные лабораторные исследования (биохимические, бактериологические и гистологические). Принципы выбора медикаментозного лечения, основанные на результатах диагностического обследования больного, представлены на рис. 1.1.

Рис. 1.1. Принципы выбора медикаментозного лечения

Расспрос

Расспрос позволяет получить сведения о характере заболевания, что помогает рационально планировать использование других методов исследования, оценивать клиническую эффективность и безопасность лекарственных средств^[1].

Сначала подробно собирают жалобы больного с детальной характеристикой каждого симптома (признака) болезни. Указывают главные (ведущие), а затем общие жалобы.

Необходимо выяснить и дополнительные жалобы относительно состояния органов, о которых больной мог забыть или не обратил на них внимания.

Если же больной жалуется, допустим, на боли в животе, необходимо выяснить их точную локализацию, характер, иррадиацию, продолжительность. Важно отметить причины появления болей, связаны ли они с приемом пищи (если да, то какой именно), временем года (сезонность болей), чем купируются и как быстро. Уточняются и другие жалобы, касающиеся состояния пищеварительной системы.

В целом, какой бы системы ни касались жалобы больного, при расспросе нужно пользоваться определенной схемой.

Так, при заболевании сердечно-сосудистой системы характерны жалобы на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев, отеки. Отмечаются также жалобы общего характера: головная боль, слабость, плохой аппетит, головокружения. Больные могут предъявлять жалобы на приступы удушья, кашель, кровохарканье.

Боли в области сердца являются важным симптомом сердечно-сосудистых заболеваний. При таких болях необходимо путем расспроса выяснить их локализацию (за грудиной, в области верхушки сердца), причину и условия появления (при физическом напряжении, волнении, в покос). Отмечают характер болей: ноющий, колющий, острый, тупой, сжимающий. Оценивают интенсивность, продолжительность (боли постоянные, приступообразные). Имеют значения такие свойства болей, как иррадиация (в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, спину) и сопровождающие их ощущения (тяжесть, давление за грудиной, страх смерти). Важно также, при каких обстоятельствах они проходят, поведение больного во время их приступа. Боли при грудной жабе (стенокардия) возникают во время ходьбы, при физическом напряжении, выходе из теплого помещения на холод, после еды или в покое, ночыо во время сна. Они локализуются обычно за грудиной, носят разнообразный характер (острые, ноющие) и иррадиируют в левую руку или лопатку, в шею, иногда в челюсть, сопровождаются чувством сдавления, тяжести за грудиной, страха смерти. Больной "замирает", останавливается в той позе, в какой возникли боли. Продолжительность их от нескольких до 15–20 мин. Эти боли проходят от приема нитроглицерина, в состоянии покоя (если обусловлены физическим напряжением).

Боли при инфаркте миокарда интенсивнее и продолжительнее, чем при стенокардии. Они могут длиться несколько часов и даже дней, от приема нитроглицерина не проходят.

При невротических болях в сердце боли обычно ощущаются не за грудиной, а в области верхушки сердца. Они колющего характера, не иррадиируют, беспокоят длительно и связаны в большинстве случаев с различными эмоциями.

При поражениях аорты (аневризма аорты, расширение аорты при гипертонической болезни, атеросклерозе) больные могут жаловаться на боли за рукояткой грудины. Они носят постоянный характер, не зависят от движения и волнения, обычно не бывают столь же сильными, как при грудной жабе.

Следует помнить, что причиной болевых ощущений в области сердца могут быть повреждения межреберных нервов, мышц, плевры, заболевания соседних органов (диафрагмальная грыжа, холецистит, язвенная болезнь, рак желудка).

Сердцебиение является одной из частых жалоб больных. При сердцебиении необходимо выяснить, постоянное оно или периодическое, в каких условиях появляется (в результате физической нагрузки, волнения, после приема пищи, изменения внешней температуры, без всякой видимой причины и т.д.).

Сердцебиение возникает, как правило, при частых сокращениях сердца, но может появляться при нормальном и даже редком ритме. Чаще всего сердцебиение связано с повышенной активностью симпатической нервной системы, регулирующей деятельность сердца, поэтому может наблюдаться и у здоровых людей при большой физической нагрузке (бег, подъем по лестнице, поднятие тяжести и т.д.), волнении, при злоупотреблении кофе, табаком. Сердцебиение служит признаком поражения мышцы сердца при таких заболеваниях, как миокардит, клапанные пороки сердца, тире- отоксическое сердце (при повышенной функции щитовидной железы) и др. Оно может возникать рефлекторно при поражении других органов, лихорадке, неврозе, после приема некоторых лекарств (эуфиллин, атропин и др.). Сердцебиения, возникающие в виде приступов, характерны для пароксизмальной тахикардии.

