Лабораторные и специальные методы исследования

Метод увеличения. Для правильной идентификации изменений кожи желательно пользоваться карманной лупой с увеличением в 7–10 раз. Только с помощью лупы можно определить небольшие телеангиэктазии, приподнятые просвечивающие края кожных элементов при базальноклеточном раке, сиреневатую окраску очага на ранних стадиях первичной злокачественной меланомы.

Трансиллюминация. В затемненной комнате косые лучи света дают возможность определить небольшие изменения на поверхности кожи, помогают определить протяженность высыпаний.

Диаскопия. К коже плотно прижимают предметное стекло или кусочек прозрачного пластика и наблюдают за изменением окраски кожи под стеклом. Диаскопия дает врачу возможность дифференцировать геморрагическую сыпь от эритематозных пятен. Если повреждение связано с экстравазацией крови, то при надавливании пятно не исчезает. Диаскопия позволяет выявлять стойкое расширение сосудов – телеангиэктазии. Также диаскопия помогает определить коричневую окраску волчаночных бугорков с большим количеством эпителиоидных клеток.

Поскабливание скальпелем позволяет выявить характер шелушения: если чешуйки легко удаляются, то это явления паракератоза; если чешуйки удалить сложно, го это характерно для гиперкератоза. После соскабливания чешуек можно обнаружить пузырьки, скрытые в эпидермисе. С помощью поскабливания можно также выявить повышенную ломкость капилляров дермы (симптом кровяной росы при псориазе). После поскабливания появляются точечные или разлитые геморрагии. При поскабливании или трении кожи около пузыря у пациента с пузырчаткой наблюдается отслойка верхних слоев эпидермиса с образованием эрозий (симптом Никольского).

Исследование в ультрафиолетовых лучах (лампа Вуда). Лампа Вуда с длиной волны 360 нм служит источником света для более полного обследования кожи. Фильтр лампы, состоящий из оксида никеля и кварца, пропускает ультрафиолетовые лучи, что вызывает флюоресценцию некоторых морфологических элементов кожи. Меланин является универсальным поглотителем ультрафиолетовых лучей. Очаги с увеличенным ОГЛАВЛЕНИЕм меланина при освещении лампой Вуда выглядят интенсивно окрашенными, в участках кожи с меньшим количеством меланина свет отражается, и кожа выглядит более светлой. Лампа Вуда используется для выявления флюоресценции при дерматофитозе стержня волос при стригущем лишае волосистой части головы. При грибковых заболеваниях волосистой части головы стержень волоса в свете лампы Вуда приобретает флюоресцирующий зеленый цвет. Под ультрафиолетовыми лучами пятна, встречающиеся при отрубевидном лишае, светятся красно-желтым цветом.

Кожные аллергические пробы позволяют выявлять повышенную чувствительность к различным антигенам. Различают:

• накожные, или аппликационные, пробы;

• внутрикожные, или интрадермальные;

• скарификационные и тесты уколом;

• лабораторные и специальные методы исследования.

При всех кожных поражениях, сопровождающихся появлением струна и гнойных выделений, для уточнения диагноза рекомендуется производить бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Для бактериоскопии взятый материал окрашивают по Грамму и изучают с помощью микроскопа. Бактериологическое исследование – это посев патологического материала на питательные среды с целью дальнейшего изучения полученных колоний микроорганизмов. Материал для посевов необходимо получить до начала антибактериальной терапии.

Выявление мицелл. Волосы, чешуйки, ногти измельчают и воздействуют на них раствором щелочи, растворяя роговое вещество, затем смесь подогревают и рассматривают под микроскопом. Грибы становятся различимыми в форме нитей мицелл и спор. Чтобы облегчить обнаружение грибов в гное и серозно-гнойном экссудате, необходимо растворить лейкоциты с помощью глицерина. Определить род грибов можно при исследовании культур, выросших на плотных кислых питательных средах при температуре 25–28°С.

Проба Цанка позволяет выявить гигантские эпителиальные клетки или многоядерные клетки в содержимом основания пузырька при простом или опоясывающем лишае и ветряной оспе. В биоитатах или соскобах клеток, пораженных вирусом, можно обнаружить внутриядерные включения. У больных пузырчаткой при исследовании поверхностного слоя клеток основания пузыря можно обнаружить шиповидные клетки с большим ядром. Мазок окрашивают по Гимзе. Также изучают клеточный состав пузырной жидкости.

