Добровольное страхование
По договору добровольного страхования от несчастных случаев и болезней объектом страхования являются имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем и трудоспособностью застрахованного лица. Формулировки основных терминов немного различаются у разных страховщиков. В качестве примера можно привести основные определения из Правил добровольного страхования от несчастных случаев и болезней страховщика ВТБ-Страхование.
Несчастный случай – фактически произошедшее, внезапное, непредвиденное событие, являющееся результатом воздействия внешних причин, вследствие которого наступило расстройство здоровья застрахованного, приведшее к временной или постоянной утрате трудоспособности или к его смерти.
К несчастным случаям относится воздействие следующих внешних факторов: стихийное явление природы, взрыв, ожог, обморожение, утопление, поражение электрическим током, удар молнии, солнечный удар, нападение злоумышленников или животных, в том числе змей, а также укусы насекомых, приведшие к возникновению анафилактического шока, падение какого-либо предмета или самого застрахованного, внезапное удушение, случайное попадание в дыхательные пути инородного тела, случайное острое отравление ядовитыми растениями, химическими веществами (промышленными и бытовыми), лекарственными препаратами, а также травмы, полученные при движении средств транспорта или при их крушении, при пользовании машинами, механизмами, оружием и всякого рода инструментами. Страховщик и страхователь вправе при заключении договора страхования оговорить иной перечень событий, относящихся к несчастному случаю.
Болезнь (заболевание) – установленный медицинским учреждением диагноз на основании определения существа и особенностей отклонения состояния здоровья застрахованного от нормального после проведения его всестороннего исследования, впервые диагностированный врачом после вступления договора страхования в силу, либо обострение в период действия договора страхования хронического заболевания, заявленного страхователем (застрахованным лицом) в заявлении на страхование и принятого страховщиком на страхование.
Временная утрата трудоспособности – состояние утраты способности к труду застрахованным лицом на протяжении определенного ограниченного периода времени, сопровождающееся освобождением застрахованного медицинским учреждением от работы на срок, необходимый для проведения лечения и восстановления работоспособности.
Страховыми случаями признаются следующие события.
1. Телесное повреждение (травма) застрахованного, предусмотренное перечнем страховых случаев. Такой перечень оформляется в виде таблицы страховых выплат в результате несчастного случая (фрагмент такой таблицы приведен в табл. 7.2). Аналогичные таблицы применяются в некоторых европейских странах для назначения выплат по обязательному социальному страхованию.
2. Временная утрата трудоспособности и (или) госпитализация застрахованного в результате несчастного случая и болезни.
3. Критическое (смертельно опасное) заболевание застрахованного, предусмотренное и определенное в соответствии с Перечнем критических заболеваний, установленных страховщиком, впервые диагностированное в период действия договора страхования.
4. Полная постоянная утрата трудоспособности или смерть застрахованного с установлением инвалидности в результате несчастного случая и болезни.
Таблица 7.2. Страховые выплаты при телесных повреждениях (травмах) застрахованного в результате несчастного случая (фрагмент)
|
Повреждения по МКБ-10 |
Выплата (% страховой суммы) |
|
S00–S09. Травмы головы, повлекшие за собой оперативное вмешательство (открытая репозиция, остеосинтез отломков, трепанация черепа, операции при повреждениях капсульно-связочного аппарата, сосудов, нервов, исключая наложение скелетного вытяжения, первичную хирургическую обработку и удаление гематом при поверхностной травме и открытой ране головы). Дополнительно оплачивается |
5 |
|
S00. Поверхностная травма головы (ушиб с развитием кровоподтека, гематомы) при сроках лечения более 21 дня |
4 |
|
S01. Открытая рана головы (волосистой части головы, лица), в том числе укушенная, требующая наложения швов, в зависимости от сроков лечения (7–21 день и более) |
2–4 и до 6 |
|
S02.0. Перелом свода черепа |
15 |
|
S02.1. Перелом основания черепа |
20 |
|
S02.4. Перелом скуловой кости и верхней челюсти |
5 |
|
S02.5. Перелом от 1 до 11 зубов и более |
5–25 |
|
S02.6. Перелом нижней челюсти |
5 |
Указанные события признаются страховыми случаями, если они произошли в период действия договора страхования либо в течение одного года с даты наступления несчастного случая или болезни.
