Когнитивно-бихевиоральный подход в психологическом консультировании

Непосредственными теоретическими источниками когнитивно- бихевиорального подхода в консультировании являются бихевиоральный и когнитивный подходы. Па ранних стадиях развития бихевиоральный и когнитивный подходы развивались независимо друг от друга, однако уже в ранних бихевиоральных теориях прослеживаются когнитивно ориентированные мотивы: действительно, для модификации поведения необходимо использование познавательных процессов — эта идея звучит уже в понятии "когнитивных карт" Толмена. Когнитивно ориентированные психологи также столкнулись с необходимостью воздействия на уровень поведения. В современных теориях используются как когнитивные, так и поведенческие процессы, поэтому чаще говорят о едином когнитивно-поведенческом подходе, чем о двух отдельных направлениях.

Основные принципы когнитивно-бихевиорального подхода ^[1].

1. Когнитивно-бихевиоральные психологи не интересуются причинами расстройств и прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные — на том, что думает человек о себе в настоящем.

2. И те и другие смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта — как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные — новым способам мышления.

3. И те и другие дают пациентам домашние задания, с тем чтобы они практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов.

4. И те и другие оказывают предпочтение "практическому" подходу, не обремененному сложными теориями личности.

Понимание природы человека и наличных расстройств в когнитивно-поведенческом подходе связано с концепцией научения: человек приобретает все модели поведения, в том числе и неадаптивные, посредством различных форм научения. Для бихевиористов этот процесс описывается формулой 5— Я (стимул — реакция), т.е. все формы поведения обусловлены поступающими стимулами. Когнитивно ориентированные психологи делают акцент на когнитивных формах научения. С их точки зрения, воздействие стимулов опосредовано когнитивными процессами — мыслями и убеждениями человека.

Поведенческая терапия как "модификация поведения" впервые возникает как оппозиция психоаналитическому подходу, доминировавшему в американской терапевтической практике, в 1930-е гг., и окончательно оформляется в самостоятельное направление в 50-е гг. XX в.

Выделяют три направления, которые можно рассматривать и как этапы становления поведенческой терапии:

1) классические работы Д. Вольпа и А. Лазаруса, основанные на принципах классического обусловливания И. П. Павлова и теории научения Холла;

2) работы по оперантному обусловливанию Б. Ф. Скиннера;

3) работы по когнитивному научению А. Бандуры.

Согласно бихевиоральному подходу, любые формы поведения

приобретаются путем научения. Согласно Дж. Уотсону, новорожденный ребенок — "чистый лист бумаги", на котором воспитывающие его взрослые "пишут" свое произведение. Результат, который мы получаем в виде личности взрослого человека, зависит от тех воздействий (стимулов), которые этот человек получил за все время своей жизни.

Невротические формы поведения (например, фобии) также приобретаются путем научения. Дж. Уотсон продемонстрировал этот процесс на примере экспериментов с мальчиком Альбертом, которого научили бояться белую крысу, сочетая ее появление с безусловным пугающим раздражителем — резким звуком. После нескольких таких сочетаний у ребенка развился выраженный страх белой крысы, с которой до этого он спокойно играл. Кроме того, в дальнейшем у ребенка произошла генерализация — он стал бояться не только крысы, но и белой меховой шубки, бороды Санта-Клауса — т.е. всего белого и пушистого, напоминающего крысу. По мнению Дж. Уотсона и его последователей, все психологические проблемы формируются у человека именно путем научения в результате сочетания безусловного и условного стимулов.

Основываясь на теориях научения, поведенческие терапевты рассматривали неврозы и аномалии личности как выражение выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Выяснение сложных причин развития расстройств считалось излишним.

Таким образом, цель психотерапии и консультирования, согласно бихевиоральному подходу, — модификация поведения клиента. При этом возможны следующие варианты:

а) приобретение клиентом моделей поведения, которое у него отсутствует, но необходимо;

б) усиление (актуализация) нужных форм поведения, модели которого имеются у клиента, но в силу каких-либо причин были подавлены;

в) устранение ненужных, неадаптивных форм поведения.