Исследование в темпом поле. Метод используется для обнаружения живой бледной трепонемы в экссудате, взятом с поверхности эрозий, язв на коже и слизистых оболочках.

Серологическое исследование чаще используется для диагностики сифилиса, лептоспироза. Иммунофлюоресценция позволяет выявлять иммуноглобулины, антигены.

Биопсия и гистологическое исследование с использованием электронной и световой микроскопии тканей помогают увидеть структурные изменения клеток и выявить наличие микроорганизмов.

Анализ крови включает в себя определение гемоглобина, гематокрита, скорости оседания эритроцитов, клеток крови в мазке.

У пациентов с заболеваниями кожи желательно определить сахар крови натощак, уровень билирубина, мочевину в крови и в моче, креатин.

В необходимых случаях производят бактериоскопические исследования на гонококки, хламидии, трихомонады, туберкулезные микобактерии, палочку лепры; цитологические исследования на злокачественные клетки при опухолях кожи. При подозрении на лепру или сирингомиелию исследуют чувствительность кожи (температурную, тактильную, болевую).

Грибы поражают кожу человека и ее придатки – ногти и волосы, вызывая дерматомикозы: трихофитию, микроспорию, фавус, эпидермофитию. Паразиты живут за счет организма-хозяина. Схема микроскопического строения грибов представлена на рис. 12.12. Помимо внешних проявлений грибковой болезни, они имеют первоочередной доступ к питательным веществам, их выделения токсичны. Заражение происходит контактным путем от больных людей, при посещении бани и бассейна, при контакте с больными животными.

Рис. 12.12. Схема микроскопического строения грибов:

тело (мицелий, или грибница, состоящая из тонких нитей (гифы) с неограниченным ростом и боковым ветвлением) образует две части:

1 – служит для прикрепления к субстрату, поглощения и транспортировки воды и растворенных в ней веществ; 2 – образует органы размножения

Различают антропофильные, зоофильные и геофильные грибы. Антропофильные дерматомицеты (от слов "дерма" – кожа и "мицеты" – грибы) передаются от человека к человеку. Заражение происходит в результате попадания на кожу человека зараженных чешуек кожи или волос больного. Зоофильные – от животных к человеку; геофильные обитают в почве и могут вызывать заболевания у человека. Развитию микозов способствует снижение иммунитета, тяжелые сопутствующие болезни, длительное применение антибиотиков. Часто встречается дерматофития стоп. При дерматофитии происходит поражение межпальцевых промежутков, которое сопровождается зудом и намоканием. Менее известен сухой тип дермато- фитин – сухие шелушащиеся очаги на подошвах и тыле стопы. Грибковые инфекции ногтей включают дерматофитию ногтей. Это грибковая инфекция ногтевой пластинки на пальцах рук или ног. Она вызывается множеством различных видов грибов. После возникновения грибковая инфекция повторяется. Она стесняет пациента в плане социальных отношений и вызывает боль, если ногтевая пластинка деформируется.

Грибы устойчивы к высушиванию и замораживанию. Дерматомицеты погибают при 100°С, при воздействии растворов щелочей, формальдегида, йода, УФ-лучей через 10–20 мин. Алгоритм профилактики дерматомикозов представлен на рис. 12.13.

Алгоритм профилактики дерматомикозов стоп представлен на рис. 12.14.

Условно-патогенные возбудители заболеваний наружных покровов – грибы рода кандида (Candida); "плесневые" грибы родов пенициллум (Penicillium), аспергиллус (Aspergillus), мукор (Mucor) обычно вызывают заболевание после антибактериальной терапии и снижении иммунного статуса.

Грибы рода Candida в небольшом количестве входят в состав нормальной микрофлоры человека, но при определенных условиях, таких как дисбактериоз и иммунодефецит, вызывают кандидомикоз (кандидоз) слизистых оболочек, кожи и внутренних органов. Виды роста и почкования дрожжеподобных грибов рода Candida проиллюстроированы на рис. 12.15. Графическое изображение среза почкующейся дрожжеподобной клетки представлено на рис. 12.16. Схема строения дрожжеподобных грибов рода Candida показана на рис. 12.17.