В качестве обычных исключений признаются перечисленные выше случаи, наступившие в результате следующих обстоятельств:
• совершения (попытки совершения) страхователем, застрахованным или выгодоприобретателем умышленного преступления, находящегося в прямой причинно-следственной связи со страховым случаем;
• алкогольного, наркотического или токсического опьянения и (или) отравления застрахованного, кроме случаев принуждения застрахованного к состоянию опьянения;
• управления застрахованным лицом любым транспортным средством без права на управление или после применения лекарственных препаратов, противопоказанных при управлении транспортным средством, либо передачи застрахованным управления лицу, не имевшему соответствующего права или находившемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или после применения лекарственных препаратов, противопоказанных при управлении транспортным средством;
• лечения заболеваний или последствий несчастных случаев, имевших место до начала или после окончания периода действия договора добровольного страхования, о которых страховщик не был поставлен в известность заранее;
• несчастных случаев, произошедших вследствие каких-либо заболеваний застрахованного лица;
• заболеваний застрахованного лица, передающихся половым путем, в том числе ВИЧ-инфекции и СПИД;
• самоубийства или попытки самоубийства, кроме случаев принуждения застрахованного либо случаев самоубийства спустя не менее 2 лет со дня действия договора добровольного страхования (п. 3 ст. 963 Гражданского кодекса РФ);
• форс-мажорных обстоятельств, предусмотренных ст. 964 Гражданского кодекса РФ;
• умысла страхователя и (или) застрахованного;
• иных обстоятельств, предусмотренных условиями договора страхования (занятий профессиональным спортом или некоторыми видами любительского спорта, участия в состязаниях на транспортных средствах и т.п., беременности и родов).
В настоящее время большинством коммерческих страховщиков тариф по добровольному страхованию от несчастных случаев и болезней рассчитывается актуарными методами на основе собственной (или заимствованной) страховой статистики с учетом следующих основных факторов:
1) условий работы (профессиональный риск, частота и места командировок и пр.);
2) времени страхового покрытия (круглосуточно или только в рабочее время);
3) перечня покрываемых страховых рисков;
4) формы досуга (опасные виды спорта, развлечений и т.п.);
5) возраста застрахованного.
Андеррайтинг страховых рисков несчастных случаев и болезней выполняется в несколько этапов.
1. Проводится андеррайтинг профессий застрахованных на основании заявления на страхование и по его результатам устанавливается базовый тариф, в зависимости от класса профессионального риска и периода страхового покрытия (в период исполнения трудовых обязанностей или круглосуточно). Примерные значения базового страхового тарифа добровольного страхования от несчастных случаев и болезней (срок страхования – один год) приведены в табл. 7.3.
Таблица 7.3. Базовые страховые тарифы (% от страховой суммы)
|
Вариант страхования |
Класс риска |
Набор страховых рисков |
||||
|
Смерть |
Смерть, инвалидность |
Смерть, травма |
Смерть, инвалидность, травма |
|||
|
Вариант I. При исполнении трудовых (служебных) обязанностей |
Для проезда на работу / с работы регулярно используется служебный транспорт |
I |
0,11 |
0,17 |
0,44 |
0,50 |
|
II |
0,15 |
0,23 |
0,60 |
0,67 |
||
|
III |
0,24 |
0,36 |
0,91 |
1,03 |
||
|
IV |
0,35 |
0,52 |
1,32 |
1,49 |
||
|
V |
0,56 |
0,83 |
2,08 |
2,35 |
||
|
Для проезда на работу / с работы не используется служебный транспорт |
I |
0,08 |
0,14 |
0,20 |
0,25 |
|
|
II |
0,10 |
0,16 |
0,32 |
0,36 |
||
|
III |
0,17 |
0,25 |
0,63 |
0,71 |
||
|
IV |
0,28 |
0,42 |
1,04 |
1,18 |
||
|
V |
0,49 |
0,72 |
1,80 |
2,03 |
||
|
Вариант II. При исполнении трудовых (служебных) обязанностей и в быту |
I |
0,21 |
0,28 |
0,93 |
1,00 |
|
|
II |
0,26 |
0,34 |
1,09 |
1,17 |
||
|
III |
0,34 |
0,47 |
1,40 |
1,53 |
||
|
IV |
0,46 |
0,63 |
1,81 |
1,99 |
||
|
V |
0,66 |
0,94 |
2,57 |
2,85 |
||
В табл. 7.3 классы профессионального риска сгруппированы следующим образом.
Класс I – лица с "сидячей" работой, высококвалифицированные специалисты, непосредственно не участвующие в процессе производства или аналогичном процессе (директора, управленцы, конторские служащие).
Класс II – лица, непосредственно надзирающие за процессами производства или аналогичными процессами, но не участвующие в них (мастера, прорабы и т.д.), а также высококвалифицированные работники с низким уровнем ручного труда.