Когнитивная психология возникла в конце 1950-х — начале

1960-х гг. как реакция на господствующее представление в рамках бихевиоризма об отрицании роли внутренней организации психических процессов. В основе когнитивной психологии лежит идея "человека познающего" и используются теоретические понятия, введенные для описания процесса познания и его средств (когнитивные карты, схемы, планы и др.).

Основное внимание, таким образом, в когнитивном подходе уделяется анализу познания.

Основными представителями когнитивного подхода в психотерапии и психологическом консультировании являются ^[2]:

1) Аарон Бек, создатель когнитивной терапии;

2) Альберт Эллис, создатель рационально-эмотивной терапии (РЭТ);

3) Дональд Мейхенбаум (разработчик методов прививки стресса и скилл-терапии) и другие.

Главные понятия когнитивного подхода — когнитивные элементы и структуры. Когнитивные элементы — это любые знания человека о мире, себе, других людях, элементы информации. Когнитивные структуры — целостная организация когнитивных элементов.

Внутри когнитивных структур происходят три основных взаимосвязанных процесса:

• дифференциации;

• интеграции;

• соотнесения элементов.

При неправильном функционировании когнитивных процессов возникают когнитивные искажения. А. Бек выделил следующие виды когнитивных искажений:

1) мышление по принципу "все или ничего". Это такой уровень притязаний, вследствие которого каждая ошибка приводит к потере себя и депрессии. Главное — не допустить "застревания" депрессивных состояний, уметь из них выходить;

2) сверхобобщение — каждое негативное событие возводится в ранг провала;

3) избирательная негативная фокусировка;

4) дескридигация позитивного впечатления;

5) реальные факты любви, заботы воспринимаются как должное. Человек не хочет фиксировать факты доброго отношения к себе, делает акцент на том, чего нет, а не на том, что есть;

6) "тирания долженствования" (сам этот термин предложен К. Хорни): "Чтобы быть счастливым, я должен иметь успех во всех делах, я должен быть любим всеми. Сделал ошибку — значит я дурак. Если кто-то со мной не согласен — значит, он меня не любит";

7) наклеивание этикеток, ярлыков: "Я неудачник";

8) персонализация: "Все только и думают, как меня завалить".

Эти искажения проявляются в так называемых автоматических мыслях (термин А. Бека) или иррациональных убеждениях (термин А. Эллиса), которые непроизвольно всплывают в сознании при интерпретации тех или иных событий (фактов). Именно мысли, а не сами по себе события, вызывают те или иные эмоции - вот почему в одной и той же ситуации разные люди испытывают такие разные эмоции. Обнаружить автоматическую мысль (или иррациональное убеждение) и изменить ее на рациональную, описывающую реальность, означает изменить эмоциональное состояние человека. Поэтому основная цель терапии и консультирования — выявление и изменение иррациональных мыслей и замена их рациональными.

А. Бек выразил эту идею в формуле ЛВС (где Л — факт, В — автоматические мысли, С — эмоциональная реакция). А. Эллис, независимо от А. Бека, разработал похожую формулу Л—В—С— И—Е, где Л — факт (событие); В — убеждения (могут быть рациональными или иррациональными); С — эмоциональная реакция (адекватная, если мысли рациональные, и неадекватная, если мысли иррациональные); О — дискуссия (мягкая или жесткая; только жесткая, т.е. эмоциональная, дискуссия может привести к результату — изменению мышления); Е — эффективная философия, к которой приходит клиент в результате дискуссии.

Л. Эллис выделил четыре основных группы иррациональных мыслей:

1) базовая иррациональная мысль — долженствование, именно оно является источником всех остальных когнитивных искажений; выражается в речи клиента словами "должен", "обязан" (тт1), в эффективной философии эти слова меняются на "хочу", "для меня лучше";

2) катастрофизация — "сдвиг" в сторону трагичности восприятия событий, выражается словами "ужасно", "кошмар", их нужно менять на слова "да, это не приятно, но я это переживу" и т.п.;

3) осуждение, приписывание вины — проявляется в речи словами "он", "она", "они", т.е. приписывание вины за происходящее другим людям;

4) генерализация — обобщение единичных явлений, проявляется в использовании клиентом слов "всегда", "никогда", "все", "никто" и т.п.