Кандидозы могут быть профессиональными у лиц, работающих с овощами, фруктами, у посудомоек, работников бань и заводов по производству антибиотиков. При поверхностных кандидамикозах появляются белые налеты ("молочница"), красные пятна, везикулы, превращающиеся в эрозии.

Для кандидоза характерна симметричность поражения. Дрожжевые грибки обнаруживаются на слизистой рта (проявляется эритемой и белыми налетами) и влагалища. Предрасполагают к нему тяжелые хронические заболевания, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, эндокринные расстройства. Кандидозное воспаление влагалища (вагинит) нередко наблюдается у здоровых молодых женщин и проявляется зудом, ранимостью слизистой, выделениями. Количество и консистенция выделений изменяются в зависимости от фазы менструального цикла. Беспокоят боль, неприятные ощущения во влагалище, в области наружных половых органов.

Рис. 12.13. Алгоритм профилактики дерматомикозов кожи

Рис. 12.14. Алгоритм профилактики дерматомикозов стоп

Рис. 12.15. Виды роста и почкования дрожжеподобных грибов рода Candida

Рис. 12.16. Графическое изображение среза почкующейся дрожжеподобной клетки

Рис. 12.17. Схема строения дрожженодобных грибов рода Candida:

Д – диктиосома; Ж – жировая капля; КСт – клеточная стенка; Мит – митохондрия; П – полифосфатная гранула; ПМ – плазматическая мембрана; Руб – рубец на месте отпочковавшейся дочерней клетки; ЦПл – цитоплазма; ЭР – эндоплазматический ретикулум; Яш – ядрышко

При грибковых поражениях кожи, ногтей и внутренних органов, кандидозе слизистых оболочек, (включая атрофический кандидоз полости рта, связанный с ношением зубных протезов); при генитальном кандидозе применяют противогрибковые препараты. Алгоритм выбора препаратов для лечения кандидоза показан на рис. 12.18. Местные антимикотические препараты, используемые при лечении кандидоза, представлены в табл. 12.1.

Рис. 12.18. Алгоритм выбора препаратов для лечения кандидоза

Если вагинальный кандидоз появился после курса антибиотикотерапии, необходимо принимать препараты, восстанавливающие кишечную и вагинальную микрофлору.

Таблица 12.1

Местные антимикотические препараты, используемые при лечении кандидоза

Группа	Препарат	Торговое наименование	Форма выпуска
Полиеновые антибиотики	Нистатин	Нистатин	Мазь 100 000 ЕД в 1 г
	Леворин	Леворин	Мазь 500 000 ЕД в 1 г
	Натамицин	Пимафуцин®	Крем 2% 30 г
Азолы	Изоконазол	Травоген	Крем 1% 20 г
	Кетоконазол	Низорал®	То же
	КлотримаЗОЛ	Амиклон®	Крем 1% 10, 15, 20 г
		Антифунгол	Крем 1% 25, 50 г
		Кандибене	Крем 1% 30 г; раствор для наружного применения 1% 40 мл
		Кандид	Крем 1% 20 г; раствор для наружного применения 1% 20 мл; порошок для наружного применения 1% 30 г
		Канестен®	Крем 1% 20 г
		Клотримазол	То же
	Миконазол	Дактарин®	Спрей-пудра 0,16%; крем 2% 15, 30 г
		Микозон	Крем 2% 15 г
		Микозолон	То же
	Ссртаконазол	Залаин®	Крем 2% 30 г
	Эконазол	Ифенек	Крем 1% 30 г; порошок для наружного применения 1% 30 г; раствор для наружного применения 1% 60 мл
		Экалии®	Крем 1% 30 г; аэрозоль 1% во флаконах для наружного применения 50 г
		Экодакс®	Крем 1% 10 г

Амфотерицин В наиболее токсичен из всех антибиотиков. Характер действия – фунгицидный для растущих грибов, фунгистатический для зрелых грибов. Обладает сродством к стерольным элементам (эргостеролы выстилают поры клеточной стенки гриба). Амфотерицин соединяется с ними, максимально раскрываются поры, развиваются "ионный бум", потеря К+ и других низкомолекулярных соединений клеткой. Амфотерицин вводится внутривенно. Не проникает через ГЭБ, если нет грибкового поражения головного мозга. Амфотерицин часто сочетают с синтетическими препаратами более узкого спектра. Побочные эффекты: токсическое действие на стероловые элементы эритроцитов, лихорадка (в 98–99% случаев), нарушение функции почек (в 86% случаев), артериальная гипертензия, гипогликемия, анемия, неврологические нарушения, анафилактический шок.