Нередко больные жалуются на ощущения "перебоев" в работе сердца, сопровождающихся чувством замирания, остановки его с последующим сильным ударом. Обычно это обусловливается возникновением экстрасистол (внеочередные сокращения сердца). При расспросе уточняют причины их появления (в покое, после физического напряжения, приема пищи, волнения). Оценивают частоту возникновения, продолжительность (постоянные, периодические).

При заболевании сердечно-сосудистой системы может беспокоить одышка. Необходимо уточнить, при каких обстоятельствах она появляется (в покое или связана с физическим напряжением – с подъемом по лестнице, в гору, с быстрой ходьбой), постоянная либо приступообразная, принимает ли больной какое-либо положение для ее облегчения.

Одышка, как правило, является признаком недостаточности кровообращения. В начальных стадиях сердечной недостаточности она возникает при физическом напряжении, а в дальнейшем – даже при незначительном физическом усилии (при разговоре, после еды, во время обычной ходьбы).

Причиной одышки у больных с заболеваниями сердца является, прежде всего, развитие застойных явлений в малом круге кровообращения, ухудшающих газообмен и артериализацию крови в легких, замедляющих ток ее в большом круге кровообращения. Это наступает при недостаточности сердца и приводит к накоплению в крови углекислоты и недоокисленных продуктов обмена, повышающих возбудимость дыхательного центра. На поздних стадиях сердечной недостаточности одышка беспокоит больного постоянно.

Приступы удушья могут появляться при недостаточности (слабости) левого желудочка. Они сопровождаются острой нехваткой воздуха, клокочущими хрипами в груди, появлением мокроты с примесью крови и возникают чаще ночью, а к утру прекращаются. Больной проводит мучительные бессонные ночи, сидя в кресле. Такие приступы получили название сердечной астмы. Она может развиваться при клапанных пороках сердца в период декомпенсации, особенно при митральном стенозе, аортальных пороках, инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка, кардиосклерозе, гипертонической болезни.

Нередко из-за застоя крови в малом круге кровообращения возникает кашель, чаще сухой (иногда лающий; наблюдается при расширении сердца, главным образом левого предсердия, или при аневризме аорты в результате раздражения ветвей блуждающего нерва), изредка с небольшим количеством мокроты с примесью крови (кровохарканье).

Отеки появляются при венозном застое в большом круге кровообращения вначале к вечеру после ходьбы, а затем постепенно нарастают. Локализуются отеки, прежде всего, в области лодыжек, на тыльной стороне стоп, затем на голенях. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) больные жалуются на тяжесть в животе и увеличение его размеров. Особенно часто наблюдается тяжесть в правом подреберье, вызываемая застойными явлениями в печени и ее увеличением. При остро развивающемся застое в печени и растяжении ее капсулы могут появляться боли в правом подреберье.

При заболеваниях органов дыхания больные могут предъявлять жалобы на нарушение носового дыхания, ощущение сухости и царапанья в горле, кашель, боли в грудной клетке, одышку, на приступы удушья.

Нарушение дыхания через нос может быть обусловлено местными патологическими процессами и прежде всего воспалениями, а также полипами, искривлениями носовой перегородки и т.д. В случае воспалительного процесса необходимо выяснить, часто ли бывает у больного насморк, каков характер носовых выделений (слизистые, гнойные). Важно оценить количество носовых выделений, запах. Существенно отметить, бывают ли носовые кровотечения (возможны как при местных патологических процессах, так и при общих – артериальной гипертонии, атеросклерозе, хроническом нефрите, лейкозе, геморрагических диатезах).

Ощущение сухости или царапанья, боли в горле может быть обусловлено патологическим процессом в гортани.

