Данные экспериментально-психологического исследования

С больным были проведены три экспериментально-психологических исследования: два – в январе и третье – в июне 1945 г.

Во время первых двух исследований поведение больного было спокойное, он беспрекословно подчинялся экспериментатору, при этом неоднократно брался за выполнение задания, не дослушав инструкции до конца. На замечание экспериментатора, что раньше надо внимательно выслушать инструкцию, добродушно отвечал: "Ну, говорите, говорите, я вас слушаю", и тут же отвлекался на побочные раздражители. Все поведение больного, все его действия носили нецеленаправленный характер.

Нецеленаправленность больного выступала уже при предъявлении картины, изображающей человека, провалившегося в прорубь; людей, бегущих ему на помощь; столб у проруби с надписью "осторожно". Больной говорит: "Суматоха какая-то, парни бегут, может, в атаку идут, война".

Экспериментатор. Всмотритесь внимательнее, разве эти люди похожи на солдат?

Больной. Да, вы правы, это не солдаты, это штатские, ну что же, может, это партизаны; они ведь по-разному были одеты.

Экспериментатор. Посмотрите повнимательнее.

Больной (всматривается в человека, провалившегося в прорубь). "Ах, да, человек тонет, а эти спешат на выручку" (при этом больной не чувствует неловкости по поводу своей ошибки, никак не относится к ней).

Экспериментатор. Значит, это не изображение войны?

Больной (безразличным голосом). А кто его знает.

Еще большую трудность вызывало предъявление серии картин, изображающих какой-то определенный сюжет.

Инструкция требовала от больного раскладывания в последовательном порядке картинок согласно их смыслу; в данном случае было предъявлено пять картинок, изображающих в последовательном порядке поломку и починку колеса. Больной раскладывает так, что в качестве первой картинки оказывается 5-я, затем идут 3-, 2-, 4- и 1-я. Задача не выполняется больным потому, что единая смысловая линия заменяется описанием отдельных деталей и компонентов картин. Нецеленаправленность больного принимала различные формы в зависимости от предъявленной задачи.

Таблица 1

Заданное слово	Способ изображения	Мотивировка	Воспроизведение
Веселый праздник	Флаг	В праздник носят флаги	Флаг
Темная ночь	Луна	Когда темно, восходит луна	Луна
Развитие	Турник	Развитие мускулов	Развитие
Теплый вечер	Луна	Пусть будет луна	Ночь, облака
Сомнение	С	Пусть будет буква "С"	Не знаю
Смелый поступок	С	Смелый начинается на "С"	Какая-то смесь, не знаю
Больная женщина		Это кровать, больная всегда лежит на кровати	Кровать

С особой отчетливостью это нарушение выступало при активном воспроизведении слов. Больному было предложено запомнить 10 слов при последовательных десяти предъявлениях.

Больной удержал 4–5 слов и при дальнейшем предъявлении продолжает повторять те же элементы. При этом он не сличает количество слов с заданным количеством; процесс запоминания представляет собой воспроизведение первоначально удержанной группы. Больной не делает никаких попыток для расширения числа удержанных слов. "Кривая запоминания" носит характер плато.

Особенно четко выступила измененная структура деятельности при опосредованном запоминании. Больному было предложено запомнить ряд слов; при этом он должен был выбрать для этого картинку (метод А. И. Леонтьева) либо изобразить на бумаге рисунок, который помог бы ему воспроизвести слово (метод пиктограмм по А. Р. Лурия', табл. 1).

Приведенная таблица показывает, что больной понял задачу, выполнял ее, но возникающая связь между изображением и словом не была использована им. Сами ассоциации возникали, но они не выполняли своей функции опосредования. Нарушенным оказался не процесс образования связей, а его избирательное использование.

Еще в 30-х гг. А. Н. Леонтьев показал, что развитие сложных форм идет по пути использования особой стратегии мнестической деятельности, а именно по пути использования опосредованных средств запоминания. Именно этой избирательной стратегией больной сейчас не мог адекватно пользоваться.

Не менее четко выступала аспонтанность больного и при решении мыслительных задач, например при установлении аналогии между понятиями.

Приводим примеры, как больной решает эту задачу (надо найти аналог отношения "песня – глухой" для слова "картина").

"Если песня – глухой, то картина, галерея... В Третьяковке они висят, я там редко бывал..."

Экспериментатор. Подумайте, как относится глухой к песне?

Больной. Ну, он ее не слышит, конечно, ах, вот что, если слепой, то он не увидит картины, ну что же, бывает так, можно прожить и без картины, а то, что он не видит, – это плохо... ему нужен поводырь; да, вот песня – глухой, слепой – поводырь.