Для предотвращения неблагоприятного воздействия на почки были созданы липидные препараты амфотерицина В путем соединения его с липидными комплексами. Липидные препараты можно назначать в более высоких дозах, чем обычный амфотерицин В, но нефротоксическое действие и пирогенные реакции при этом сохраняют дозозависимый характер.

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлены три липидных препарата амфотерицина В: липидный комплекс амфотерицина В, липосомный амфотерицин В и холестериновый комплекс амфотерицина В. Все они в гораздо большей степени накапливаются в печени и селезенке, чем обычный амфотерицин В. Липосомный амфотерицин В характеризуется более высокой максимальной сывороточной концентрацией по сравнению с обычным амфотерицином В и активнее накапливается в головном мозге; липидный комплекс амфотерицина В интенсивнее накапливается в легких. В почки все препараты проникают одинаково. Липидные препараты амфотерицина В показаны при аснергиллезе в случае непереносимости или неэффективности обычного амфотерицина.

Азолы активны в отношении Candida albicans и диморфных грибов Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis и Ciyptococcus neoformans.

Триазолы: флуконазол, итраконазол используются шире, поскольку из-за медленного расщепления они слабее влияют на синтез стеролов в клетках человека.

Итраконазол обладает широким спектром противогрибкового действия, высокой эффективностью. Вероятность развития резистентности меньше в сравнении с клотримазолом и флуконазолом. Гибкость применения препарата определяется различными способами применения и дозировками. Показания: дерматомикоз, дрожжевые дерматиты, кандидоз, кокцидиомикоз, гистоплазмоз, аспергиллез, криптококкоз. Форма выпуска: капсулы. Каждая капсула содержит 100 мг итраконазола.

Флуканазол показан при кандидозном эзофагите, ларингите и вагините, а также в отсутствие эффекта от местного лечения при кандидозном стоматите. Препарат с успехом применяли при диссеминированном кандидозе, не поддающемся лечению амфотерицином В, а также использовали профилактически при трансплантации костного мозга у взрослых. Кроме того, описаны случаи успешного лечения флуконазолом различных капдидозпых инфекций, хотя он неактивен в отношении Candida krusei. Candida kmsei широко распространены в воздухе, почве, продуктах – мясных, молочных, фруктах, овощах. У здоровых людей Candida krusei обычно не входят в состав нормальной флоры. Candida krusei – оппортунистический (развивающийся при снижении иммунитета) патоген. Основная причина снижения иммунологической реактивности – ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессивных препаратов, пожилой возраст больного, неконтролируемый сахарный диабет, злокачественные новообразования, лейкоз.

Чаще всего Candida krusei поражает слизистую рта, желудочно-кишечного и урогенитального тракта. От 10 до 33% случаев вульвовагинального кандидоза провоцируются не самыми распространенными Candida albicans, a Candida glabrato, Candida krusei и другими грибами рода Candida.

При выраженной иммуносупрессии, причиной которой чаще всего является лейкоз, может развиться системный кандидоз – кандидемия – тяжелое заболевание, трудно поддающееся лечению.

Флуконазол подходит для начального лечения легкого криптококкового менингита у взрослых больных СПИДом, а также для пожизненного лечения криптококкоза. Его эффективность при криптококковом менингите в отсутствие ВИЧ-инфекции не установлена. Флуконазол помогает при кокцидиоидозном менингите и других формах кокцидиоидоза. Флуконазол выпускают в виде суспензии для приема внутрь, таблеток и раствора для внутривенного введения. Препарат настолько хорошо всасывается в ЖК'Г, что его назначают в одних и тех же дозах и внутрь, и внутривенно. При кандидозном стоматите флуконазол рекомендуется назначать сначала в дозе б мг/кг, затем по 3 мг/кг ежедневно в течение двух недель. При диссеминированной грибковой инфекции суточная доза должна составлять 400 мгдля взрослых и приблизительно 12 мг/кг для детей.