При жалобе больного на кашель необходимо выяснить, при каких условиях он появляется (в положении больного на спине, боку, при охлаждении), в какое время суток. Важно оценить характер кашля (лающий, грубый, громкий, затрудненный, сиплый, беззвучный). Кашель может быть сухой или с мокротой (влажный), постоянный либо периодический. Важно установить, не сопровождается ли он болями в грудной клетке. Если при кашле выделяется мокрота, следует уточнить ее консистенцию (жидкая, вязкая, густая), количество за сутки. Необходимо спросить, отходит мокрота легко или с трудом, имеет ли запах, цвет, примесь крови (кровохарканье), разделяется ли со временем (при стоянии) на слои, зависит ли выделение ее от положения больного. Кровохарканье наблюдается при туберкулезе, застое в малом круге кровообращения (сердечной астме). Примесь крови в мокроте отмечается при бронхоэктатической болезни, распаде опухоли, инфаркте легкого. Возможно появление кровохаркания при абсцессе легкого, при повреждении небольших сосудов и т.д. В случае кровохарканья требуется уточнить его частоту, интенсивность. Важно отметить количество выделяемой крови, ее консистенцию (жидкая или сгустками), цвет (темный, алый, черный).

Кашель может возникать не только при заболеваниях органов дыхания, но и при сердечной недостаточности, уремии и др. Это рефлекторно защитный акт в ответ на скопления в дыхательных путях мокроты, слизи при воспалительном процессе в них или в случаях попадания инородного тела.

Сухой кашель характерен для так называемых сухих форм бронхоэктатической болезни, бронхитов, может быть при эмфиземе легких, пневмосклерозе, опухоли. Влажный кашель встречается при многих заболеваниях органов дыхания.

Большое диагностическое значение имеет характер мокроты при влажном кашле. Так, выделяющаяся сразу в больших количествах ("полным ртом") мокрота наблюдается при бронхоэктатической болезни, абсцессе, гангрене легкого. При этом мокрота лучше отделяется в определенном положении больного. Выбор положения зависит от локализации патологического процесса. При нагноительных заболеваниях легких мокрота имеет зловонный запах.

Периодический кашель возникает в случаях бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы (приступообразный), обострения бронхитов различного генеза и т.д. При бронхиальной астме в конце приступа удушья при кашле обычно выделяется густая стекловидная мокрота.

Постоянный кашель более характерен для хронических заболеваний трахеи, гортани, бронхов, туберкулеза, при недостаточности кровообращения (преимущественно в ночное время). При поражении голосовых связок кашель может быть беззвучным.

Боли в грудной клетке могут быть обусловлены поражением плевры. Боль в груди возникает при воспалении межреберных нервов, мышц, ребер, хрящей и т.д. В случае болей в грудной клетке необходимо уточнить их локализацию, характер (ноющие, колющие и т.д.). Необходимо уточнить продолжительность (постоянные или периодические боли), иррадиацию. Важно выяснить, связаны ли они с кашлем, дыханием, движением.

При поражении плевры на ее воспаленных листках откладывается фибрин и при их трении друг о друга вследствие раздражения чувствительных нервов возникает боль. Боль в случае сухого плеврита усиливается при дыхании (особенно на высоте вдоха), кашле, уменьшается в положении лежа на больном боку. При экссудативном плеврите она вначале возникает, но после накопления экссудата и разъединения листков плевры исчезает. Неинтенсивные боли могут наблюдаться и после перенесенного плеврита, на высоте глубокого вдоха (в результате раздражения нервных волокон, заложенных в плевре).

Сильные, внезапно появившиеся боли и резкая одышка характерны при пневмотораксе (прорыв плевры и попадание воздуха в плевральную полость). Λ если они сопровождаются кровохарканьем, то это может указывать на инфаркт легкого.

Одышка может быть объективной (учащается дыхание, изменяется его глубина), субъективной (например, при истерии больной может испытывать чувство нехватки воздуха, а объективных проявлений одышки нет), инспираторной (затруднен вдох) или экспираторной (затруднен выдох) либо смешанной (затруднены и вдох, и выдох).

Необходимо уточнить, при каких обстоятельствах появляется одышка (в покое, при физическом напряжении, перемене положения тела), постоянна она или приступообразна, принимает ли больной какое-либо положение для ее облегчения, что он при этом испытывает, затруднен ли у него вдох или выдох.

Затрудненный вдох наблюдается вследствие сдавления крупных дыхательных путей (гортань, трахея, крупные бронхи) опухолью, при закрытии их просвета инородными телами.

Затрудненный выдох встречается в случае бронхиальной астмы, эмфиземы легких и др.

