Методика активного диспансерного наблюдения

Некоторые формальные параметры наблюдения за больными, представляющими потенциальную общественную опасность (АДН и АПНЛ), регламентированы совместным приказом Минздрава и МВД России от 30.04.1997 № 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами"^[1] и утвержденной им Инструкцией. Они сводятся к тому, что врач должен видеть больного с частотой, диктуемой особенностями его психического состояния, но не реже 1 раза в месяц, к необходимости поддержания взаимодействия с территориальным органом внутренних дел. Однако конкретное ОГЛАВЛЕНИЕ этого наблюдения и особенно лечебно-реабилитационных мер должно быть строго дифференцировано и индивидуализировано.

При разработке таких индивидуальных программ целесообразно исходить из так называемой формулы общественной опасности, которая в соответствии с требованиями упомянутой Инструкции должна содержаться во всех передаваемых медицинских документах (эпикризах, выписках) на больных, представляющих общественную опасность. Эта формула включает в себя наряду с диагнозом следующие характеристики больного: ведущий синдром; тип течения болезни; психопатологический механизм, характер (статья УК), кратность ООД; личностные и ситуационные факторы, способствующие и препятствующие совершению ООД; проведенные на данном этапе лечебнореабилитационные мероприятия и их эффективность; рекомендуемые меры по предотвращению ООД. Каждый элемент этой формулы несет определенную смысловую нагрузку, он выступает как компонент психопатологического механизма и должен быть проанализирован применительно к конкретному больному. При этом обычно выявляется неодинаковая роль названных факторов в формировании общественной опасности у разных больных: в одних случаях главенствующую роль играет психопатологический синдром, в других – особенности течения, в третьих – ситуационные моменты; соответственно, некоторые из них могут оказаться вообще интактными. В зависимости от этого и надо строить индивидуальную лечебно-реабилитационную тактику, намечать и осуществлять конкретные мероприятия.

Рассмотрим особенности профилактической (в аспекте предотвращения ООД) тактики применительно к проанализированным механизмам и с учетом формулы общественной опасности.

Различные характеристики психопатологического синдрома играют наибольшую роль при продуктивно-психотических механизмах ООД, при которых, как уже отмечалось, ими нередко определяются не только вероятность и характер возможного ООД, но даже и его конкретная направленность, вплоть до определенных лиц. Особенно это касается деяний, совершаемых по бредовым мотивам. Именно в таких случаях профилактические меры могут быть максимально индивидуализированы. Причем это касается как больных, включенных в группу АДН, так и наблюдаемых в обычном порядке.

К тому, что уже было сказано о пациентах с преобладанием бредовой симптоматики, необходимо добавить, что чем меньше острота состояния и чем меньше сопутствующих расстройств (галлюцинаторных, аффективных, кататонических и т.п.), тем определеннее и у́же круг лиц, для которых больной может представлять опасность. Выявлением этого круга и определяется в значительной мере профилактическая тактика. Нередко она может сводиться, по крайней мере на определенном отрезке времени, к ограничениям контактов больного с лицами, включенными в его бредовые переживания; к подробному инструктажу этих лиц о правилах поведения с больным; к определению близких, проживание с которыми не будет представлять опасности; к выбору лица, которому можно доверить наблюдение за больным и контроль за проведением назначенной терапии. Этих мер может быть достаточно для предотвращения опасных действий в течение нескольких дней, когда еще не достигнут эффект от начатой активной терапии в условиях, например, дневного стационара или диспансерного наблюдения.

Если же применяется такой не имеющий строгой направленности метод предупреждения ООД, как недобровольная госпитализация, то ОГЛАВЛЕНИЕ бредовых идей и их субъективная актуальность станут важнейшим критерием для определения продолжительности этой меры и возможности выписки пациента. Последнее в полной мере касается и других больных с продуктивно-психотическими механизмами общественной опасности, при которых предсказание характера и возможной направленности ООД не может быть столь точным, как при их исключительно бредовой обусловленности.

Индивидуальные меры профилактики ООД перспективны и при негативно-личностных механизмах, при которых важную роль играет конкретная житейская ситуация (ситуационно спровоцированные). Элементарные меры социально-бытового порядка в таких случаях могут оказаться достаточными, чтобы не допустить ООД. Такие меры должны быть направлены на изоляцию больного от воздействия провоцирующих ситуационных факторов. Это может быть, например, инструктаж близких о тактике взаимоотношений с больным при механизме эмоциональной бесконтрольности; отселение его от лиц, провоцирующих аффективные вспышки; изъятие пациента с повышенной внушаемостью и подчиняемостью из асоциальной среды; освобождение больного с механизмом интеллектуальной недостаточности от бытовых обязанностей, связанных с оперативным принятием самостоятельных решений.

