Эпидемиология
Изучение распространенности расстройства сопряжено со значительными сложностями: незавершенность диагностической номенклатуры и разнородность исходных теоретических концепций (в частности, поведенческой как базы для диссоциального или психоаналитической для других типов). По данным зарубежных авторов, распространенность патологии с учетом одного типа расстройства личности составляет от 9,4 до 23%. Существенно ниже (0,98% для городского и 0,59% для сельского населения) распространенность патологии в России. Среди не обращающихся за психиатрической помощью жителей нашей страны среднее суммарное значение этого показателя составляет 8,2%, что сопоставимо с расчетами иностранных исследователей – 12,3%. Лишь незначительная часть эпидемиологических данных соответствует клинической реальности. В масштабных исследованиях распространенность патологии варьирует от 4 до 23%. Эта тенденция сохраняется для соответствующих оценок по каждому из типов и по кластерам в соответствии с классификацией, принятой в DSM-IV-TR. Поданным отечественных исследователей, доля расстройств личности, занимающих второе место по частоте встречаемости среди пограничных психических расстройств, колеблется от 2,3 до 32,7%.
Типология расстройств личности
Несмотря на совершенствование исследовательских критериев и диагностического алгоритма в построении классификаций заметна неоднозначность подходов к их концептуальному обоснованию. В МКБ-10 представлены характерологические аномалии, выделенные с разных теоретических позиций и имеющие разный клинический смысл. В частности, диссоциальное расстройство определяется с помощью социальных и поведенческих критериев – конфликты с окружением, связанные с низким порогом агрессивного поведения и пренебрежением социальными нормами, а зависимое выделяется на основе психологических критериев. Они получают равное положение с параноидным, шизоидным, истерическим и ананкастным расстройствами, дифференцированными на основании преимущественно клинических данных. Состояние может быть классифицировано согласно преобладающей форме поведенческих проявлений. При постановке диагноза личностного расстройства клиницист обязан учесть все аспекты функционирования личности, всю коморбид- ную патологию. Формулировка диагноза, чтобы быть эффективной и доказательной, должна относиться к тем признакам, выраженность которых превышает пороговые значения.
В практике судебно-психиатрической экспертизы часто встречается смешанное расстройство личности – категория, которая не проявляется специфическим набором симптомов, характеризующих расстройства, описанные в рубрике F60. Действительно, специфические типы встречаются гораздо реже, чем смешанные. В рамках каждого типа наблюдаются пограничные варианты, сложные структуры, переходные от одного типа к другому. В связи с этим развитие систематики, классификаций, типологий может идти по пути объединения отдельных форм не только по феноменологическому сходству, но и по сходству динамики. В качестве примера приведем деление на следующие кластеры: с преобладанием эксцентричности (нарушения мышления), с преобладанием театральности (нарушения в сфере эмоций), с преобладанием тревоги (нарушения в сфере воли). Соответственно, при констатации подобного рода кластеров можно проследить и наличие разных динамических сдвигов и разнообразной коморбидной патологии.
Параноидное расстройство личности
Клинически структура данного расстройства определяется триадой следующих феноменов: завышенное самомнение (грандиозность), подозрительность и постоянное ожидание преследования. Встречается преимущественно у мужчин, распространенность среди населения – от 0,5 до 2,5%.
Это люди надменные, высокомерные, убежденные в собственной непогрешимости. Обостренное чувство собственного достоинства сочетается у них со сверхчувствительностью к неудачам, негативной оценке со стороны окружающих. Особый смысл и значение имеет все, что так или иначе связано с собственной личностью, затрагивает интересы субъекта. К явлениям вне сферы притяжения "Я" они безразличны и исключают их из области внимания. Подозрительность проявляется особой чувствительностью к событиям, даже косвенно подтверждающим их недоверие к окружающим. Противопоставление себя окружению, восприятие мира как явления враждебного выражается в сверхбдительности (постоянный поиск угрозы, готовность к ответу на тревожный сигнал) и недоверии к людям. На первый план выходят опасения перед посягательствами на имущественные или семейный права. Возникают мысли о том, что к ним относятся несправедливо, завидуют, хотят оскорбить, ущемить авторитет.