Смешанная одышка бывает при ряде острых и хронических заболеваний органов дыхания.

Одышка может быть еще обусловлена поражением сердечно-сосудистой системы.

Резко выраженная, внезапно возникшая одышка носит название удушья. Оно наблюдается при пневмотораксе, эмболии легочной артерии, отеке легких, при остром отеке голосовых связок. Удушье, возникающее приступами, начинающееся внезапно и проявляющееся резко выраженной экспираторной одышкой, характерно для бронхиальной астмы, а смешанной одышкой – для сердечной. Такой больной занимает вынужденное положение ортопноэ (сидит на постели, опираясь руками).

Одним из первых признаков заболевания органов пищеварения может служить нарушение аппетита. При сахарном диабете он обычно повышен, у больных язвенной болезнью, как правило, сохранен или тоже повышен, но из-за болей они боятся принимать пищу. Снижение аппетита, отвращение к мясной пище может сигнализировать о развитии злокачественной опухоли желудка. Отвращение к жирной, жареной пище наблюдается у больных с заболеваниями печени и желчных путей.

Быстро насыщаются больные, страдающие гастритом, преимущественно с частичным или полным снижением кислотности желудочного сока (снижением содержания или отсутствием соляной кислоты), заболеваниями печени и желчных путей, раком желудка. При этих заболеваниях отмечается и чувство переполнения в подложечной области, а при поражении печени – и в правом подреберье.

Выраженная жажда отмечается при сахарном и несахарном диабете. При стенозе привратника, сопровождающемся частыми рвотами, при поносах и других болезненных состояниях, вызывающих обезвоживание организма, наблюдается сухость во рту. При обследовании больного нужно выяснить, отмечается ли у него жажда, сколько он выпивает жидкости за сутки, жалуется ли на сухость во рту.

При глистных инвазиях, панкреатитах (воспаление поджелудочной железы), реже при гастритах отмечается слюнотечение (повышенная саливация).

Те или иные заболевания вызывают определенный вкус во рту. Он может быть кислый, горький, металлический, сладковатый, извращен или притуплен. Например, горький вкус ощущается при заболевании печени и желчных путей; кислый с "металлическим оттенком" – при гастрите и язвенной болезни с повышенной кислотностью желудочного сока. У некоторых больных хроническим гастритом с пониженной кислотностью могут вообще притупляться вкусовые ощущения. У женщин во время беременности вкус может извращаться. Резко меняются вкусовые ощущения и при некоторых психических заболеваниях.

Важно установить также особенности жевания – хорошо ли больной прожевывает пищу, а если нет, то почему (плохо прожеванная пища может способствовать развитию гастритов).

Для диагностики заболеваний пищевода необходимо выявить нарушения акта глотания (дисфагия). Затрудненное, болезненное прохождение пищи по пищеводу может наблюдаться при его раке, рубцевании после ожогов, при спазмах, стенозах и т.п. При органической дисфагии отмечается постепенное нарушение прохождения по пищеводу вначале твердой, затем жидкой пищи. При функциональной дисфагии характерно нарушение акта проглатывания жидкой пищи и воды, а твердая пища проходит свободно.

При наличии изжоги (ощущение жжения в нижней трети грудины или в эпигастрии) необходимо выяснить ее интенсивность, длительность, частоту появления, связь с приемом пищи (какой), факторы, облегчающие или полностью устраняющие ее (прием соды, теплого молока и т.д.). Изжога – наиболее частый и неприятный спутник язвенной болезни, гиперацидного гастрита с повышенной кислотностью и регургитацией (заброс) кислого желудочного содержимого в пищевод.

Определенную роль в диагностике ряда заболеваний играет выявление особенностей отрыжки. Отрыжка может быть воздухом (аэрофагия) при заглатывании его с пищей, кислым, съеденной пищей, тухлым яйцом и т.д. Необходимо выяснить ее частоту и продолжительность, связь с приемом и характером пищи. Отрыжка пищей, кислым содержимым желудка отмечается при язвенной болезни, хронических гастритах с повышенной кислотностью. Отрыжка горьким указывает на забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, что бывает при анацидном гастрите, зиянии привратника, при заболеваниях печени и желчных путей. Отрыжка тухлым яйцом возникает в результате гниения белковой пищи и образования сероводорода при стенозе привратника, атонии желудка, хроническом гастрите. Отрыжка с каловым запахом встречается при свищах между желудком и поперечно-ободочной кишкой.