Класс III – квалифицированные работники с преимущественно ручным трудом, полуквалифицированные работники с умеренным уровнем ручного труда.
Класс IV – низкоквалифицированные работники преимущественно ручного труда, неквалифицированные работники, профессиональные риски которых представляются страховщику приемлемыми.
Класс V – работники, занятые на подземных работах.
ОГЛАВЛЕНИЕ классов соответствующей квалификации может несколько отличаться у разных страховщиков. Страховщики могут назначать специальные ставки для некоторых профессий (например, врачей или адвокатов). Класс I считается базовым, а принятые для него тарифы – стандартными.
Зарубежный опыт
В практике британских страховщиков, в среднем, тарифы по классу II превышают тарифы по классу I в 1,75 раза, по классу III – в 2 раза, по классам IV–V – примерно в 3 раза.
При наличии особых условий профессиональной деятельности застрахованного, увеличивающих его степень риска по сравнению с прочими работниками того же профессионального класса, он переводится в следующий класс профессионального риска (исключение составляют застрахованные, изначально относящиеся к классу V). Под особыми условиями профессиональной деятельности понимаются:
• командировки не реже четырех раз в год или регулярные разъезды внутри населенного пункта и его окрестностей;
• выезды в "горячие" точки или зоны стихийных бедствий;
• работа с опасными (ядовитыми, взрывчатыми) веществами;
• работа в условиях с нарушением техники безопасности;
• прочие неблагоприятные условия (работа под открытым небом, в воде, на высоте, в открытом море, в условиях повышенной влажности, высокой или низкой температуры, пониженного или повышенного атмосферного давления и т.д.).
2. Проводится упрощенный андеррайтинг здоровья на основе анкетирования застрахованных лиц (или приложения к договору страхования) для выявления заболеваний, входящих в перечень исключений из страхового покрытия. Проверка этих сведений на этапе андеррайтинга не проводится. В случае сообщения ложных сведений о здоровье застрахованных страховщик пользуется своим правом признания договора страхования недействительным (ст. 944 ГК РФ) и отказа в страховой выплате на этапе урегулирования убытков.
3. Устанавливается возраст застрахованных лиц (по списку застрахованных, прилагаемому к заявлению на страхование) и назначаются поправочные коэффициенты в соответствии с Тарифным руководством (системой бонус-малус). Пример значений поправочных коэффициентов приведен в табл. 7.4.
Таблица 7.4. Поправочный коэффициент для учета возраста застрахованного*
|
Возраст застрахованного лица, лет |
До 19 |
19–25 |
26–50 |
51–60 |
Более 60 |
|
Коэффициент, не ниже |
1,08 |
1,05 |
0,9 |
1,07 |
1,15 |
*Применяется обычно при страховой сумме свыше установленного страховщиком предела.
4. Для условия круглосуточного страхового покрытия проводится андеррайтинг образа жизни на основании анкетирования застрахованных или данных специального приложения к заявлению на страхование и назначаются поправочные коэффициенты в соответствии с Тарифным руководством (системой бонус-малус). Пример значений поправочных коэффициентов приведен в табл. 7.5.
При индивидуальном страховании от несчастного случая и болезней при большой страховой сумме, превышающей в несколько раз годовой доход страхователя, выполняется финансовый и, при необходимости, криминальный андеррайтинг источников дохода во избежание попыток страхового мошенничества.
Таблица 7.5. Повышающий коэффициент, учитывающий занятия застрахованного на досуге
|
Вид занятий |
Коэффициент, не ниже |
|
Автомотоспорт, альпинизм, бокс, боевые искусства, дельтапланеризм, парашютный спорт, спелеология, подводное плавание, виндсерфинг, сноуборд, рафтинг, тяжелая атлетика, прочие особо опасные виды спорта; экстремальные путешествия |
2,5-3,0 |
|
Батут, гандбол, горные лыжи, спортивная борьба, дзюдо, воднолыжный спорт, велосипед, конный спорт, коньки, спортивное ориентирование, хоккей с шайбой |
1,7-2,0 |
|
Волейбол, футбол, хоккей, ручной мяч, баскетбол, хоккей с мячом |
1,5 |
|
Легкая атлетика, гимнастика, плавание (кроме подводного), теннис, крокет, гольф, бег на лыжах, прочие виды спорта невысокой степени риска |
1,0-1,2 |
|
Отсутствие травмоопасных занятий |
0,95 |
Вопросы практики
В практике одного из крупнейших российских страховщиков в конце 1990-х гг. был выявлен страхователь (кочегар котельной), который регулярно страховался от несчастных случаев и болезней и столь же регулярно сам ломал себе пальцы на руке, имитируя страховой случай.