На этом примере мы видим, как больной может осмыслить задание, но он "уводится" побочными ассоциациями, он даже прибегает к словам, которые в тексте не обозначены.

Этому же больному была предложена задача на замещение пропущенных слов в тексте (текст Эббингауза).

Больному предлагался следующий рассказ (подчеркнутые слова вставлены больным): "Один человек заказал пряхе тонкие руки. Пряха спряла тонкие нитки, но человек сказал, что нитки толсты и что ему нужны нитки самые тонкие. Пряха сказала: "Если тебе эти не тонки, то вот тебе другие", и она показала на глубокое место. Он сказал, что не видит. "Оттого и не видишь, что они тонки, и я сама их не вижу". Человек обрадовался и заказал себе такие дела, а за эти заплатил деньги".

Вместе с тем этот же больной мог иногда справиться с интеллектуальным заданием, если его стимулировали. Так, больному предлагалось выбрать подходящую фразу к пословице "Не все то золото, что блестит" из следующих фраз: 1) золото легче железа; 2) не надо судить о человеке по наружности; 3) самовар блестел как золото.

Больной берет в руки карточку с фразой "Не надо судить о человеке по наружности" и говорит: "Вот эта будет правильной", но тут же откладывает ее и берет карточку с фразой "Самовар блестел как золото", мотивируя: "Да, эта тоже подходит, потому что самовар можно так начистить, что он даже лучше золота блестеть будет".

Экспериментатор. Правильно ли вы делали? Каков смысл пословицы?

Больной. Л смысл может быть разным, ведь не всегда о самоваре речь идет, может идти и о людях.

Экспериментатор. Подумайте хорошенько. Смысл-то ведь скрытый, ведь это пословица.

Больной. Подумаю, да, вот эта фраза больше подходит, действительно не надо судить по внешности. Вот эту.

Экспериментатор. Значит, вы ошиблись?

Больной. А кто его знает. Да, вероятно, ошибся. Бывает, что ошибаешься.

Больной не реагирует на замечание экспериментатора, не выражает ни удивления, ни огорчения по поводу допущенной ошибки.

Таким образом, приведенная выписка из протоколов эксперимента показывает особую структуру нарушений мыслительной деятельности больного: они не сводятся к нарушению интеллектуальных операций и являются индикатором более общего "радикала" – его аспонтанности, утери возможности регулировать свои действия.

Хотя больной может выполнить экспериментальное задание, требующее от него обобщения, например, он смог классифицировать объекты на основании какого-то при

знака или передать ОГЛАВЛЕНИЕ какого-нибудь текста, однако этот модус выполнения является неустойчивым, легко нарушается и заменяется нанизыванием случайных ассоциаций, которые не перерабатываются и не анализируются больным.

А. Р. Лурия [124] правильно указывает, что подобные больные не в состоянии систематически анализировать условия задачи. Он говорит о том, что у этих больных отмечается дефект их предварительной ориентировочно- исследовательской деятельности. Логический ход суждений заменяется осколками фраз, фрагментарными связями и ассоциациями. Об этом свидетельствуют и данные исследования восприятия описанного выше больного, у которого выступил чрезвычайно любопытный феномен. Больной, не имеющий агностических расстройств, в некоторых случаях вел себя как агностик: он нечетко узнавал нарисованные предметы, если предметы были несколько затушеваны, нарисованы пунктиром; при настойчивой же просьбе экспериментатора посмотреть внимательно больной узнавал эти предметы.

Аналогичное явление выступило у больного при показе фигур Рубина, при фиксации которых фигура и фон попеременно меняются.

Известно, что если процесс смены фигуры и фона долго не наступает, то достаточно обратить внимание испытуемого на возможность такой смены, чтобы он смог произвольно вызывать этот процесс. Наш больной не в состоянии был сделать это. Увидев в фигуре "вазу", он не смог увидеть "профиля": "Что вы, доктор, какие же это лица?" Точно так же этот больной нс видел никаких образов в пятнах Роршаха: "Кляксы какие-то, черные, белые, розовые пятна, больше ничего".

Таким образом, нарушение произвольности, невозможность управлять своими действиями выступают у подобного больного при любом исследовании.

Аналогичные результаты были получены и у других больных этой группы. Их бездумное поведение в клинике и в трудовой ситуации, отсутствие отношения к своей работе – все это указывает на то, что действия больных не были подчинены личностным целям и не регулировались ими.