При жалобе больного на тошноту (своеобразное тягостное чувство в подложечной области) необходимо выяснить ее частоту, продолжительность, зависимость от приема и характера пищи. Следует также установить, не сопровождается ли она рвотой и болями в животе. Иногда тошнота нс связана с приемом пищи и возникает при тряской езде, работе в наклонном положении и т.д. Она, как правило, предшествует рвоте, однако может быть и без нее. В случае заболевания желудка тошнота чаще встречается при его сниженной секреторной способности, опущении, при гастритах, раке желудка, реже – при язвенной болезни.

Тошнота может сопровождаться бледностью лица, слюнотечением, головокружением, снижением артериального давления, общей слабостью, иногда предобморочным состоянием. Этот симптом не всегда связан с заболеваниями желудка и встречается также при гипертонических кризах, токсикозе беременных, заболеваниях почек с недостаточностью их функции, при хронических воспалительных заболеваниях желчных путей. Иногда у здоровых людей тошнота может быть реакцией на неприятные запахи, даже на воспоминание о них.

Рвота (усиленное выбрасывание через рот содержимого желудочно- кишечного тракта) является одной из частых жалоб и может встречаться при различных заболеваниях желудка (при гастритах, язвенной болезни, стенозе привратника или длительном спазме его, при раке желудка, приеме недоброкачественной пищи и т.д.). Необходимо выяснить, когда возникает рвота (натощак, в связи с приемом пищи или нет, сразу же после приема пищи или через определенный срок, на высоте болей либо нет), предшествуют ли ей тошнота и слюнотечение. Следует также установить количество (обильное, незначительное) и характер рвотных масс (пищей, съеденной недавно или накануне; желчью; кровью – алой или темной, в виде кофейной гущи). Рвота неврогенного характера возникает внезапно, без тошноты.

Рвота натощак с большим количеством слизи наблюдается при хроническом гастрите; через 10–15 мин после еды – при язве и раке кардиального отдела желудка и остром гастрите; через 2–3 ч – при локализации патологического процесса в теле желудка; через 4–6 ч после приема пищи – при язве привратника и двенадцатиперстной кишки, при язвенной болезни – обычно на высоте болей (нередко купирует их, поэтому некоторые больные сами искусственно вызывают рвоту; рвота же при заболеваниях желчных путей, печени, поджелудочной железы чаще не только не приносит облегчения, но и усиливает боли). Рвота пищей, съеденной накануне, характерна для стеноза привратника, атонии желудка; кофейной гущей – при желудочном кровотечении. Вкус рвотных масс обычно кислый, при примеси желчи – горький. Запах их чаще кисловатый, гнилостный (при процессах гниения в желудке) или зловонный (при каловом свище между желудком и поперечно-ободочной кишкой).

Следует помнить, что рвота при заболеваниях органов брюшной полости во многих случаях рефлекторная по происхождению и не всегда связана с патологией желудка. Она может наблюдаться при желчнокаменной болезни, холецистите, остром аппендиците, перитоните (воспаление брюшины) и других заболеваниях, а также при приеме некоторых лекарственных средств. Рвота может быть обусловлена интоксикацией при уремии, токсикозе беременных или поражением центральной нервной системы при опухолях головного мозга, менингоэнцефалитах и т.д. Нередко она возникает при гипертонических кризах (резкое повышение артериального давления крови).