О наличии риска страхового мошенничества могут также свидетельствовать следующие факторы:
• значительные колебания размеров заработной платы, оплата в виде гонораров и комиссионных;
• сезонная работа, наличие большого числа краткосрочных договоров;
• надомная работа;
• работа, требующая специальных навыков и квалификации;
• работа, оплата которой может осуществляться в различных формах (различие определений дохода).
• При коллективном страховании на большие страховые суммы для отдельных подгрупп, резко отличающихся от остальных застрахованных возрастом, социальным положением (например, руководители предприятия-страхователя), уровнем оплаты, целесообразно заключать отдельный договор страхования. Андеррайтинг по руководителям и ключевым специалистам при коллективном страховании в зарубежной практике получил название финансовый андеррайтинг ключевых специалистов (financial underwriting of key specialists).
Эта процедура анализа и отбора рисков имеет следующие особенности:
• размер заявленной страховой суммы на отдельных ключевых специалистов не должен быть настолько большим, чтобы страхователь был заинтересован в инициировании страховых случаев;
• срок страховых выплат не должен быть большим, чтобы застрахованный не успел потерять квалификацию, иначе страхователь будет заинтересован в продолжении страховых выплат;
• в страховании ключевых работников заинтересованы, прежде всего, небольшие и средние фирмы, так как при большом штате имеет место ротация кадров и делегирование обязанностей;
• ключевой специалист не должен быть близок к пенсионному возрасту, в противном случае возможно страховое мошенничество;
• ключевой специалист должен иметь трудовое соглашение с работодателем, в котором четко оговорены его профессиональные обязанности и срок найма, поскольку увольнение или добровольный уход застрахованного будет формально удовлетворять определению страхового случая, что повышает риск страхового мошенничества;
• следует получить косвенное подтверждение важности данного работника для страхователя (например, поинтересоваться его стажем работы или наличием оплачиваемого работодателем договора страхования жизни данного лица).
Для эффективной организации такого андеррайтинга необходима дополнительная информация:
• о работодателе (как давно основано предприятие, какова природа бизнеса, штат компании, товарооборот и прибыль до налогообложения за определенный период, например, за последние 3 года, и т.д.);
• о ключевом работнике (квалификация, стаж работы по данной специальности, размер зарплаты и других начислений за определенный срок, например, за последние 3 года, подробности его трудового договора, его участие в акционерном капитале и т.п.);
• об особенностях договора (размер и сроки выплат, специальные условия).
Процедуру андеррайтинга при страховании от несчастного случая рассмотрим на следующем примере.
Вопросы практики
Поступило заявление на страхование от несчастных случаев и болезней семьи из 4 человек: муж, 40 лет; жена, 36 лет; сын, 12 лет и дочь, 8 лет, на страховые суммы –10 млн руб. на каждого члена семьи. Изучение заявления показало, что муж работает начальником участка в строительной компании и увлекается игрой в футбол, жена – врач и регулярно ходит в плавательный бассейн, дети учатся в обычной школе, сын занимается дзюдо, дочь – танцами. Среднегодовой доход семьи за последние 3 года – 1 млн руб. Ввиду значительной общей страховой суммы договор был передан на индивидуальный андеррайтинг. Андеррайтер предложил следующие значения базового тарифа и поправочных коэффициентов.
|
Член семьи |
Базовый тариф с учетом работы, % страховой суммы |
Поправочный коэффициент по возрасту |
Поправочный коэффициент по видам досуга |
Итоговый тариф, % страховой суммы |
|
Муж |
0,40 |
0,9 |
1,5 |
0,540 |
|
Жена |
0,25 |
0,9 |
1,0 |
0,225 |
|
Сын |
0,25 |
1,1 |
2,0 |
0,550 |
|
Дочь |
0,25 |
1,08 |
1,0 |
0,270 |
Кроме того, андеррайтер рекомендовал снизить страховые суммы по детям до 5 млн руб. или ввести для них безусловную франшизу в 1 млн руб.
Для снижения рисков профессиональных заболеваний и производственных травм андеррайтер составляет, совместно со страхователем, план мероприятий по соблюдению техники безопасности, графика регулярных медицинских обследований, по введению безопасных технологий и оборудования и других мер, предусмотренных особенностями производственного процесса страхователя.
Экономическим стимулом для страхователя в реализации такого плана может служить пересмотр размера страховой премии в сторону увеличения или снижения, в зависимости от выполнения плана.