Клинические закономерности психических расстройств в подростковом возрасте

Роль пубертатного криза в развитии психической патологии может быть различной – от преципитирующей (т.е. подталкивающей развитие болезни, начавшейся еще в детстве), патопластической до причинной, этиопатогенетической. Именно в этот период начинаются или обостряются хронические психические заболевания, возникают декомпенсации ранних резидуально-органических состояний, происходит бурное формирование расстройств личности и психопатоподобных состояний, учащение психогенных реакций и невротических развитий [Гурьева, 1994; Клиническая и судебная подростковая психиатрия, 2007].

Трудности правильной квалификации психического состояния подростка связаны с преобладанием в клинической картине возрастной, нозологически нейтральной психопатологической симптоматики; частотой появления на инициальной стадии заболевания психических эквивалентов и поведенческих масок с неочерченностью психопатологических характеристик; наличием утрированных проявлений психологического криза созревания, со склонностью к нозологически неспецифическим поведенческим реакциям оппозиции, имитации, отказа; частотой проявлений нарушенной социализации личности. Одни и те же сочетания синдромов в период пубертата могут выступать и в качестве этапа динамики известных нозологических форм, и как относительно самостоятельные (как бы вне рамок принятой нозографии) состояния, привязанные только к периоду созревания.

Правильное представление о клиническом своеобразии конкретных нозологических форм в период пубертата возможно лишь при условии знакомства с синдромальными характеристиками, которые типичны для подросткового возраста, могут наблюдаться в рамках разных психических заболеваний и содержат признаки, позволяющие проводить дифференциальную диагностику.

Остановимся на некоторых подростковых психопатологических синдромах и патологических состояниях.

Синдром патологического и непатологического фантазирования, как правило, тесно связан с инфантилизмом. Нозологически он неспецифичен, психопатологически – неоднороден, может занимать центральное место в клинической картине или быть лишь ее компонентом. Фантазирование может возникать по механизмам инфантильной психологической защиты, отражая стремление к самоутверждению; быть психогенно обусловленным, по механизму вытеснения тяжкой ситуации, либо появиться без видимых причин по механизму "замещения" реальной действительности. Важность изучения синдрома фантазирования связана с существованием его патологических форм и возможностью совершения криминальных действий под влиянием вымыслов. Патологические фантазии представляют собой болезненные инфантильные вымыслы, "грезы наяву", способные на время овладевать сознанием и на высоте развития сопровождающиеся визуализацией представлений или даже бредом воображения. Иными словами, фантазирование можно рассматривать как психопатологический феномен при наличии следующей совокупности признаков: 1) доминирование в сознании (большая значимость для субъекта, чем реальные факты); 2) готовность к перевоплощению в вымышленные образы; 3) вживание в вымыслы;

4) появление расстройств поведения, сопряженных с ОГЛАВЛЕНИЕм фантазий.

В плане психопатологической структуры характерна относительная узость диапазона патологических фантазий, проявляющихся в основном в двух вариантах – шизоидном и истероидном (при соответствующей личностной патологической предиспозиции).

Истерическое фантазирование [Гурьева, 1971; Гурьева, Гиндикин, 1980], как правило, экспрессивно, ближе к реальности, конкретно, образно, протекает на фоне ясного сознания, начинается и заканчивается произвольно, сопряжено с психогенным травматизированием, гротескным стремлением к самоутверждению или желанием вызвать сочувствие. Оно обычно носит характер сказки, приключения, детективной истории, в которых главным действующим лицом является сам подросток. Эти фантазии в патологических случаях могут расцениваться подростком как реально переживаемые события, в связи с чем свои вымыслы он обычно реализует в поступках и действиях, нередко во вред себе, попадая в уголовно наказуемые ситуации. В патологических случаях истерическое фантазирование может утрачивать часть свойств, характерных для этого варианта, и приближаться к шизоидному полюсу.

Патологическое фантазирование у шизоидов [Сухарева, 1959] обычно возникает аутохтонно, под влиянием идей метафизической интоксикации или на фоне гебоидных расстройств. Такие фантазии носят интравертированный, аутистический характер, появляются по механизму замещения неинтересной для подростка реальности, имеют отвлеченный характер, нередко представляют собой схемы, маршруты, причудливые малопонятные игры, математические построения ("наукообразное" творчество). При данном типе фантазирования подросток чаще является зрителем, а не участником, для подобных фантазий более характерна потеря произвольности.

