Классификация опиоидных анальгетиков
Классификация дается по характеру связывания с опиатными рецепторами.
1. Полные, или "классические", агонисты; связываясь с рецепторами, оказывают характерное для эндогенных лигандов фармакологическое действие (морфии, омнопон, кодеин, промедол, фентанил).
2. Антагонисты налоксон и налтрексон блокируют действие эндогенных лигандов и экзогенных опиатов, в связи с чем используются как антидоты при острой интоксикации наркотическими анальгетиками. Они блокируют в основном мю-рецепторы и в меньшей степени каппа- и дельта-рецепторы, устраняют угнетение дыхания, эйфоризирующее действие и другие эффекты опиоидных анальгетиков. У лиц с лекарственной зависимостью к опиоидам эти препараты могут вызывать симптомы абстиненции.
3. Агонисты-антагонисты бупренорфин ("Трапстек"), буторфанол ("Стадол") неодинаково влияют на разные группы рецепторов, действуя одновременно как агонисты в отношении одного рецептора и антагонисты в отношении других.
4. Препараты смешанного действия. Трамадол относится к анальгетикам средней силы за счет слабых опиоидных и средних неопиоидных эффектов.
Необычность двойного механизма действия трамадола объясняется тем, что часть его молекул активирует противоболевые опиоидные мю-рецепторы. При этом сродство трамадола к этим рецепторам в 6000 раз слабее, чем у морфина, поэтому наркогенный потенциал этого препарата минимальный. Вторая часть молекул трамадола одновременно активирует неониоидные противоболевые системы – ингибирует обратный захват серотонина или норадреналина в нервных синапсах. За счет активации неопиоидных норадренергической и серотонинергической систем трамадол угнетает передачу болевых импульсов на спинальном уровне.
Эффект от каждого механизма действия трамадола достаточно слабый, но в целом происходит не просто суммация, а многократное усиление общего обезболивающего действия. Именно синергизм двух механизмов действия трамадола обусловливает его высокую эффективность. Низкое сродство (аффинность) трамадола к опиатным рецепторам объясняет тот факт, что в рекомендуемых дозах трамадол не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики ЖКТ (запоров) и мочевых путей, при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости. Препараты опиоидных анальгетиков различных групп представлены в табл. 4.12.
Таблица 4.12
Опиоидные анальгетики
|
Тип |
Представители |
|
Агонисты |
Морфин, омнопон, кодеин, тримеперидин, фентанил, просидол, трамадол |
|
Агонисты-антагонисты |
Бупренорфин, буторфанол, налбуфин |
|
Антагонисты |
Налоксон, налтрексон |
|
Смешанного действия |
Трамадол |
Кодеин – менее активный, чем морфин, опиоидный анальгетик. Обладает выраженным противокашлевым действием. Входит в состав многих комбинированных препаратов для лечения боли и простуды. При длительном применении вызывает лекарственную зависимость. Комбинированные препараты кодеина представлены в табл. 4.13.
Пропионилфенилэтоксизтилпиперидин ("Просидол") является оригинальным отечественным препаратом, выпускается в виде таблеток по 20 мг для сублингвального (защечного) применения, а также в виде 1%-ного раствора в ампулах но 1,0 мг. Побочные проявления в виде потливости, подавленности выражены слабо и отмечались лишь у отдельных больных.
Таблица 4.13
Комбинированные препараты кодеина
|
Торговое наименование |
Действующие вещества |
|
"Седал-М" |
Кодеин + кофеин + метамизол натрия + парацетамол + + фенобарбитал |
|
"Теркодин" |
Кодеин + гидрокарбонат натрия + терпингидрат |
|
"Пепталгин-Н" |
Кодеин + кофеин + метамизол натрия + напроксен + + фенобарбитал |
|
"Нурофен плюс" |
Ибупрофсн + кодеин |
|
"Коделмикст ®" |
Кодеин + парацетамол |
|
"Пиралгин" |
Кодеин + кофеин + метамизол натрия + напроксен + + фенобарбитал |
|
"Солпадеин" |
Кодеин + кофеин + парацетамол |
|
"Квинталгин" |
Кодеин + кофеин + метамизол натрия + парацетамол + + фенобарбитал |
|
"Но-шпалгин" |
Дротаверин + кодеин + парацетамол |
|
"Каффетин" |
Кодеин + кофеин + парацетамол + нропифеназон |
|
"Тедеин" |
Кодеин + терпингидрат |
|
Пенталгин-Н |
Кодеин + кофеин + метамизол натрия + напроксен + + фенобарбитал |
|
"Пенталгин Плюс" |
Кодеин + кофеин + парацетамол + нропифеназон + фенобарбитал |
|
"Нурофен плюс Н" |
Ибупрофен + кодеин |
|
"Коделак" |
Кодеин + гидрокарбонат натрия + солодки корни + термопсиса ланцетного трава |
|
"Нурофен® плюс" |
Ибупрофен + гемигидрат кодеина фосфата |
|
"Сантотитралгин" |
Кодеин + кофеин + метамизол натрия + фенобарбитал |
|
"Пентабуфен" |
Ибупрофен + кодеин + кофеин + метамизол натрия + + фенобарбитал |
|
"ДГК Континус" |
Дигидрокодеин |
|
"Коделак фито" |
Кодеин + экстракт корней солодки + экстракт травы термопсиса ланцетного + экстракт травы тимьяна ползучего |
|
"Терпинкод Н" |
Кодеин + терпингидрат |
|
" Кодеин+Парацетамол " |
Кодеин + парацетамол |
|
"Сантопералгин" |
Кодеин + кофеин + метамизол натрия + парацетамол + + фенобарбитал |
|
"Солпадеин" |
Кодеин + кофеин + парацетамол |
|
"Тетралгин" |
Кодеин + кофеин + метамизол натрия + фенобарбитал |
|
"Седальгин-Нeo" |
Кодеин + кофеин + метамизол натрия + парацетамол + + фенобарбитал |
|
"Юниспаз" |
Дротаверин + кодеин + парацетамол |
|
"Терпинкод" |
Кодеин + гидрокарбонат натрия + терпингидрат |
|
"Пенталгин-IGN" |
Кодеин + кофеин + метамизол натрия + парацетамол + + фенобарбитал |
Бупренорфин ("Бупранал") представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза – 0,2-0,4 мг, суточная доза – 1–2 мг, периодичность приема – через 4–6 ч. Является частичным агонистом опиатных мю-рецепторов и антагонистом каппа-рецепторов. Препарат является сильным наркотическим анальгетиком, но в отличие от просидола обладает выраженным побочным действием (тошнота, рвота, запоры, подавленность, галлюцинации).
"Дюрогезик" – оригинальная лекарственная форма для накожного использования, содержит фентанил в разной дозировке (25, 50, 75 и 100 мкг/ч) и выпускается в виде пластыря, содержащего специальный резервуар с обезболивающим препаратом. Доза препарата зависит от размера пластыря, который наклеивается на сухую кожу в любой части тела. Длительность действия препарата – 72 ч.
Вопросы практики
В настоящее время предпочтение отдается трансдермальному пути введения опиоидов, которому присущи такие преимущества: неинвазивность введения препарата, высокая эффективность анальгетического эффекта, его дозозависимость и управляемость дозой, плавное развитие и продолжительность болеутоляющего действия. Это приводит к уменьшению частоты применения препарата, лучшей переносимости, повышенной наркологической и респираторной безопасности. На сегодня оптимальным опиоидом для трансдермального введения является фентанил (дюрогезик), что обусловлено его низким молекулярным весом, высокими липофильностью и проникающей способностью через кожу.