Постоянное ощущение враждебности с фиксацией на действительных и мнимых обидах переходит в подозрительность, возникают идеи отношения и преследования. Чаще всего речь может идти о незавершенных образованиях – нестойких, несистематизированных, подверженных обратному развитию.
Такие люди своенравны, неоткровенны, лишены чувства юмора, раздражительны, склонны к односторонним, стойким аффектам, берущим верх над логикой, фиксации на определенных представлениях и идеях. Их отличают узость кругозора, односторонность и ограниченность интересов. Они не ставят перед собой больших задач, объективно малозначимые проблемы могут заслонить для них весь мир. Суждения их чересчур прямолинейны, крайне конкретны, не всегда последовательны. Самым типичным свойством является склонность к образованию сверхценных идей, во власти которых данные субъекты потом и оказываются. Идеи подчиняют себе всю личность, определяют поведение индивидуума, когда мысли управляют им.
Лица с рассматриваемым расстройством ожидают, что их будут эксплуатировать, им будут вредить, их обманут, даже если никаких свидетельств этого не существует. Они чувствуют, что необратимо задеты другими людьми, озабочены сомнениями в преданности партнеров. Действия других тщательно исследуются для выявления враждебных намерений. Такие субъекты отказываются доверять или близко общаться с другими, они боятся, что любая информация будет использоваться против них. Они могут отказываться отвечать наличные вопросы. Видят скрытый смысл в незначительных замечаниях или событиях. Они постоянно недовольны, не желают прощать оскорбление или пренебрежительное отношение к себе. Незначительный повод пробуждает враждебность и постоянную бдительность. Они быстро предпринимают ответные действия и, как правило, реагируют с гневом па оскорбления.
Подозрительность и враждебность выражаются в жалобах, отчужденности, сарказме, упрямстве. Не доверяя другим людям, они самостоятельны и автономны. Контролируя окружающих, они часто тверды, настроены по отношению к другим критически, неспособны сотрудничать, критику в свой адрес воспринимают тяжело. Легко вовлекаются в сутяжную деятельность. Индивидуумы приписывают злорадные побуждения другим, проецируя собственные опасения. Они могут развивать нереалистичные грандиозные фантазии, часто рассматривать проблемы существующего строя, стремятся внедрять свои идеи в массы. Их воспринимают как "фанатиков".
В ответ на стресс субъекты с подобными расстройствами могут испытывать краткие психотические эпизоды. У них часто возникает зависимость от психоактивных веществ.
Параноидное расстройство личности следует дифференцировать с бредовыми расстройствами, шизофренией и расстройствами настроения с психотическими симптомами. Другие расстройства личности имеют некоторые общие особенности с параноидным расстройством. Индивидуумы с шизоидными расстройствами личности часто выглядят эксцентричными, холодными и отстраненными, но обычно не имеют параноидного воображения. Тенденция людей с параноидным расстройством личности к реагированию гневом замечена при эмоционально неустойчивом и истерическом расстройствах. Однако эти расстройства не обязательно связаны с распространяющейся на все подозрительностью. Субъекты с избегающим расстройством личности могут так же не доверять другим, но больше из-за обеспокоенности, что их сочтут неадекватными, чем из опасения, что другие будут злонамеренно использовать их информацию. У некоторых индивидуумов с параноидным расстройством личности может отмечаться антиобщественное поведение; обычно это мотивируется не желанием личной выгоды или эксплуатации других, что наблюдается при диссоциальном расстройстве, а скорее здесь присутствует желание мести.
Диагностические критерии:
1) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;
2) тенденция постоянно быть недовольным кем-то;
3) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования действий других людей в качестве враждебных;
4) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности;
5) неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или партнера;
6) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет;
7) охваченность несущественными толкованиями событий, происходящих с личностью.