Имидазолы: миконазол, кетоконазол, клотримазол используются при терапии вульвовагинтов, молочницы.

Кстоконазол (Низорал®) менее токсичен по сравнению с другими препаратам, действует на aspergillus. Побочные эффекты: аллергия, эндокринные нарушения (снижение выработки половых гормонов), нарушение функции печени.

Миконазол применяется местно, системное применение не рекомендуется.

Сертаконазол является производным бензотиофена и имидазола для местного использования (Залаин® крем 2% 20 г, туба). Сертаконазол – противогрибковый препарат с высокой фунгицидной активностью и широким спектром действия. Оказывает влияние на дрожжевые грибы (Candida albicans, С. tropicalis, Pityrosporum orbiculare), дерматофиты (Trichophyton, Epidermophyton и Microsporum) и другие возбудители, которые вызывают инфекционные заболевания кожи и слизистой оболочки, в том числе на грамположительные микроорганизмы (Staphylococcus spp. и Streptococcus spp.). Системная абсорбция отсутствует.

Полиеновые макролидные антибиотики. Нистатин применяется только местно. При приеме внутрь – не всасывается. Существуют формы в мазях, аэрозолях. Действует на Candida albicans. Применяется для снижения дисбактериоза при антибиотикотерапии.

Гризеофульвин – один из ранних природных антимикотиков, обладающий узким спектром активности. Продуцируется грибом рода Penicillium. Применяется только при дерматомикозах, вызванных грибами-дерматомицетами. Гризеофульвин вводится внутрь. Накапливается в кератообразующих слоях кожи (перед эффектом должно пройти длительное время). Характер действия – фунгицидный. Спектр применения: эпидермофиты, микроспоры, трихофитии. Механизм действия: нарушение микротрубочного аппарата и снижение синтеза РНК. Механизм действия противогрибковых средств представлен на рис. 12.19. Побочные эффекты гризеофульвина: аллергия, фотосенсибилизация, головная боль (проникает в ЦНС и вызывает спутанность сознания), тошнота, нарушение функции печени (индуктор микросомальных ферментов, повышение инактивации других ЛВ). Время лечения онихомикозов – 8 недель.

Аллиламины. Тербинафин нарушает происходящий в грибах биосинтез эргостерина на ранних стадиях. Это ведет к дефициту эргостерина и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель клетки гриба. Действие тербинафина осуществляется путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы, расположенного на клеточной мембране гриба. Этот фермент не относится к системе цитохрома Р450, поэтому тербинафин не оказывает влияния на метаболизм гормонов или других лекарственных препаратов. Обладает широким спектром противогрибкового действия. Тербинафин оказывает фунгицидное действие в отношении дерматофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов. Активность в отношении дрожжевых грибов, в зависимости от их вида, может быть фунгицидной или фунгистатической. Механизм противогрибкового действия азолов и гербинафина представлен на рис. 12.20. Тербинафин (Ламизил®) применяют для лечения онихомикозов в течение 12 недель. Действует на Candida при местном применении. Побочные эффекты: аллергия, тошнота, анорексия, диарея.

Рис. 12.19. Механизм действия противогрибковых средств

Нафтифин. Механизм действия препарата, относящегося к классу алли- аминов, связан с ингибированием синтеза эргостерола. Оказывает противогрибковое (фунгицидное или фунгистатическое в зависимости от конкретного штамма) действие в отношении трихофитов, микроспоровых видов, эпидермофитов, дрожжей (Candida), плесневых грибков (Aspergillus). Эффективен при отрубевидном лишае и споротрихозе. Обладает также антибактериальной активностью против различных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, сопутствующих грибковым заболеваниям, некоторой противовоспалительной активностью, уменьшает зуд. Характеризуется продолжительным действием (до 24 ч). 1 г крема экзодерм содержит нафтифина гидрохлорид 10 мг.