Независимо от нозологической принадлежности при неблагоприятной динамике о патологическом характере фантазирования свидетельствуют постепенное сужение диапазона содержания фантазий и переход к шизоидному полюсу, тенденция к постепенному усложнению, к стереотипизации фабулы, со все бо́льшим отрывом от реальности, появление сверхценного отношения к своим фантазиям, уменьшение произвольности возникновения, присоединение визуализации и галлюцинаций воображения [Dupre, 1925], возможность трансформации в бред воображения с непрерывным характером фантазирования, появление стойких агрессивных и садистических фантазий.

Синдром сверхценных образований – психопатологический синдром, относящийся к расстройствам личностного регистра, является нозологически нейтральным, может возникать при разных психических заболеваниях, имеет выраженную возрастную окраску. Он чаще, чем другие синдромы, сопряжен с совершением общественно опасных действий. Появление сверхценных образований служит показателем неблагоприятной динамики. Под сверхценными образованиями понимают такие субъективно значимые и чрезвычайно аффективно заряженные суждения, идеи или переживания, которые занимают неоправданно большое место в психике, могут овладевать сознанием больного, определяя его поступки. Структура сверхценных образований в подростковом возрасте имеет свои особенности. Соотношение двух основных компонентов – идея + аффект – резко смещено в сторону последнего. Речь идет о неразработанности самой идеи, незрелости аргументации, узости фабулы, отсутствии последовательности в доказательствах, большем полиморфизме и меньшей стойкости, ведущем положении сверхценного аффекта, невыраженности интерпретативного компонента. Таким образом, идея часто оказывается настолько завуалированной аффектом, что сразу не всегда различима. Учитывая указанную возрастную специфику, сверхценные образования у подростков можно определить как чрезвычайно аффективно заряженные, резко доминирующие в сознании и субъективно значимые суждения, представления, интересы, аффекты, тесно связанные с личностью и конкретными обстоятельствами и имеющие четкую тенденцию к реализации в виде поступков, вплоть до криминального поведения. В судебно-психиатрической клинике наиболее часто встречаются сверхценное фантазирование, стремление к самоутверждению, дисморфофобии, сверхценная неприязнь и привязанность, сверхценные идеи мести у эпилептоидов и страх мести у подростков, переживших реальную угрозу для жизни, идеи чужих родителей и сиротства, сверхценные увлечения и идеи убийства (гомицидомания), идеи неполноценности и переоценки своих возможностей и т.д. Важная особенность сверхценных образований – частота сочетаний разных вариантов и выраженная тенденция к их реализации (убийства, повторные поджоги и пр.). В судебно-психиатрическом плане наиболее значимо появление сверхценных компонентов в структуре патологического фантазирования и расстройств влечений, обусловливающее совершение самых жестоких общественно опасных деяний, направленных против личности.

Возрастная динамика сверхценных образований не зависит от нозологической принадлежности и проявляется в трех вариантах: 1) с редукцией сверхценностей; 2) их стабилизацией; 3) трансформацией в бред.

Патологический характер сверхценных образований определяется следующими признаками:

1) выраженное доминирование в сознании субъективно значимого переживания на уровне овладевающей идеи;

2) аффективная заряженность и охваченность болезненными переживаниями;

3) отсутствие попыток поиска иных решений, игнорирование реальных возможностей (невыраженности компонентов борьбы мотивов, нарушение критики);

4) стойкость, тенденция к углублению или трансформация в бред;

5) появление кататимности мышления и патологических интерпретаций.

При наличии совокупности указанных признаков заключение о невменяемости подростка может основываться на оценке тяжести самих сверхценных образований.

Гебоидные состояния характеризуются карикатурным заострением и патологическим искажением психологических особенностей, свойственных подростковому возрасту. Психопатологическая структура гебоидных состояний вариабельна сама по себе и в зависимости от нозологической принадлежности. Самая простая дихотомическая группировка состоит из двух вариантов: "простые" и "сложные" гебоиды. Обобщенная характеристика простых гебоидов представлена карикатурно-утрированными психологическими проявлениями искаженного пубертатного криза, астеническим симптомокомплексом, эмоциональной извращенностью и нарушениями влечений. Клиническая картина гебоидов включает выраженный инфантильный эгоцентризм, гротескное стремление к самоутверждению с грубой оппозицией к окружающему, полное игнорирование нравственных норм и ценностей, изощренную жестокость с садистскими компонентами, отсутствие чувства жалости и сострадания ("моральный дальтонизм", С. А. Суханов (1912)), склонность к импульсивной агрессии, отсутствие чувства долга, ответственности, интереса к продуктивной положительной деятельности при усиленном патологическом интересе ко всему, что связано с насилием, кровавыми расправами, убийствами, истязанием. К этому же ряду относятся нарушения поведения, отражающие все указанные особенности психики, расторможенность влечений, примитивная гедонистическая мотивация своих действий, стремление к немедленной реализации поступков, что и определяет частоту ООД и выделение понятия "криминальный гебоид".

