Кардиотонические и кардиостимулирующие средства. Сердечные гликозиды

Многие заболевания сердца могут сопровождаться ослаблением сердечных сокращений. При этом сердце оказывается не в состоянии перекачивать всю кровь, которая к нему поступает, развивается сердечная недостаточность. Наиболее эффективными средствами при сердечной недостаточности являются сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды (СГ) состоят из одного или более сахаров (гликоновая часть), и стероидной части (агликон или гении), связанных эфирной связью. Агликон определяет физиологические свойства гликозидов. Длительность действия зависит от количества ОН-групп в агликоне. Чем их больше, тем больше полярность. Увеличение полярности уменьшает длительность эффекта, абсорбцию из ЖКТ. Количество и положение молекул сахаров и радикалов определяют активность гликозида, растворимость в воде и липидах, всасываемость в ЖКТ, связываемость с белками и метаболизм препаратов.

Гликозид наперстянки шерстистой дигоксин имеет одну ОН-группу. Гликозиды строфанта уабаин ("Строфантин Г"), строфантин-К и ландыша листьев гликозид ("Коргликон") имеют добавочные ОН-группы.

Так, дигитоксин обладает длительным действием и способен кумулироваться. Строфантин, наоборот, обладает непродолжительным действием и эффективен только при внутривенном введении.

В терапевтических дозах сердечные гликозиды повышают сократительную активность миокарда:

• оказывают положительное инотропное действие (посредством увеличения поступления кальция внутрь клетки во время деполяризации и облегчая выход кальция из саркоплазматического ретикулума);

• усиливают систолу (вероятно, ингибируя мембранный ток натрия и калия, активизируя аденозинтрифосфатазу);

• увеличивают рефрактерный период в атриовентрикулярном узле.

Действие СГ в целом сводится к повышению инотропизма, т.е. к увеличению силы и скорости систолических сокращений при неизменной или уменьшенной диастолической длине волокон. Эго составляет сущность кардиотонического эффекта СГ. Систолическое сокращение становится более энергичным и быстрым. Усиление работы сердца происходит без увеличения потребления им кислорода. Замедление сердечного ритма под влиянием наперстянки (отрицательное хронотропное действие) связано с рефлекторным действием СГ на блуждающий нерв через сосудистые рефлексогенные зоны (каротидный синус, дуга аорты). Кроме того, С Г, оказывая прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца и тонизируя блуждающий нерв, понижают скорость проведения возбуждения (отрицательное дромотропное действие). В токсических дозах СГ могут вызвать атриовентрикулярный блок.

В больших дозах СГ повышают автоматизм сердца. Это приводит к образованию эктопических очагов возбуждения, генерирующих импульсы независимо от синусового ритма. Возникают аритмии (экстрасистолии). В малых дозах СГ повышают возбудимость миокарда (положительное батмотропное действие). Это проявляется в снижении порога возбудимости миокарда на поступающие к нему стимулы. В больших дозах СГ понижают возбудимость сердечной мышцы. Влияние СГ на систему кровообращения не ограничивается действием на сердце.

Увеличение диуреза определяется не только вторичным увеличением почечного кровотока и клубочковой фильтрации за счет улучшения центральной гемодинамики, но СГ также тормозят реабсорбцию натрия в проксимальных сегментах.

СГ в терапевтических дозах способствуют увеличению коронарного кровотока, улучшению процессов метаболизма.

На артериальное давление СГ существенного влияния не оказывают.

Важная роль в комплексном действии СГ на организм человека принадлежит воздействию на ЦНС. Под влиянием СГ происходит нормализация процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Показания для использования сердечных гликозидов – сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальная предсердная тахикардия.

Побочные эффекты связаны с передозировкой: ранние признаки – нарушение функции ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота, диарея), нарушения со стороны ЦНС (головная боль, нарушение зрения, возникновение зеленых и желтых пятен перед глазами, судороги, мышечная слабость). Поздние признаки интоксикации связаны с повышением автоматизма сердца и проявляются пароксизмальной и непароксизмальной тахикардией, экстрасистолией, другими нарушениями ритма сердечной деятельности вплоть до фибрилляции желудочков. Нарушение проведения импульсов по проводящей системе сердца приводит к частичному или полному блоку проведения импульсов от предсердий к желудочкам сердца (атриовентрикулярный блок).

В связи с медленным развитием действия и большой его продолжительностью дигитоксин назначают при хронической сердечной недостаточности для систематической, длительной терапии. Дигоксин отличается большей активностью и более быстрым, но менее продолжительным действием. Целанид ("Изоланид") оказывает еще более быстрое и короткое действие, в связи с этим его часто используют в экстренных случаях при острой сердечной недостаточности (препарат при этом вводят внутривенно медленно на растворе глюкозы). Строфантин, получаемый из семян строфанта, в 2–3 раза активнее гликозидов наперстянки. Он является наиболее эффективным средством для лечения острой сердечной недостаточности. Коргликон, содержащий сумму гликозидов ландыша, отличается от строфантина несколько меньшей активностью, более быстрым и коротким действием.

Ингибиторы фосфодиэстеразы угнетают фосфодиэстеразу III и IV, оказывают влияние на миозиновую АТФазу, увеличивают ОГЛАВЛЕНИЕ цАМФ и способствуют поступлению кальция в клетку независимо от его исходной концентрации. Препараты этой группы оказывают инотропный и вазодилатирующий эффекты и улучшают диастолическую функцию. В 2000 г. на фармацевтическом рынке появился новый класс негликозидных кардиотонических средств – сенситизаторов кальция. Левосимендан ("Симдакс") является селективным ингибитором фосфодиэстеразы III, увеличивает чувствительность сократительных белков к кальцию путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе. Левосимендан увеличивает силу сердечного сокращения, вызывает расширение артерий и вен, и применяется для лечения острой левожелудочковой недостаточности при остром инфаркте миокарда. Наиболее частыми побочными реакциями, возникающими у больных при внутривенной инфузии левосимендана, являются головная боль, артериальная гипотония, тошнота и головокружения.