В значительно меньшей степени индивидуальные меры, продиктованные спецификой ведущего психопатологического синдрома, применимы в отношении больных с негативно-личностными механизмами инициативного типа. Асоциальное поведение таких больных не связано с продуктивной психотической симптоматикой и не направлено против определенных (пусть и меняющихся в зависимости от ситуации) лиц. Оно вытекает из их примитивной эгоистической жизненной позиции и направлено обычно на достижение собственных материальных благ или получение удовольствия. При наличии такой установки любая житейская ситуация рассматривается больным с точки зрения возможности реализации этих целей, и его конкретные действия могут приобретать разный характер. Поэтому если прибегать к ограничительным мерам в отношении этих больных, то они должны носить достаточно всеобъемлющий, тотальный характер – например, недобровольная госпитализация со строгим психиатрическим надзором.

Между тем эта последняя мера на практике редко применяется к больным с преобладанием дефицитарных расстройств и изменений личности, поскольку психиатры широкого профиля, в частности работающие во внебольничной сети, традиционно считают эту меру показанной лишь при психотических (в узком смысле) обострениях, т.е. при состояниях, характеризующихся прежде всего продуктивной симптоматикой. В обоснование такой позиции в последнее время приводятся ссылки на Закон о психиатрической помощи, положения которого якобы препятствуют применению недобровольной госпитализации к больным, находящимся вне психотического обострения.

Заметим, что такие ссылки несостоятельны. Закон (ч. 4 ст. 23 и ст. 29) позволяет применять недобровольные меры психиатрической помощи к лицам, страдающим таким психическим расстройством, которое, во-первых, является тяжелым, а во-вторых, обусловливает хотя бы один из трех дополнительных признаков, среди которых на первое место поставлена непосредственная опасность для себя или для окружающих. В понятие тяжелого психического расстройства входят психозы, слабоумие, а также выраженные изменения личности, т.е. состояния, лишающие человека способности адекватно оценивать свое психическое состояние, понимать его болезненный характер и принимать осознанные решения о лечении и проведении других медицинских мероприятий.

Таким образом, по признаку тяжести психического расстройства к рассматриваемой категории больных возможно применение недобровольных психиатрических мер. Но дефицитарные расстройства и изменения личности (исключая разве что некоторые виды перверсных влечений) обычно не приводят непосредственно к агрессивным действиям. Именно это нередко и расценивается недостаточно опытным врачом как отсутствие признаков непосредственной опасности.

Обратимся, однако, к уже приводившейся формуле общественной опасности, которая наряду с психопатологическим синдромом включает в себя и ряд других клинико-социальных параметров. Применительно к данной категории больных большое значение могут иметь, в частности, такие способствующие совершению ООД факторы, как, например, рецидив алкоголизма или наркомании, отсутствие средств к существованию, отрицательное влияние микросоциального окружения и т.п. Под влиянием неблагоприятных внешних обстоятельств, обычно являющихся следствием непоследовательного, необдуманного, авантюристического поведения больного, указанные моменты могут становиться исключительно актуальными, усиливать присущую этим больным социальную дезадаптацию и существенно повышать их потенциальную опасность, придавая ей характер непосредственной.

Сказанное делает вполне правомерным, а нередко и совершенно необходимым, применение недобровольной госпитализации к психически больным с психопатоподобной симптоматикой, особенно уже совершавшим ООД.

Учет факторов, способствующих и препятствующих совершению ООД, очень важен применительно к больным с любыми психопатологическими расстройствами. Нередко это оказывает существенное влияние на тактику наблюдения и профилактической работы, позволяя варьировать ее в широких пределах. Так, наличие членов семьи, имеющих влияние на больного и критически оценивающих его состояние, иногда, как уже отмечалось, позволяет длительное время при прочих равных условиях не прибегать к его госпитализации, так как это обеспечивает надежную информацию о нюансах его состояния и поведения, а также дает гарантии проведения назначенной терапии. Отсутствие же такого окружения обычно вынуждает искать другие способы обеспечения контакта с больным и контроля за его состоянием. При этом важную роль могут играть периодическое помещение пациента в дневной (ночной) стационар, направление в лечебно-трудовые мастерские (специальный цех). При отсутствии таких возможностей становятся неизбежными более частые госпитализации, в том числе в недобровольном порядке.

Анализ формулы общественной опасности применительно к каждому конкретному больному позволяет выявить наиболее слабые звенья в цепочке факторов, участвующих в формировании психопатологического механизма опасного поведения, и направить на них основные профилактические усилия. В одних случаях это будет обеспечение непрерывной адекватной терапии, в других – своевременное обнаружение рецидива, в третьих – воздействие на микросоциальные факторы. Последнее не должно сводиться только к наложению разного рода запретов и других ограничительных мер. Огромное значение имеет оказание возможной социальной помощи больному (оформление инвалидности, содействие в назначении пенсии, восстановление прописки (регистрации), урегулирование жилищных вопросов, помощь в трудоустройстве). Решение этих проблем в настоящее время может быть возложено на социальных работников и юриста, если они имеются в штате. Оказание больному социальноправовой помощи нередко играет решающую роль в предотвращении ООД, но даже если этого не происходит, способствует установлению контакта с больным, укрепляет его доверие к врачу и психиатрической службе в целом.