Боли в животе занимают ведущее место среди симптомов заболеваний органов пищеварения. Необходимо изучить локализацию болей. Выделяют боли в подложечной области, правом или левом подреберье. Боли возникают в подвздошных, пупочной и поясничной областях. Описывают распространение (иррадиацию) болей. Боли распространяются в спину, плечо, лопатку, за грудину, в левое подреберье, пах, ногу. Важно отметить характер болей. Боли бывают острые, коликообразные, тупые, ноющие, жгучие, режущие, опоясывающие. Существенное значение имеет продолжительность (приступообразные, постоянные, периодические боли) и сезонность (весной или осенью) болевых приступов. Интенсивность болей, связь с физическим напряжением (ходьбой, тряской во время езды, подъемом тяжести), с волнением, актом дефекации может иметь значение. Связь времени возникновения болей с приемом пищи (натощак, т.е. голодные или ночные боли). Через какое время после приема пищи возникают боли. Ранние боли возникают через 0,5–1 ч, поздние – через 1,5–2 ч после еды. Качество предпочитаемой пищи (грубая, острая, сладкая, соленая) и консистенция способствуют ухудшению или улучшению патологического процесса. Следует также выяснить, уменьшаются ли боли после рвоты, приема соды, спазмолитических средств, согревания. В случае поражения того или иного органа брюшной полости возникающая при этом боль имеет свою особенность. При язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки характерны периодичность, сезонность (обострение весной и осенью) появления болей, определенная связь их с приемом пищи – голодные, ранние (язвенная болезнь желудка) или поздние (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), а также ночные боли. От места расположения язвы зависят локализация болей, их характер, иррадиация. Так, боли при язве желудка локализуются в верхней части подложечной области, несколько левее средней линии, а при язвах двенадцатиперстной кишки – несколько правее ее, они ограниченные. Боли при язвах малой кривизны желудка тупые, постоянные, не иррадиируют, менее интенсивные. При язвах пилорических и в двенадцатиперстной кишке боли приступообразные, иррадиируют в спину, грудную клетку, подреберье.

Постоянные ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, могут наблюдаться при обострениях хронического гастрита, раке желудка.

Спастические боли чаще всего встречаются при острых воспалительных процессах толстого кишечника (колит) или сочетанных заболеваниях тонкого (энтериты) и толстого (энтероколиты). При заболеваниях желчных путей боли обычно иррадиируют вверх, вправо и кзади, в правое плечо и лопатку, реже – влево, в область сердца. Желчнокаменной болезни свойственны интенсивность, продолжительность, приступообразность болевого синдрома и возникновение желтушности кожи или субиктеричности склер.

Боли, связанные с заболеваниями поджелудочной железы, локализуются в левой части эпигастральной области. Они часто носят опоясывающий характер и иррадиируют в левую реберную дугу, область сердца, левое плечо, в поясницу. Для острого панкреатита характерны сильные, интенсивные боли. При хроническом панкреатите отмечают тупые боли. Боли в области селезенки (чувство тяжести, распирания в левом подреберье) связаны с быстрым увеличением (при венозном полнокровии) либо с инфарктом ее. Чувство давления и тяжести, возникающее после приема пищи в подложечной области, характерно для гастритов, по всему животу – для колитов.

Ощущение распирания и тяжести в животе часто сопровождается распространенным или ограниченным вздутием живота (метеоризм). Это состояние тяжело переносится больными. Оно обычно бывает при заболеваниях кишечника и связано с нарушением отхождения газов. Метеоризм может наблюдаться и при циррозах печени, недостаточности кровообращения вследствие нарушения портального кровообращения и ухудшения всасывания газов из кишок.

Ощущение переливания и урчания в животе встречается чаще всего при острых и хронических воспалительных заболеваниях тонкого и толстого кишечника. Урчание возникает в результате плохого всасывания жидкого содержимого в тонком кишечнике и поступления его в толстый кишечник с одновременным скоплением газов.

При расспросе следует также обратить внимание на стул и акт дефекации. Необходимо выяснить, свободно или затруднено у больного отхождение кала, не бывает ли ложных позывов (тенезмы) к акту дефекации, выпадения прямой кишки, зуда в заднем проходе (это возможно при глистной инвазии и геморрое), геморроидальных узлов и кровотечения из них. Уточняют характер стула (регулярный или нерегулярный).

Запоры (отсутствие стула в течение суток и более) наблюдаются при атонии или спазме толстого кишечника, что может быть в случаях хронического колита, употребления в пищу легко усвояемых, бедных клетчаткой продуктов, при механическом препятствии в кишечнике для продвижения пищи (при опухолях кишечника или других органов брюшной полости).

Если больной страдает поносами, выясняют их частоту в течение суток, связь с приемом пищи и с ее характером. Поносы могут наблюдаться при нарушении секреторной функции желудка, поджелудочной железы, при колитах, энтеритах, отравлениях и т.д.