Основная стратегия когнитивно ориентированного консультирования Вперед:

1) выявление автоматических (иррациональных) мыслей, обуславливающих неадекватные эмоциональные реакции и поведение клиента;

2) изменение этих мыслей на рациональные с помощью большого арсенала специальных техник.

Основные техники когнитивно-поведенческого подхода. Когнитивно-поведенческий подход отличается техничностью, причем каждая техника разработана для специфического типа ситуаций.

Все техники можно разделить на три группы:

1) направленные на коррекцию поведения;

2) направленные на коррекцию мышления;

3) связанные с эмоциональным воздействием (данная группа техник, наряду с другими, характерна для РЭТ).

Техники, направленные на коррекцию поведения.

1. Техника систематической десенсибилизации.

Эта техника используется тогда, когда отклонения в поведении вызваны страхами, тревожностью, фобиями. Механизмом коррекции выступает сверхобусловливание, осуществляемое по принципу реципрокного подавления. Техника разработана Холлом.

Включает три этапа: релаксационная тренировка, конструирование иерархии вызывающих тревожность стимулов и собственно десенсибилизация.

Первый этап десенсибилизации — аутогенная тренировка. Использование релаксации основано на идее, что страхи, некомфортные ситуации коррелируют с мышечной зажатостью. Тревожность несовместима с расслабленностью. Таким образом, клиент учится глубоко расслабляться.

Второй этап десенсибилизации заключается в том, что берется ситуация затруднения, которая может быть самой разнообразной (страх летать на самолете, страх мышей и т.п.). Ситуации ранжируются от наименее до наиболее травмирующих (от 0 до 100 баллов), таким образом выстраивается иерархия стимулов. В беседе с клиентом четко отрабатывается такой набор ситуаций.

Третий этап — собственно десенсибилизация. После расслабления психолог начинает погружать клиента в некомфортную ситуацию — реальную или через воображение клиента. Ситуации предъявляются по мере увеличения степени травмирующего воздействия. Мри малейшем возникновении тревожности визуализация прекращается и предъявляется ослабленная версия вызвавшего тревожность элемента.

Психолог фиксирует, остается ли клиент расслабленным при предъявлении ситуации. Если он остается расслабленным — психолог предъявляет следующую ситуацию.

2. Метод парадоксальной интенции (предложен экзистенциальным психологом В. Франклом, но активно используется в поведенческом подходе). При этой методике пациенту предлагается прекратить борьбу со страхом, а вместо этого умышленно вызывать его и даже стараться усиливать. Включает использование юмора.

3. Жетонные программы (методика разработана Скиннером). Метод служит выработке желаемого поведения и включает введение жетонов, а также разработку системы вознаграждений. За каждое проявление желаемого поведения клиент получает жетон, а после того как наберет определенное количество жетонов, — желаемое вознаграждение.

4. Моделирование поведения. Моделирование является основной техникой в модели социального научения А. Бандуры. Моделирование заключается в том, что клиенту предлагается модель поведения, навыки которого у него отсутствуют, модель может задаваться психологом, другими членами тренинговой группы или с помощью видеофильмов. Клиент упражняется и отрабатывает модель до автоматизма. Моделирование является основной техникой большинства тренингов умений.

5. Техника вызывания отвращения (аверзивная терапия). Использует принципы классического обусловливания. Заключается в сочетании негативного стимула (например, удара током) с нежелательным поведением. Таким образом, например, лечат алкоголизм, невротическое заикание, половые извращения и т.н. В консультировании эта техника не используется.

6. Наказание. Наказание используется для предотвращения нежелательного поведения и заключается в предъявлении нежелательного стимула после демонстрации клиентом нежелательного поведения. Примером наказания может служить система штрафов. Наказание следует после нежелательного поведения — например, при лечении тремора рук (в качестве наказания используется ручка с электроцепью).

7. Процедуры самоконтроля. В поведенческом подходе используется принцип активности клиента, т.с. клиент должен активно использовать методы воздействия самостоятельно. Таким образом он может сам вознаграждать или наказывать себя, регулируя свое поведение (например, при работе с проблемой избыточного веса).

8. Поведенческие эксперименты — попробовать сделать то, что вызывает опасения, и посмотреть, что будет.