Выполнение любого задания, в том числе и экспериментального, предполагает понимание того, какое значение имеет выполняемая работа в данной конкретной ситуации. Выполнение действия предполагает и знание средств для работы, но, самое главное, человек должен уметь оценить, насколько его собственные действия соответствуют поставленной задаче. И чтобы такая оценка могла осуществиться, необходимо, чтобы человек понимал свои цели и возможности, чтобы он действовал из осознанных мотивов. Об этом хорошо сказал уже И. М. Сеченов: "Когда человек что- нибудь придумывает или силится что-нибудь вспомнить (все это фигурное выражение), значит, мысль, которую он ищет, нужна ему для какого-нибудь дела, иначе он был бы сумасшедший; дело и есть, стало быть, мотив, определяющий те темные процессы, которые фигурно называются поисками или стараниями придумать, припомнить" [171 ; 167]. Таким образом, И. М. Сеченов считает, что мысль и действия здорового человека должны быть направлены делом, мотивом.

У описываемой группы больных отсутствовал мотив, ради которого они выполняли то или иное задание.

Их действия были в равной степени как бездумными, так и немотивированными. Их поведение не было обусловлено пи адекватным отношением к окружающему, ни к себе. Они не осознавали ни своих поступков, ни своих суждений. У них была анозогнозия не только по отношению к своей болезни, но и по отношению к своему поведению.

Утеря возможности оценивать себя и других разрушала самым гротескным образом деятельность больных; она являлась индикатором их грубого личностного нарушения.

В заключение анализа аспонтанности нам хотелось бы остановиться на одном, казалось бы, парадоксальном явлении. Нередко вышеописанная сверхоткликаемость сочеталась у больных с тенденцией к персеверациям. Симптом персеверации был описан А. Р. Лурия еще в 1943 г. у больных с нарушениями премоторной зоны мозга. Выполнив какой-нибудь компонент сложного движения, больные не могли переключиться на другой его компонент. А. Р. Лурия описывает явления персеверации (в двигательной и речевой сферах) также у больных с массивными поражениями лобных долей мозга. Он пишет, что "удержание избирательных следов словесной инструкции оказывается в подобных заданиях настолько трудным, а влияние инертных действий, вызванных предшествующей инструкцией, настолько сильным, что правильное выполнение заданий заменяется фрагментами прежних действий" [126 ; 207].

Нами исследовался совместно с Ю. Б. Розинским больной, который, проводя движением пальца по направлению реки на географической карте, продолжал это до тех пор, пока на карте образовывается дыра; начав чертить круг, он продолжает это круговое движение, пока его не остановят. Меняя задание, чертить то круг, то дом, мы получали неоформленную смесь того и другого – дом закругляется, а в круг привносятся детали прямых сторон.

Если больной рисовал подряд несколько кружков, то ему трудно было переключаться на рисунок дома; после того как он нарисовал несколько раз дом, он не может нарисовать круг, а приделывает к нему крышу.

Эти персеверации выступали в письме. Больному предлагается написать: "Сегодня хорошая погода". Вместо этого он пишет: "Сегого гохоророшая я погодада".

Наряду с персеверациями у этого больного резко выступает откликаемость: экспериментатор просит его передать спичку другому больному; больной берет коробку, вынимает спичку и зажигает ее. Требуемое от него действие он не выполняет. Когда больного просят подать стакан воды, он сам начинает пить из него воду. Увидев лежащие на столе ножницы, больной начинает резать покрывающую стол бумагу.

Казалось бы, что ситуационное поведение и персеверативная тенденция являются феноменами, противоречащими друг другу, так как механизмом персевераций является инертность, ситуационное же поведение содержит в себе тенденцию к чрезмерно быстрой смене реакций. В действительности же оба этих противоречащих друг другу феномена – застойность персевераций и сверхпереключаемость ситуационного поведения – смыкаются.

Противоречивость здесь мнимая: симптом персеверации, так же как и откликаемость, является лишь по-разному оформленным проявлением аспонтанности. Иными словами, оба этих явления являются индикаторами того, что деятельность больного лишена смысловой характеристики и замещается действиями, за которыми нс стоит смыслообразующий мотив. Доведенная до своего апогея аспонтан- ность разрушает в корне строение деятельности, лишает ее основного человеческого качества личностного отношения и осмысленной направленности, критичности и подконтрольности. Сочетание откликаемости и персевераций мы наблюдали не только с "лобным синдромом". Так, исследуя вместе с С. Я. Рубинштейн больных гипертонической болезнью, мы могли в некоторых случаях и у них отмстить это парадоксальное явление^[1]. Сверхбыстрая откликаемость подобного рода больных на внешние случайные моменты приводила к нарушению их ориентировки. Например, сосед по палате оказался слесарем, больной считает, что он в мастерской; через минуту он услышал чтение газеты, откликнувшись на него, он считает, что он в клубе. Тут же больной услышал пение в соседней палате и быстро решил, что он в театре. Каждый отдельный раздражитель определяет ориентацию больного, и, таким образом, у больного создается какое-то своеобразное прерывистое восприятие окружающего.