По форме кал бывает оформленный, колбасовидный, лентовидный, "овечий". По консистенции выделяют кал кашицеобразный, жидкий, пенистый, водянистый, в виде рисового отвара. Кал может содержать примеси слизи, крови, гноя, глистов, остатков непереваренной пищи. Цвет его в зависимости от этого может быть коричневый, темный, глинистый, черный (дегтеобразный). В норме кал имеет коричневый цвет, обусловленный наличием стеркобилина. Светлый (ахолический), пенистый кал наблюдается при отсутствии поступления в кишечник желчи. Черный дегтеобразный кал бывает в случае кровотечения из верхнего отдела желудочно- кишечного тракта при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, раке. Однако темным он может быть и из-за приема определенных пищевых продуктов (черника, вишня, кровяная колбаса, печень и др.), лекарственных средств (викалин, соль висмута, гематоген, карболен и др.). Наличие алой крови в кале свидетельствует о кровотечении из дистальных отделов кишечника и бывает при дизентерии, язвенном колите, геморрое, трещине, при раке прямой кишки и т.д. В случае воспаления дистальных отделов толстого кишечника, кроме алой крови, в кале могут быть примеси слизи.

Запах кала обусловлен образованием скатола вследствие разложения белка и летучих жирных кислот. Ахолический кал имеет замах прогорклого масла. Кислый запах кал приобретает при бродильной диспепсии, гнилостный, зловонный – при дизентерии, раке сигмовидной и прямой кишок и др.

При заболевании почек возникают боли в поясничной области или в животе, наступают расстройства мочеиспускания – оно становится болезненным, учащенным, цвет мочи изменяется, количество ее уменьшается (в отдельных случаях выделение вообще прекращается), развиваются головные боли, головокружения, отеки. В таких случаях необходимо уточнить локализацию (поясница, крестец, над лобком) и иррадиацию (в ногу, половые органы) болей. Важен характер болей (острый, ноющий, тупой). Отмечают продолжительность болей (постоянные, периодические, приступообразные, смешанные боли). Важно, при каких условиях появляются боли (ходьба, физическое напряжение, тряска, езда и т.д.). Необходимо выяснить, сопровождаются ли боли дизурическими расстройствами (частое, болезненное мочеиспускание), рвотой, повышением температуры. Следует также уточнить характер мочеиспускания (произвольное или непроизвольное), его частоту (особенно в ночное время). При воспалении мочевого пузыря и мочеиспускательного канала мочеиспускание сопровождается резями, жжением (в начале, в конце). Необходимо выяснить количество мочи за сутки, ее цвет (обычный, темный, цвет пива, мясных помоев и т.д.), бывают ли анурия, отхождение крови сгустками.

Боли в поясничной области или животе чаще возникают при пиелонефрите, мочекаменной болезни, при аномалии почек и др. При пиелонефрите боль тупая, реже – острая, часто в одной половине поясницы, бывает и двусторонняя (ввиду растяжения почечной капсулы вследствие воспалительного набухания паренхимы почек или растяжения почечной лоханки мочой, воспалительным экссудатом). При воспалении мочевого пузыря (цистит) и туберкулезе мочевой системы ощущается тупая и острая боль в нижней части живота, выше лобка или в области промежности. При воспалении мочеиспускательного канала боль возникает при мочеиспускании, вызывая ощущение жжения. При мочекаменной болезни боль схваткообразная, острая, локализуется в соответствующей половине поясницы, иррадиирует в низ живота, к мочевому пузырю, в мочеиспускательный канал, промежность, иногда в бедро.

Учащенное, болезненное мочеиспускание (дизурия) встречается часто, преимущественно при микробно-воспалительных процессах мочевой системы. В случае значительного повышения суточного диуреза (полиурия) могут возникать также частые позывы на мочеиспускание (поллаки- урия) и днем, и ночью. Это возможно при рассасывании отеков, сахарном и нссахарном диабете.

Уменьшение выделения мочи за сутки (менее 500 мл) носит название олигурии. Выделяют внепочечную олигурию (при ограниченном употреблении жидкости, усиленном потоотделении в жарком климате, сильной рвоте, поносе, при декомпенсации у сердечных больных). Почечная олигурия возникает при остром гломерулонефрите, отравлении сулемой и др.

Головная боль, головокружение, боли в области сердца часто наблюдаются при остром и хроническом гломерулонефрите. Это может сопровождаться повышением артериального давления крови (стойкое и значительное повышение последнего иногда приводит к нарушению зрения, вследствие поражения сосудов глазного дна), бессонницей, вялостью, недомоганием (вследствие кратковременных спазмов сосудов головного мозга, отека тканей мозга, интоксикации).