Сексуальная расторможенность у гебоидов бывает выражена очень интенсивно и нередко сопряжена со своеобразной охваченностью сексуальными переживаниями. Однако чаще речь идет не о повышенном сексуальном влечении, а о каких-то иных механизмах по типу нарушения волевых функций или так называемого инфантильного коллекционирования партнеров | Пантелеева, Цуцульковская, Беляев, 1986], сверхценного стремления к самоутверждению, жажды власти [Гурьева, Исаченкова, 1989]. Такой тип сексуального поведения особенно характерен для лиц женского пола и нередко является преобладающим в клинической картине. Присущие гебоидам нарушения влечений касаются не только сексуальной сферы, они полиморфны (дромомания, пиромания, ранний алкоголизм, токсикомания и наркомания). В клинической картине гебоидных состояний отмечается большой удельный вес аффективных расстройств в виде вспышек злобного аффекта, которые в части случаев оформляются по типу "короткого замыкания", а также аутохтонных расстройств настроения (укороченных аффективных фаз – эпизодов, по П. Б. Ганнушкину) – по типу дисфорических депрессий. Выделяют также [Личко, 1985] тип аффективного гебоида, при котором все нарушения развертываются на фоне легкого гипоманиакального состояния с расторможенностью либо субдепрессии со злобностью или склонностью к алкоголизации.

В структуре сложных гебоидов облигатные проявления сочетаются с собственно подростковой психопатологией, которая, оставаясь по содержанию возрастной, приобретает характеристики той нозологии, в рамках которой возникают гебоидные состояния. Основным психопатологическим расстройством при этом являются патологические сверхценные образования, достигающие в ряде случаев (при патологических развитиях, шизофрении) характера мировоззрения (мизантропия, абсолютный приоритет убийцы, разрушителя) и определяющие поведение гебоидов. ОГЛАВЛЕНИЕ разнообразных сверхценностей отражает основные гебоидные расстройства и находит свою разработку в патологических образных аутистических агрессивно-садистских фантазиях, отношение к которым также оказывается сверхценным, в обильных рисунках, инфантильных схемах "уничтожения противника", в педантичном подсчете "убитых в каждом бою".

Судебно-психиатрическое значение гебоидных состояний определяется тем, что они сопряжены с совершением самых тяжких, жестоких садистских множественных убийств и насилия, а также со сложностью экспертной оценки, поскольку симптоматика длительное время благодаря аутистическому характеру патологических переживаний, внешне маскирующихся за асоциальными формами поведения, вплоть до совершения криминальных действий остается нераспознанной.

Клиническими критериями невменяемости являются: патологический характер сверхценных идей, фантазирования, влечений, приближающихся по охваченности к идеям овладения и определяющих поведение подростка; наличие аутохтонных аффективных расстройств; отсутствие адекватных эмоциональных переживаний в отношении совершенных ООД; выраженность психических изменений до степени стойкой дезадаптации и некорригируемости поведения; гротескность пубертатных психологических изменений, приближающихся к психопатологическим с нарушениями критических способностей.

В подростковой судебно-психиатрической практике из нозологических форм психических расстройств наиболее часто встречаются органические состояния, формирующиеся личностные расстройства, расстройства шизофренического спектра, олигофрения, психогенно обусловленные реактивные состояния, инфантилизм, различные варианты зависимости от психоактивных веществ и реже других – эпилепсия.

Ранние церебральные резидуально-органические состояния в подростковом возрасте могут быть следствием перенесенных внутриутробно или в детстве инфекционных заболеваний (менингит, энцефалит, "цепочка" детских инфекций), черепно-мозговых травм и пр. Повреждение развивающегося мозга часто сопровождается общей или частичной задержкой психического развития разной степени выраженности. Они выходят за пределы легкой органической дисфункции, означающей аномалию развития [Сухарева, 1959]. В практике экспертизы несовершеннолетних наиболее часто приходится наблюдать психопатоподобные состояния органической природы, хотя последствием органических поражений могут быть также церебрастенические, неврозоподобные, эпилептиформные расстройства и явления слабоумия.