Производное морфолина. Аморолфин (Лоцерил) – синтетический препарат. Повреждает клеточную мембрану грибов за счет угнетения ферментов, участвующих в биосинтезе стеринов. Уменьшает ОГЛАВЛЕНИЕ эргостерина, способствует накоплению аномальных неплоскостных стереоизомеров стеринов. Имеет широкий спектр действия. Выпускают: 1) 5%-ный лак для ногтей (в 1 мл лака – 50 мг Аморолфина) – 5 мл во флаконе в комплекте с тампонами (60 шт.), смоченными 70%-ным изопропиловым спиртом, в пакетиках из фольги, лопаточками и пилками для ногтей; 2) 0,25%-ный крем (в 1 г крема – 2,5 мг аморолфина) 20 г в тубе. Показания к применению: онихомикозы, вызываемые дрожжевыми и плесневыми грибками; дерматомикозы, в том числе эпидермофития стой; паховая эпидермофития; дерматомикоз рук; отрубевидный лишай; кандидоз кожи.

Рис. 12.20. Механизм противогрибкового действия азолов и тербинафина

Натамицин. Противогрибковый полиеновый антибиотик из группы макролидов, имеющий широкий спектр действия. Оказывает преимущественно фунгицидное действие. Натамицин необратимо связывается с эргостерином клеточной мембраны клетки гриба, что приводит к нарушению ее целостности и потере содержимого цитоплазмы и гибели клетки. К натамицину чувствительны большинство патогенных дрожжевых и плесневых грибов, особенно Candida albicans, некоторые простейшие (Trichomonas vaginalis). Менее чувствительны к натамицину дерматофиты. Случаев резистентности к натамицину в клинической практике не отмечено.

Кератомикоз – разноцветный (отрубевидный) лишай – грибковая инфекция рогового слоя эпидермиса. Возбудитель: грибы рода Malassezia (Pityrosporum orbiculare). Малоконтагиозное заболевание. Предрасполагают: повышенная потливость, сопутствующие заболевания. Инкубационный период: от 1–8 недель до 2–3 месяцев. Локализуется на шее, плечах, верхней части спины, на груди, в запущенных случаях – на животе, волосистой части головы, пятках. Окраска очагов может варьировать от белого цвета до темно-бурого, от розового к буроватому оттенку и к цвету кофе с молоком. Это послужило основанием для второго названия лишая – разноцветный. Симптом Бальцуга – повышенная восприимчивость пятен к настойке йода. Субъективные ощущения мнимые или отсутствуют. На фоне загара – белые пятна.

Лечение. 5%-ная салициловая кислота (салициловая мазь, которая обладает фунгицидным и кератолитическим действием, т.е. отшелушивает чешуйки).

Патентованые мази содержат: клотримазол (Кандизол, Каидибене), бифоназол (Микоспор®), дифлукортолон + изоконазол (Травокорт – при остром процессе), натамицин (Пимафуцин®). Пока не обработана волосистая часть головы, гриб не исчезнет (шампунь "Низорал", "Пиворил").

Эпидермофития паховая – дерматомикоз, вызываемый грибком Epidermophytonfloccosum, поражающим эпидермис и ногти. Заражение происходит, как правило, через предметы ухода за больными, а также через постельное белье и другие вещи больного.

Инфицированию и развитию эпидермофитии способствуют в качестве дополнительных факторов согревающие компрессы и влажные обертывания. Контагиозность довольно высока: описаны эндемические вспышки в больницах и домах престарелых. Болеют, за редким исключением, взрослые, в основном мужчины. Наиболее частая локализация – паховые складки. Паховая эпидермофития не имеет четких границ. Клинические проявления: островоспалительные пятна (в паховой или подмышечной области), могут быть пузырьки, намокание, по краям пятен сплошной отечный гиперемированный валик, на котором есть пузырьки, корочки. Субъективно – сильный зуд. В паховой области имеются ограниченные микропапулы и микровезикулы. Дифференциальная диагностика с эритразмой – нет островоспалительных явлений, валика, мокнутия.

Лечение. Десенсибилизация – антигистаминные препараты, как при экземе. На мокнутие – примочки. При снятии остроты процесса – "вытравливание" гриба (крем Тербинафин)