Измерение рисков

Как в нашей стране, так и за рубежом основой для решения вопроса о выписке пациента из психиатрического стационара является оценка степени его общественной опасности и прогноз успешной социальной адаптации. Риск насилия связан с определением как потенциальной, так и актуальной общественной опасности.

Важно отметить, что способность больного справляться с агрессивными импульсами зависит не только от сочетания его индивидуальнопсихологических характеристик и текущего психопатологического состояния – сами пациенты считают, что внешние факторы играют более важную роль как в нарушении, так и в сдерживании их поведения. Более того, нарушения режима в стационаре нельзя прогнозировать с помощью тех же самых параметров, которые используются при оценке вероятности повторных случаев антисоциального поведения после прекращения принудительного лечения [Otto, 2000; Nedopil, 2005]. Иными словами, измерение риска включает по меньшей мере пять подзадач. Это оценка рецидивности (на основании которой, в частности, решается вопрос о возможности отмены принудительного лечения), оценка риска агрессивного поведения (вербального и физического) по отношению к персоналу, оценка риска агрессивного поведения по отношению к другим больным, оценка риска совершения суицида и оценка риска участия в групповых неповиновениях и побегах.

Измерение рисков – это определение возможной угрозы или управление ею. Угроза или опасность угрозы могут быть предсказаны только с определенной долей вероятности. Оценка риска включает в себя определение: его характера, степени тяжести, повторяемости, неминуемости (угрозы), вероятности, а не только возможности вреда.

Измерение риска насилия – это не просто сбор информации, обеспечивающей прогноз или диагноз, и рассмотрение набора пунктов теста или факторов риска, выделенных для оценки. Это всегда индивидуализированное изучение для каждого больного [Monahan, Steadman, 2005].

Измерение риска всегда контекстуально. Невозможно оценить степень риска совершения насилия или ООД для конкретного человека. Специалист способен оценить риск агрессивного поведения только при различных обстоятельствах, учитывая институализацию, выписку из стационара и освобождение от наблюдения, а также отсутствие лечения зависимостей во время принудительного лечения. Оценки риска "в результате...", "в связи..." или "при условии..." более реалистичны, чем абсолютные или вероятностные оценки.

Вне зависимости от уровня развития методической оснащенности различных подходов в оценке риска насилия невозможно осуществить прогноз риска совершения правонарушения в отношении конкретного индивидуума с высокой степенью научной точности, определить характер риска.

Оценка риска внутрибольничной агрессии

Заключение о степени риска внутрибольничной агрессии формулируется после проведения направленного патопсихологического исследования. ОГЛАВЛЕНИЕ заключения определяется задачами, поставленными перед психологом в случае каждого конкретного исследования, включает результаты анализа выявленных индивидуально-психологических и личностных особенностей больного, связанных с механизмами его общественной опасности в стационаре [Булыгина, Винникова, Абдразякова, 2010].

Выявленные патопсихологические факторы позволяют не только прогнозировать поведение больных во время принудительного лечения, но и использовать их в качестве мишеней специализированных модулей в рамках общих реабилитационных программ.

Факторы риска внутрибольничной агрессии. По данным многочисленных зарубежных и отечественных исследований, пациентов, проявляющих агрессию во время пребывания в стационаре, отличает молодой возраст, более низкий образовательный уровень, высокие показатели подозрительности и враждебности, наличие признаков расстройств мышления, более серьезный криминальный анамнез. При этом психиатры оказываются более точными в предсказании того, какие пациенты будут агрессивны в течение первых трех месяцев госпитализации. Однако в ряде работ показано, что некоторые из факторов, как, например, способность соблюдать режим, криминальный анамнез, не были связаны с фактическим агрессивным поведением больных в отделении, что группы агрессивных и неагрессивных пациентов не отличались по поведению в надзорных палатах и по переменным, связанным с семьей, социальным окружением. Даже неспособность соблюдать режим не отличала пациентов, которые фактически стали агрессивными в стационаре [Булыгина, 2010].

Вместе с тем в литературе имеются указания на то, что лишь малая часть агрессивного поведения непосредственно связана с психопатологическими симптомами. Бо́льшую часть совершаемых лицами с психическими расстройствами агрессивных поступков можно объяснить за счет психологических мотивов, когда психические нарушения оказывают лишь неспецифический растормаживающий эффект. Кроме того, ситуации внутрибольничной агрессии (а также управление ими) можно рассматривать в качестве продукта взаимодействия между несколькими переменными. Эти переменные включают в себя: характеристики пациента (например, психопатологию, пол, возраст); компоненты окружения (например, размер и наполненность больничных отделений, общее окружение); факторы взаимодействия (например, аверсивную стимуляцию или провокацию); переменные, связанные с персоналом (например, установки и уровень профессиональной подготовки в сфере управления агрессией).

Персонал. Характеристики персонала играют не менее важную роль в предотвращении или, напротив, провокации конфликтных ситуаций, чем характеристики пациентов.

Подавляющее большинство исследований, посвященных выявлению субъективных причин насильственного и агрессивного поведения среди пациентов, указывают на то, что в сознании пациентов основной причиной агрессии является поведение персонала, рассматриваемое ими как провокативное, неуважительное или насильственное. При сравнении субъективных оценок пациентов и персонала, касающихся определения триггеров агрессии, наблюдается значительное расхождение в количестве определяемых эпизодов с более низким уровнем у персонала. Так, по разным данным, если пациенты не способны идентифицировать причину агрессивного поведения в 10– 15% случаев, то персонал – в 54–59%.

Будучи важными факторами для пациентов, в качестве триггеров агрессивного поведения персоналом редко упоминаются: медикаментозное лечение или принудительные меры (они определяются особенно сложно); отсутствие возможности покидать палату; отсутствие достаточной информации относительно правил в отделении; конфликт с персоналом или другими пациентами; провоцирующее и неадекватное поведение персонала или недостаток положительных коммуникаций. Это относится также и к применению изоляции и ограничению свободы, различия в уровнях которого объясняются, скорее, не разницей в характеристиках пациентов, а особенностями персонала.

Среди важных характеристик персонала, влияющих на нарушения режима в отделении, необходимо учитывать: а) наличие опыта работы; б) личностные особенности; в) поведение; г) установки по отношению к пациентам; д) уровень стресса.