Техники коррекции мышления. Большинство техник и стратегий данного типа разработаны Л. Беком и Л. Эллисом. Общие стратегии ведения беседы следующие.

1. Эмпиризм сотрудничества. Терапевт и клиент — сотрудники в исследовании фактов, которые подкрепляют или опровергают когниции клиента. Интерпретации или предположения рассматриваются как гипотезы, нуждающиеся в проверке.

2. Сократовский диалог. Его сущность в том, что клиент приходит к логическим заключениям на основе вопросов, которые ставит терапевт.

3. Направляемое терапевтом открытие помогает клиенту модифицировать неадаптивные убеждения. Терапевт проясняет проблемное поведение и логические ошибки, создавая новый опыт посредством поведенческих экспериментов. Этот опыт ведет к приобретению новых умений и взглядов. Пациент научается исправлять ошибочную переработку информации, так что в конце становится независимым от терапевта. Терапевт не призывает пациента принять новый набор убеждений, а поощряет пациента использовать информацию, факты и возможности для формирования реалистического взгляда.

Перечислим специальные когнитивные техники.

1. Техника заполнения пустоты состоит в том, что клиенту предлагают "заполнить пустоту" между событием и эмоциональной реакцией на него — осознать мысли, которые возникают в ответ на событие и обусловливают эмоциональную реакцию.

2. Прямое доказательство, или логический анализ, — клиенту логически доказывают несостоятельность его иррациональных идей.

3. Декатастрофизация (техника "Что если", или техника "падающей стрелы"). При опасениях клиента (как правило, это страхи межличностного общения, например, страх выступления) его спрашивают: "Что будет, если ты это сделаешь?" На каждый его ответ вновь задается вопрос "И что будет, если..?" — до тех пор, пока клиент не произнесет "базовый страх" или не поймет, что ничего страшного не произойдет.

4. Реатрибуция — при выполнении этой техники рассматриваются альтернативные причины событий. При этом меняется представление клиента о ситуации.

5. Переформулирование — используется для мобилизации человека, который считает, что проблема контролируется не им. Проблема переформулируется с точки зрения поведения пациента, например вместо "Никто не обращает на меня внимания" — "Мне нужно протянуть руку другим людям".

6. Децентрация — используется при персонификации событий. Клиенту предлагаются поведенческие эксперименты, например наблюдение за другими людьми.

Воздействие на эмоциональном уровне:

1) способы драматизации предпочтений и долженствований (чем отличается "было бы лучше" от "должно"). Для этого используются ролевая игра, моделирование, юмор, доведение иррациональных мыслей до абсурда;

2) использование безусловного принятия, демонстрация клиенту того, что консультант его принимает таким, каков он есть, несмотря на наличие у него негативных черт, что дает клиенту импульс для принятия себя;

3) эмоционально насыщенное разубеждение (так называемые горячие дискуссии Эллиса, "песни разума", которые Эллис специально сочинял для каждого клиента под его специфическую иррациональную мысль);

4) поощрение поведения, связанного с риском (например, одно из упражнений Эллиса — выйти на улицу, ведя за собой банан на поводке; такие упражнения используются для раскрепощения клиента, снятия чувства стыда и страха быть неадекватным);

5) техники, приносящие чувственные удовольствия (объятия с психологом);

6) метод рационально-эмотивных образов (РЭО), своего рода "мысленная тренировка" адекватных эмоций — нужно представить себе травмирующую ситуацию (например, публичное выступление), испытать чувство, которое обычно возникает в этой ситуации (ужас), а потом усилием воли изменить его на адекватную эмоцию (легкое волнение).

Техники когнитивно-поведенческого подхода могут использоваться в психологическом консультировании, так как многие из них не требуют длительной проработки. Консультант может обучить клиента той или иной технике, например когнитивной реатрибуции, и клиент может в дальнейшем использовать ее самостоятельно. Когнитивно-поведенческий подход позволяет формулировать консультативные гипотезы на уровне поведения (отсутствие поведенческих моделей; самый доступный уровень для работы в рамках консультирования) и на когнитивном уровне (искажения мышления, наличие иррациональных мыслей, долженствований и т.п.).