Откликаемость этих больных, сочетаясь с персеверациями, нарушала и строение речи. Последняя изобиловала парафазиями, персеверациями. Например, больному Г. (гипертоническая болезнь) была показана карточка с изображением петуха; больной отвечал, что это яблоко. Вслед за этим, когда ему предъявляли очки, он отвечал: "Это ножка от яблока". "Яблоко" застряло персеверативно, а слово "ножка" возникло при взгляде на ручку очков.

Г. В. Биренбаум наблюдала подобную откликаемость и склонность к персеверациям у больных с органическими психозами и в некоторых случаях острого шизофренического процесса.

Исследования, проведенные мною вместе с С. Я. Рубинштейн, показали, что эти нарушения динамичны и преходящи. Мы неоднократно имели возможность убедиться в том, как больные, ответы и поведение которых были предельно нелепы вследствие своей откликаемости с персеверацией, тут же адекватно реагировали на окружающее. Речь их становилась правильной, действия разумными. Персеверации и откликаемость исчезали.

Все эти данные заставляют предположить, что механизмом парадоксального сочетания откликаемости и персеверации является снижение бодрственного состояния мозга. Резкое сочетание откликаемости и грубых персевераций при лобном синдроме обусловлено не одним лишь поражением лобных долей мозга, а что и в этих случаях речь идет об измененном состоянии бодрственности коры. Об этом свидетельствует тот факт, что у больных, у которых описанное парадоксальное сочетание было бы особенно выражено, локальный процесс был осложнен органическими процессами диффузного характера (менингоэнцефалит, абсцесс, хронический сепсис).

Следует, однако, отметить, что симптом откликаемости сам по себе носит у больных с "лобным" симптомом иной характер, чем у больных с другими органическими поражениями мозга. Больные с диффузным поражением мозга выявляют какое-то, пусть смутное, отношение к откликаемости; они сами ее отмечают; иногда даже пытаются противостоять ей. "Лобные" же больные никогда не замечают неадекватности своих поступков.

Несмотря на то что откликаемость больных при гипертонии носит тоже нелепый характер, за ней скрыта часто попытка ответить на предлагаемый вопрос, она возникает нередко при трудных задачах и является часто следствием чрезмерного интеллектуального напряжения больного. Откликаемость же "лобного" больного не вызывается напряжением.

Откликаемость больного с диффузным поражением мозга тоже дезорганизует его поведение, но она нс является доминирующей; у "лобного" больного поведение может внешне казаться недезорганизованным, однако именно откликаемость, по существу, определяет его поведение.

Сопоставление откликаемости больных обеих групп дает некоторые опорные пункты для дифференциально- диагностических вопросов. Но кроме этого практического значения, постановка и выяснение этого вопроса имеют еще и теоретическое значение. Это сопоставление показывает, что откликаемость может стать доминирующей линией поведения, определяющей поступки и действия больного только в том случае, когда у больного изменено отношение к себе и к окружающему, когда он не может отнестись к своим поступкам критически, когда у него нет их оценки. Следовательно, только при наличии грубого личностного распада откликаемость, которая является характеристикой сниженного бодрствования, дезорганизует поведение больного. И у больного с диффузными органическими поражениями может появиться готовность к недифференцированной реакции, но лишь благодаря изменению строения сознания больного, выступающему в виде аспонтанности, эта готовность превращается в стойкий распад целенаправленной деятельности. Для того чтобы оказалось нарушенным столь сложное социальное образование, каким является человеческое поведение, для того чтобы перестали действовать высшие, социальные мотивы, чтобы человек перестал существовать как сознательная и созидательная личность и подчинялся калейдоскопу впечатлений, необходимо грубое изменение в сфере человеческих потребностей, мотивов, сознания. Только при нарушении критического подконтрольного отношения к себе и к окружающему возникает невозможность осознать этот калейдоскоп впечатлений, теряется способность противостоять ему [87].

Это подтверждают и данные Е. Д. Хомской [191], изучавшей роль лобных долей мозга в регуляции процессов активации с помощью методики вызванных потенциалов. Оказалось, что у здоровых испытуемых во время исполнения какого-нибудь интеллектуального действия возникают изменения биоэлектрической активности в лобных отделах мозга, так называемые "волны ожидания", которые исчезают при переходе человека к спокойному состоянию. Эти данные соответствуют и результатам, полученным Грей Уолтер (1966) и Μ. Н. Ливановым (1966).

У больных же с поражением лобных долей мозга подобные "волны ожидания" не вызывались. Е. Д. Хомская отмечает, что поражения лобных долей мозга сопровождаются нарушениями всей системы регуляции процесса активации, особенно тех форм, которые осуществляются с помощью речи [191].