При психопатоподобных состояниях органический дефект проявляется незначительной задержкой психофизического развития, некоторым снижением памяти, внимания, моторным беспокойством, эмоциональной обедненностью, склонностью к аффективным или импульсивным реакциям, расстройствами влечений (дромомания, пиромания, сексуальные извращения). Частыми симптомами являются стойкий энурез, головные боли, головокружения, обмороки, склонность к судорогам, непереносимость духоты, транспорта, неврологическая симптоматика. Все эти явления обычно имеют тенденцию сглаживаться с возрастом, и к периоду пубертата на первый план выходят характерологические, психопатоподобные нарушения, которые могут выступать в виде различных клинических вариантов. Однако наиболее часто речь идет о подростках с повышенной возбудимостью, неустойчивостью или истерическими особенностями. Наличие органической симптоматики, расстройств влечений, более грубые изменения в аффективной сфере, большая мозаичность в клинической картине позволяют отличать эти состояния от формирующейся личностной патологии.

Психопатоподобный синдром имеет наибольшее значение для подростковой судебно-психиатрической клиники. В зависимости от преобладания в его структуре отдельных клинических компонентов выделяется несколько вариантов. Эксплозивный вариант характеризуют возбудимость, вязкость и брутальность аффекта, упрямство, нетерпимость, обидчивость, придирчивость, склонность к реакциям протеста; аффективные вспышки в этих случаях возникают по ничтожным поводам, протекают бурно, но кратковременно по типу острых аффективных реакций; подростки становятся нарушителями школьной дисциплины, у них формируется негативное отношение к учебе, иногда – к сверстникам и педагогам, они легко вовлекаются в делинквентные "компании", начинают принимать алкоголь и наркотики. При истероподобном варианте отмечается сочетание возбудимости с выраженными истерическими чертами (повышенной внушаемостью, демонстративным негативизмом, лживостью, стремлением обратить на себя внимание, вздорностью и мелочностью во взаимоотношениях с окружающими, легкостью возникновения истеро-конверсионных реакций и двигательных разрядов). В судебно-психиатрическом отношении важен вариант психопатизации по неустойчивому типу – с его повышенной подверженностью неблагоприятным средовым воздействиям, расстройствами влечений (сексуальные эксцессы, пиро- и дромомании, склонность к азартным играм и алкоголизации, несмотря на плохую переносимость алкоголя, или употреблению наркотиков), снижением критической самооценки и возможности разумно управлять своими действиями. Смешанный, или мозаичный, вариант отличают сочетание возбудимости, вязкости, брутальности аффекта с истерическими реакциями, дистимическими расстройствами.

Существенно реже встречаются и иные варианты психоорганического психопатоподобного синдрома – циклоидный, шизоидный и др. Все указанные варианты отличаются динамичностью и на разных этапах органического поражения мозга могут трансформироваться друг в друга.

Судебно-психиатрическая оценка при резидуально-органических расстройствах определяется показателями тяжести психических нарушений и их неблагоприятной динамикой. К числу клинических признаков, свидетельствующих о неблагоприятной динамике, относятся следующие:

1) проявления декомпенсации при затруднениях средовой адаптации или повторных экзогенно-органических вредностях;

2) учащение дистимических и дисфорических состояний с неадекватными неспецифически-возрастными реакциями, патологическими формами девиантного поведения;

3) утяжеление интеллектуальной недостаточности в связи с формированием педагогической запущенности;

4) полиморфизм средовой психической дезадаптации в семье, школе с расширением круга сопутствующих психических расстройств;

5) некорригируемость поведенческих нарушений и отсутствие эффективности при применении социально-профилактических мер;

6) признаки отставленной и затяжной негативной фазы пубертатного криза с задержанным или асинхронным физическим и сексуальным развитием.

При наличии резидуальных состояний органического генеза в случае совершения подростками противоправных действий при резкой выраженности болезненных расстройств, их стойкости и затяжном течении больные подлежат экскульпации (например, при изменениях сознания, выраженных дефицитарных, энцефалопатических или эндоформных расстройствах, при признаках усугубления, прогредиентности болезненных расстройств). При остаточных умеренно выраженных психических нарушениях с явлениями психопатоподобных или эпилептиформных расстройств, а также при наличии глубоких астенических состояний больные признаются ограниченно вменяемыми и подлежат психиатрическому наблюдению в условиях исполнения наказания. Во всех остальных случаях, когда перенесенные органические поражения мозга не имели выраженных последствий для психического здоровья, подэкспертные признаются вменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.