Отеки характерны также для больных острым и хроническим гломерулонефритом. В первые дни болезни они обычно проявляются в припухлости век (чаще по утрам), затем распространяются на руки, туловище, ноги, нередко достигая значительных размеров. Жидкость скапливается в плевральной (плеврит), брюшной (асцит) полостях. Возможно накопление жидкости в сердечной сумке (перикардит).

Зуд кожи, неприятный запах изо рта, понос могут быть проявлением почечной недостаточности и нарушения азотовыделительной функции почек.

Признаком заболеваний нервной системы могут быть головные боли, шум в голове, нарушения сна. При расспросе больного следует обратить внимание на его сон (нормальный, бессонница, тревожный, сновидения, кошмары, сонливость днем). Важно оценить настроение (ровное, спокойное, неустойчивое, возбужденное, подавленное). Может проявляться повышенная раздражительность, вспыльчивость. Общительность отражает взаимоотношения на работе, в семье.

Головные боли в области затылка, головокружение наблюдаются при повышенном артериальном давлении (часто сопровождаются мельканием "мушек" перед глазами) или при малокровии. Головные боли отмечают при атеросклерозе сосудов головного мозга (часто сопровождаются шумом в голове, ушах) или при сотрясении головного мозга, неврастении (заболевание нервной системы) и др. Отмечают локализацию головных болей. Отмечают характер, частоту, интенсивность, продолжительность, причину появления головных болей. Важно, сопровождаются ли головные боли рвотой, обмороками, головокружением. При головокружениях отмечается их частота и причина (появляются при резком изменении положения тела, ходьбе).

Обращают внимание на зрение (нормальное, пониженное, близорукость или дальнозоркость, нет ли мелькания "мушек" перед глазами). Оценивают слух (не ослаблен ли, глухота, шум в ушах, гноетечение из ушей). Характеризуют обоняние (нормальное, обострено, понижено, отсутствует). Отмечают изменения вкуса.

При заболеваниях опорно-двигательной системы больной может предъявлять жалобы на отечность, покраснение, деформацию суставов, туго- подвижность или незначительное ограничение объема движений, на боли в костях, мышцах.

Необходимо уточнить локализацию болей (в каких именно суставах, костях, мышцах), их продолжительность, характер (постоянные или периодические; "летучие", переходящие с одного сустава на другой, или локальные; когда возникают – в покое или при движении; связаны ли с переменой погоды).

Выяснение этих вопросов имеет большое диагностическое значение. Например, боль в суставах, сопровождающуюся их покраснением, отечностью, ограничением объема движений, деформацией, можно рассматривать как артрит (воспаление суставов). Боль же в суставах продолжительностью менее суток, не сопровождающаяся признаками воспаления, может расцениваться как артралгия. Боль в мышцах может быть при их воспалении (миозит).

Анамнез (от греч. anamnesis – воспоминание) – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, получаемых при опросе самого больного и знающих его лиц. Анамнез используется для установления диагноза и прогноза болезни, а также выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики. Сначала собирают анамнез заболевания (история развития заболевания), затем анамнез жизни (история жизни больного).

При выяснении анамнеза заболевания (история развития заболевания) важно выяснить время появления первых признаков болезни и развитие его до настоящего времени, какое лечение (амбулаторное, стационарное, хирургическое, санаторное) проводилось ранее и каковы его результаты. Уточняют последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных признаков заболевания и динамику в целом. Выясняются причины и способствующие факторы. Учитывают результаты проводимых методов обследования.

Анамнез жизни (история жизни больного) включает краткие биографические данные о больном. Анамнез жизни собирают по следующей схеме: год и место рождения, условия труда и быта, режим питания, перенесенные заболевания. Эпидемиологический анамнез включает такие заболевания, как туберкулез, гепатит, венерические заболевания, кантакт с инфекционными больными. Семейный анамнез включает болезни ближайших родственников. Отдельно опрашивается переносимость лечебных препаратов. Аллергологический анамнез включает аллергические заболевания, в том числе ближайших родственников. Существенное значение для развития ряда заболеваний имеют вредные привычки. У женщин собирают гинекологический анамнез. С помощью расспроса устанавливают индивидуальные особенности больного, характер окружающей больного среды, в том числе социальной. При сборе анамнеза уделяют внимание данным о перенесенных хирургических операциях, результатах ранее проводившихся рентгенологического и эндоскопического исследований. Далее переходят к объективному обследованию с использованием общих клинических методов: осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации.