Лекция V. Частные формы психических расстройств и их судебнопсихиатрическое значение

В результате освоения материала данной главы обучающийся должен:

знать

– основные клинические проявления органических психических расстройств;

– судебно-психиатрическое значение органических психических расстройств;

уметь

– определять основные клинические проявления органических психических расстройств;

– выделять этиологию, патогенез и закономерности течения органических психических расстройств;

– устанавливать юридически значимые клинические проявления органических психических расстройств;

владеть

– навыками определения и судебно-психиатрической оценки органических психических расстройств.

К органическим психическим расстройствам (ОПР) относят группу психических заболеваний, возникающих вследствие повреждения головного мозга. Диагноз ОПР может быть установлен при наличии факта перенесенного экзогенного воздействия (черепно-мозговая травма, интоксикация и пр.), наличии в клинической картине в той или иной степени выраженности компонентов психоорганического синдрома (нарушения памяти, снижение интеллектуальных способностей и эмоциональная неустойчивость). Диагностическими критериями являются также данные дополнительных исследований, свидетельствующих об изменениях в тканях головного мозга. Органические психические расстройства разнообразны но своим клиническим проявлениям – от незначительных интеллектуально-мнестических нарушений до деменции, а также могут проявляться галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, состояниями нарушенного сознания и расстройствами настроения.

Наиболее частой причиной органических психических расстройств являются черепно-мозговые травмы, острые и хронические интоксикации, последствия патологии раннего периода развития (беременности, родов, первых лет жизни), сосудистые заболевания головного мозга, инфекции. Более чем в половине случаев причиной формирования органических психических расстройств выступает сочетание нескольких вредностей (смешанный генез).

Органические психические расстройства могут проявляться в виде церебрально-органической болезни (текущего органического процесса), церебрально-органического поражения различной степени выраженности и различных субклинических вариантов последствий перенесенных экзогенно-органических вредностей.

Под текущим органическим процессом (болезнью) понимаются болезненные декомпенсации, обострения, в том числе с психотическими проявлениями и нарастанием психоорганических расстройств. Таким образом, эти состояния соответствуют модели хронического психического расстройства медицинского критерия формулы невменяемости. Активное течение органического процесса с присоединением бредовых расстройств, нарастанием интеллектуально-мнестических, поведенческих нарушений свидетельствует о неспособности лица к осознанной регуляции своего поведения. В отдельных случаях психотические декомпенсации церебрально-органического заболевания могут соответствовать "временному психическому расстройству" с последующим восстановлением юридически значимых интеллектуально-волевых функций.

Обычно ОПР проявляются стойкими последствия перенесенной вредности, длительное время сохраняясь в неизменном виде. При значительной выраженности психических нарушений могут соответствовать "слабоумию" либо "иному болезненному состоянию психики" медицинского критерия формулы невменяемости.

Резидуально-органические (субклинические) формы ОПР хотя сами по себе и не имеют юридически значимого характера, однако ослабляют личностные и биологические ресурсы организма, играя роль предрасполагающего фактора к развитию иных психических нарушений (например, возникновению временных психических расстройств).

Выделяют три варианта динамики ОПР: 1) регредиентная (благоприятная); 2) стационарная; 3) прогредиентная (неблагоприятная). При благоприятной динамике со временем отмечается редукция (сглаживание) психических расстройств. При стационарной динамике психическое состояние лица в течение длительного времени существенным образом не меняется. При отрицательной динамике (текущем органическом процессе) отмечается постепенное углубление психоорганических расстройств с присоединением новых болезненных феноменов (например, бредовых идей, поведенческих нарушений).

Способность больных с ОПР к осознанной волевой регуляции поведения зависит от психического состояния лица в юридически значимый период. В том случае, если у подэкспертного не обнаруживалось глубоких психоорганических расстройств и психотических феноменов, это свидетельствует о способности лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Лица с ОПР являются наиболее значимой нозологической формой в практике применения ст. 22 УК – до 65% общего числа случаев, при которых выносится заключение об "ограниченной вменяемости" [Вандыш-Бубко, 2004].

Деменция (приобретенное слабоумие) – необратимое тяжелое оскудение всей психической деятельности – интеллекта, эмоционально-волевой сферы и индивидуально-личностных проявлений. У больных с деменций отмечаются нарушения памяти на прошлые и текущие события, резко снижены способности к обучению и уровень суждений, имеется оскудение речи, нарушается ориентировка в окружающей действительности и собственной личности.

Деменции, как правило, формируются вследствие заболеваний хронического и прогрессирующего характера, например при первичных дегенеративных (атрофических) процессах головного мозга (болезнь Альцгеймера, Пика) либо сосудистых мозговых заболеваниях (церебральный атеросклероз). Деменции могут развиваться и быстро, – например, после острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта) или после тяжелой черепномозговой травмы.

В практике судебной психиатрии наиболее часто встречается сосудистая деменция. Атеросклероз в сочетании с гипертонической болезнью приводят к острым и хроническим нарушениям мозгового кровообращения, которые вызывают гибель нервных клеток и диффузную деструкцию нервной ткани. Клиническая картина сосудистых деменций разнообразна, что во многом определяется локализацией поражения мозговой ткани.

Встречается инсультный и безынсультный типы формирования деменции. В первом случае слабоумие возникает непосредственно после инсультов, во втором – слабоумие волнообразно нарастает в связи с преходящими нарушениями мозгового кровообращения при отсутствии явных острых признаков инсульта. Возможно и сочетание двух типов.

В большинстве случаев развитие сосудистой деменции проявляется постепенным нарастанием мнестических и интеллектуальных нарушений с формированием парциального (лакунарного) слабоумия, для которого характерны длительная сохранность личностных черт и частичная критика к имеющимся нарушениям.

В клинической картине слабоумия, развивающегося после перенесенного инсульта, помимо интеллектуально-миестических расстройств обычно имеются элементы афазии (нарушения речи). Больные не могут произносить слова (моторная афазия) и (или) воспринимать речь окружающих (сенсорная афазия). Кроме того, у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, нередко нарушаются двигательные функции конечностей (имеют место парезы и параличи).

Болезнь Альцгеймера является первичным дегенеративным (атрофическим) наследственно обусловленным заболеванием головного мозга. Заболевание характеризуется медленным началом и постепенным, но неуклонным течением, как правило, в течение нескольких лет (от одного до 10 лет). У лиц с болезнью Альцгеймера выявляется атрофия (истончение) коры теменных и височных долей головного мозга, а также гибель и перерождение нервных клеток. В МКБ-10 выделяют две формы болезни Альцгеймера: с ранним (до 65 лет) и поздним (после 65 лет) началом. Болезнь Альцгеймера выявляется более чем у половины всех больных с деменциями. У женщин заболевание отмечается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Подвержены заболеванию 5% лиц старше 65 лет, однако заболевание обычно начинается с 50 лет; описаны ювенильные случаи в возрасте 28 лет. Болезнь Альцгеймера занимает 4–5-е место среди причин смерти в США и Европе.

Начало болезни Альцгеймера проявляется постепенным возникновением мнестических нарушений. Особенностью заболевания является то, что пациенты осознают эти изменения и тяжело их переживают. С течением времени нарушения памяти нарастают, больные теряют ориентировку в месте, времени, утрачивают накопленные знания, у них снижается уровень суждений и круг интересов. На второй стадии к мнестическим нарушениям присоединяются апраксия, акалькулия, аграфия, афазия, алексия. Пациенты путают правую и левую сторону, не могут назвать части тела. Возникает аутоагнозия, и они перестают узнавать себя в зеркале. Удивленно рассматривая себя, они прикасаются к лицу. Возможны эпилептические припадки и кратковременные эпизоды психозов. Присоединение соматической патологии, например пневмонии, может вызвать делирий. Нарастают мышечная ригидность, скованность, возможны паркинсонические проявления. В речи преобладают персеверации, в постели пациенты стереотипно накрываются с головой или совершают "обшаривающие" движения.

С развитием болезни прогрессирует тотальное слабоумие. Поведение таких больных нелепо, они утрачивают все бытовые навыки, движения их становятся бессмысленными. У больных рано проявляются речевые расстройства, афазии, эпилептиформные припадки, спастические контрактуры и т.д.

На конечной стадии болезни появляются хватательный, сосательный и хоботковый рефлексы. При приближении какого-либо предмета больные вытягивают губы, чмокают языком, пытаются прикусить его. При полном распаде психической деятельности они постоянно лежат во внутриутробной позе. Смерть наступает от нарастающих явлений физического истощения или присоединяющихся инфекционных заболеваний.

До введения в широкий клинический обиход антибиотиков одним из частых заболеваний, ведущих к слабоумию, был прогрессивный паралич. Это инфекционное заболевание головного мозга, развивающееся при проникновении возбудителя сифилиса – бледной трепонемы в центральную нервную систему. На инициальной стадии болезни отмечается астеническая и неврозоподобная симптоматика в виде повышенной утомляемости, истощаемости, раздражительности, слабости, нарушений сна. Со временем отмечаются нарастающие изменения личности с утратой этических норм поведения, снижается критика к своему поведению. При дальнейшем развитии болезни нарастают изменения личности и поведения – больные совершают нелепые поступки, плоско шутят, проявляют беззаботность. Указанные психические изменения могут сопровождаться нелепыми бредовыми идеями величия и богатства, либо наблюдаются депрессии с нигилистическим бредом, достигающим степени синдрома Котара.

Ранним и наиболее типичным является симптом Аргайла – Робертсона – отсутствие или ослабление прямой и содружественной реакции зрачков на свет при сохранности их реакции на конвергенцию и аккомодацию. Наряду с этим отмечаются неравномерность зрачков, птоз (проявляющийся в невозможности поднять веко), бедная, малоподвижная мимика, голос с носовым оттенком, нарушаются артикуляция (не удаются скороговорки), письмо, походка. Специфические серологические реакции (реакция Вассермана в крови и в спинномозговой жидкости) всегда положительны. Наблюдается также асимметрия сухожильных рефлексов, иногда снижение или полное отсутствие коленных и ахилловых рефлексов.

Исходная стадия прогрессивного паралича развивается в сроки от 2 до 5 лет после начала заболевания и характеризуется резко выраженным слабоумием со снижением критики, ослаблением и нелепостью суждений на фоне эйфории. В последующем больные теряют интерес к окружающему, перестают себя обслуживать, не отвечают на вопросы. Наблюдаются резкое похудение, трофические язвы, пролежни. Смерть больных наступает от присоединяющихся соматических заболеваний (пневмония, сепсис и др.).

Значительно реже в практике СПЭ обвиняемых встречаются лица, страдающие сенильной деменцией, возникающей в старческом возрасте и обусловленной атрофией головного мозга, проявляющейся в прогрессирующем распаде психической деятельности с исходом в тотальное слабоумие и маразм. Эта категория больных встречается в судебно-психиатрической практике по гражданским делам в тех случаях, когда речь идет о признании гражданина недееспособным и при оспаривании имущественных сделок, в том числе завещаний.

На начальных этапах сенильной деменции могут возникать бредовые, галлюцинаторно-бредовые и аффективные психозы. Для больных характерны нарастающие нарушения памяти и появление бредовых идей ущерба, обнищания, отношения, отравления и преследования, распространяющихся преимущественно на лиц ближайшего окружения. У больных могут встречаться также сценоподобные зрительные галлюцинации.

Все больные с деменцией, выраженность которой в соответствии с критериями МКВ-10 соответствует степени умеренных и более глубоких нарушений, сопровождающихся невозможностью функционирования в повседневной жизни, а также лица, у которых в момент совершения опасных деяний либо гражданских сделок отмечались глубокие аффективные или галлюцинаторно-бредовые расстройства, признаются неспособными к осознанной регуляции своего юридически значимого поведения.

Большие трудности представляет решение вопросов вменяемости и дееспособности (сделкоспособности) у больных с лакунарными интеллектуально-мнестическими нарушениями. При атеросклеротическом слабоумии отмечается длительная сохранность внешних форм поведения и выработанных в течение жизни стереотипов общения и поведения. Поэтому относительная компенсация подобных больных нередко затрудняет определение глубины наступивших изменений. Для определения степени имеющихся изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе большое значение имеют не только интеллектуально-мнестические, но и аффективные нарушения и изменения всей структуры личности (с кардинальным изменением системы отношений, в частности к ближайшим родственникам).

Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство развивается вследствие воздействия различных экзогенных вредностей: черепно-мозговых травм, нейроинфекций и т.д. либо их сочетания, нередко с присоединением сосудистого заболевания головного мозга. Однако интеллектуально-мнестические нарушения у подобных больных выражены не столь значительно, как для установления диагноза деменции. У больных формируются стойкие бредовые идеи ревности, ущерба, отравления, преследования, колдовства, нередко с присоединением иллюзорно- галлюцинаторных расстройств (зрительных, обонятельных, тактильных).

У части больных начало психоза является острым и начинается с делириозного помрачения сознания, как правило, спровоцированного какими-либо экзогенными факторами (операции, инфекции и т.д.) со слуховыми и зрительными галлюцинациями, аффективными нарушениями. После редукции симптомов помраченного сознания в клинической картине на первый план выступают бредовые идеи отношения, преследования, направленные на конкретных лиц. На фоне нарастания расстройств памяти, снижения уровня суждений, наступает упрощение фабулы бреда. В большинстве случаев отмечается постепенное начало заболевания на фоне церебрастенической симптоматики (повышенной утомляемости, истощаемости, раздражительности) и легкого интеллектуально-мнестического снижения в виде некоторого снижения памяти, инертности мышления, заострения личностных черт. Постепенно формируются бредовые идеи отношения, преследования, отравления, ревности, с элементарными слуховыми, зрительными обманами восприятия. Бредовые идеи отличаются конкретностью, направлены на лиц ближайшего окружения, родственников, соседей. По мере нарастания психоорганического синдрома бредовые идеи приобретают все более фрагментарный и нелепый характер.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с шизофренией с поздним началом. В пользу органической природы заболевания свидетельствуют связь с экзогенной вредностью, конкретность фабулы бреда, постепенное нарастание психоорганических нарушений (снижение памяти, интеллекта, познавательных способностей, эмоциональная лабильность) при отсутствии характерных для шизофрении расстройств мышления и изменений личности. Нет характерной для шизофрении трансформации галлюцинаторно-бредовых расстройств в сторону парафренных, а также истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации.

Практика СПЭ показывает, что больные с органическим бредовым расстройством социально беспокойны и обращают на себя внимание окружающих. Свидетели описывают неправильное поведение больных, которые без повода вступают в конфликты, предъявляют нелепые претензии, стучат в стены соседям по ночам, обращаются с жалобами в правоохранительные органы. Так, одна пациентка обращалась в милицию и ФСБ с жалобами на соседей, которые, по ее мнению, организовали у себя в квартире цех по производству самогона и продают его по всему району. В своих заявлениях больная уверяла, что по ночам постоянно ощущает запах самогона из квартиры соседей, а также слышит звуки "производственного процесса" – бульканье и шум перегоняемого по трубам центрального отопления самогона и т.д. Каждую ночь она стучала в степу соседям, мешая им спать. Приглашение больной соседями к себе в квартиру для того, чтобы она убедилась в отсутствии у них подобного "производства", разумеется, никакого результата не дало, и се бредовое поведение по-прежнему продолжалось. Другой больной, обвиняемый в избиении жены, был уверен, что его 80-летняя жена постоянно изменяет ему с другими мужчинами, в том числе с его 28-летним соседом, проживающим вместе со своей женой и ребенком. Он постоянно требовал от нее объяснений, добивался признаний в изменах, провоцировал конфликты, скандалы.

Наличие органического бредового расстройства во время совершения юридически значимого деяния определяет неспособность лица, совершившего юридически значимые действия, к осознанной произвольной регуляции своего поведения.

Состояния нарушенного сознания. В уголовном процессе эти состояния наиболее часто возникают при необходимости судебнопсихиатрической оценки острого периода черепно-мозговой травмы. Непосредственно после получения травмы у больных отмечается потеря сознания, которое в зависимости от степени ее тяжести может продолжаться от нескольких минут и часов до нескольких недель. Глубина нарушенного сознания также может быть различной: оглушенность, сопор, кома. При нетяжелых черепно-мозговых травмах потеря сознания непродолжительна и сознание нарушено в форме оглушенности. Больные плохо ориентированы в обстановке, вялы, заторможены, сонливы, контакт с ними затруднен, они односложно отвечают на вопросы. Эти проявления сопровождаются общемозговыми симптомами: головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой. При более тяжелых травмах нарушение (угнетение) сознания может достигать сопора и комы. Это выражается в полном отсутствии контакта с больным. Период потери сознания амнезируется, могут также забываться события после травмы (антероградная амнезия) и события, предшествовавшие получению травмы (ретроградная амнезия). Последнее имеет судебно-психиатрическое значение, поскольку больной не может вспомнить обстоятельства получения черепно-мозговой травмы. Амнестические нарушения со временем (как правило, в течение полугода) могут частично подвергаться обратному развитию и появляться фрагментарные воспоминания.

Судебно-психиатрическая оценка острого периода черепномозговой травмы является наиболее сложной, поскольку клиническая картина восстанавливается по описанию больным своего состояния непосредственно в период получения травмы, по данным медицинской документации, показаниям свидетелей. С учетом регро-аитероградиой амнезии обычно сведения, первоначально сообщенные больным, оказываются весьма скудными. При легких и средней тяжести травмах больные могут совершать противоправные действия на фоне неглубокого помрачения сознания. Действия подэкспертных могут носить внешне целенаправленный характер, а движения быть скоординированными. Тем не менее в этот период, по словам свидетелей, у такого субъекта может отмечаться растерянное выражение лица, отсутствие адекватного речевого контакта, дезориентировка в окружающем. С учетом дальнейшей ретро-антероградной амнезии это будет свидетельствовать о нарушении сознания в форме оглушения. Подобные состояния соответствуют понятию "временное психическое расстройство" медицинского критерия формулы невменяемости и свидетельствуют о неспособности лица во время совершения инкриминируемого ему деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. При полном обратном развитии психических нарушений в случае необходимости больным может быть рекомендовано амбулаторное принудительное наблюдение. Если имеются стойкие признаки органического поражения головного мозга (повторяющиеся состояния нарушенного сознания, выраженное интеллектуально- мнестическое снижение, поведенческие расстройства с агрессивными проявлениями), больные должны направляться на принудительное лечение в психиатрический стационар.

Одним из наиболее сложных видов СПЭ является оценка психического состояния лиц при совершении дорожно-транспортных происшествий. Лица, попавшие в автоаварии, часто переносят тяжелые черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся нарушениями сознания и амнезией. Судебно-психиатрическая оценка психического состояния лица, по вине которого произошло дорожно-транспортное происшествие, может быть различной. Подэкспертный может быть признан вменяемым в отношении правонарушения, предусмотренного ст. 264 УК ("Нарушение правил дорожного движения и эксплуатации транспортных средств"), если в момент автоаварии у него не отмечалось какого-либо временного психического расстройства. В то же время, если подэкспертный в момент ДТП получил черепно-мозговую травму и, находясь в состоянии оглушения, совершил грубое нарушение общественного порядка, например оказал сопротивление представителю власти (ст. 213 УК), он может быть признан невменяемым в отношении данного правонарушения.

Большое значение имеет оценка психического состояния при экспертизе потерпевших, перенесших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации. Состояние нарушенного сознания и поВперед антеро-ретроградная амнезия могут, с одной стороны, лишать их способности оказывать сопротивление в период совершения в отношении них противоправных действий, а с другой – определяют их неспособность давать показания, имеющие значение для дела, касающиеся юридически значимого периода (при возможной сохранности такой способности в отношении всех остальных событий). При этом помимо оценки возможности потерпевших правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания, возможности правильно понимать характер и значение совершенных в отношении них противоправных действий и способности оказывать сопротивление оценивается также возможность участвовать в судебно-следственных действиях. Кроме того, в отношении таких лиц комплексной комиссией с представителем судебно-медицинской экспертизы решается вопрос о тяжести телесных повреждений в результате перенесенной черепно-мозговой травмы.

Нередко с необходимостью оценки состояний нарушенного сознания приходится сталкиваться в гражданском процессе. Особенно это касается гражданских дел о признании недействительными завещаний при производстве посмертных СПЭ.

У больных при острых нарушениях мозгового кровообращения, онкологической патологии, тяжелых инфекционных заболеваниях, лекарственных интоксикациях могут возникать состояния нарушенного сознания. Часто встречаются состояния оглушения различной степени выраженности. Больные безучастны, не сразу воспринимают задаваемые им вопросы и способны осмыслить лишь самые простые из них, мышление замедленно, затруднено и обеднено, ответы односложны и однообразны. Отмечается нарушение способности к запоминанию и воспроизведению. При состоянии спутанности наряду с легкой оглушенностью (обнубиляцией) отмечаются выраженная неустойчивость внимания, фрагментарность восприятия и бессвязность мышления, дезориентировка во времени и месте, снижение памяти. Проявления состояний спутанности усиливаются в ночное время. Продолжительность их варьирует в широких пределах – от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Состояния спутанности, как правило, возникают у пожилых лиц.

Диагностика состояния расстроенного сознания определяет экспертное решение о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки. Трудности экспертной оценки связаны с тем, что экспертное заключение выносится ретроспективно по данным медицинской документации и материалам гражданского дела. Кроме того, нарушения сознания могут иметь "мерцающий" характер в зависимости от времени суток, введения лекарственных препаратов и пр. Поэтому решающее значение приобретают врачебные записи с описанием состояния лица в период, максимально приближенный к моменту заключения сделки. Экспертное решение может основываться только на описании психического состояния подэкспертного, особенностей его поведения, ориентировки, речевой продукции в юридически значимой ситуации. Само но себе заболевание, которое может приводить к состояниям расстроенного сознания, не является достаточным основанием вынесения экспертного решения о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки.

Органическое расстройство личности и поведения. Среди всех ОПР органическое расстройство личности встречается в судебно-психиатрической практике наиболее часто (около 40% наблюдений). Оно характеризуется снижением контроля за своими эмоциями и побуждениями, неустойчивостью аффекта с перепадами настроения и вспышками злобы и агрессии, сниженной способностью к целенаправленной деятельности, особенно требующей усидчивости и усердия. Такие лица нередко проявляют обидчивость, подозрительность, злопамятность. Познавательная деятельность, как правило, существенно не нарушена, страдают в большей степени самоконтроль и "предпосылки" интеллекта – внимание, способность к прогнозу и целенаправленной деятельности. Могут наблюдаться и более выраженные нарушения интеллектуально-мнестических функций, не достигающие, однако, степени деменции (слабоумия).

Причиной формирования органического расстройства личности могут быть последствия раннего органического поражения (патология родов, раннего периода развития), перенесенных черепно-мозговых травм, инфекционных заболеваний головного мозга (энцефалит), а также другие экзогенно-органические воздействия.

Судебно-психиатрическая экспертная оценка органического расстройства личности представляет определенные сложности. В подавляющем большинстве случаев обвиняемые с органическими личностными расстройствами признаются вменяемыми. Однако в зависимости от степени выраженности изменений психики в отношении лиц с органическим расстройством личности может выноситься экспертное решение о применении норм ст. 22 УК, так называемой "ограниченной вменяемости", либо в некоторых случаях об их невменяемости.

В тех случаях, когда у подэкспертного до совершения правонарушения наблюдаются частые декомпенсации (заострение патохарактерологических особенностей, аффективные нарушения, присоединение вторичных сверхценных или бредовых идей), нарастают поведенческие и когнитивные нарушения, можно говорить об активном течении органического заболевания. В этих случаях органическое расстройство личности соответствует медицинскому критерию "хроническое психическое расстройство" формулы невменяемости, поэтому выносится экспертное решение об его неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в юридически значимый период времени и ему могут быть рекомендованы те или иные меры медицинского характера.

У некоторых лиц с органическим расстройством личности в период совершения правонарушения под влиянием психотравмирующих воздействий или иных экзогенных вредностей могут возникать выраженные состояния декомпенсации, с формированием аффективной патологии (депрессии различной степени выраженности), выраженным заострением психопатоподобных расстройств в виде импульсивности, склонности к дезорганизации психической деятельности, присоединением сверхценных и бредовых идей (отношения, преследования, самообвинения). На фоне вторичных психопатологических образований, как правило, отмечается углубление интеллектуально-мнестических расстройств в виде усиления торпидности мышления, нарушений памяти. В последующем может иметь место обратное развитие болезненной симптоматики, сглаживание аффективных и поведенческих нарушений и упорядочение когнитивных функций. Такие декомпенсации психического состояния, отмечающиеся в период совершения правонарушения, могут соответствовать медицинскому критерию "временного психического расстройства" ст. 21 УК и определять экспертное решение о неспособности таких лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в юридически значимый период. Необходимость назначения принудительных мер медицинского характера определяется особенностями психического состояния подэкспертного и его динамикой.

При особой выраженности поведенческих нарушений, заостренности личностных особенностей, аффективной напряженности, импульсивности, существенно снижающих возможность к произвольной регуляции своего поведения и значительных нарушениях социальной адаптации в сочетании с достаточно выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, не достигающим, однако, степени слабоумия, органическое расстройство личности может рассматриваться как соответствующее медицинскому критерию "иное болезненное состояние психики" ст. 21 УК. В подобных случаях выносится экспертное решение о неспособности таких лиц во время совершения правонарушения осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими.

Таким образом, при обосновании экспертного решения о неспособности лиц с органическим расстройством личности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими во время совершения общественно опасного деяния могут дифференцированно использоваться медицинские критерии "хроническое психическое расстройство", "временное психическое расстройство", "иное болезненное состояние психики" формулы невменяемости.

При органическом расстройстве личности наиболее часто применяются нормы ст. 22 УК ("ограниченной вменяемости"). При обосновании применения ст. 22 оцениваются клинические проявления самого психического расстройства, характер криминальной ситуации, а также степень влияния расстройства на способность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в конкретной юридически значимой ситуации.

Так, например, в случае совершения подэкспертным имущественного правонарушения в составе группы лиц критериями применения ст. 22 УК являются интеллектуальные расстройства в форме недостаточности понятийного аппарата, поверхностности, непоследовательности и незрелости суждений, недостаточной способности прогнозирования последствий своих действий, а также такие волевые и эмоциональные нарушения, как повышенная внушаемость и подчиняемость, слабость мотивации поступков, неспособность к систематической и целенаправленной деятельности, неустойчивость жизненного и поведенческого динамических стереотипов, лабильность и поверхностность эмоций.

При экспертизе обвиняемого в совершении преступления против жизни и здоровья критериями "ограниченной вменяемости" при органическом расстройстве личности являются выраженные нарушения эмоционально-волевой сферы по возбудимому типу со склонностью к агрессивным вспышкам с непосредственной разрядкой напряжения, сочетающиеся с низким уровнем интеллектуального и волевого самоконтроля, трудностями конструктивного разрешения проблемных ситуаций, недостаточным критическим отношением к своему поведению, сниженными прогностическими способностями.

Применение ч. 1 ст. 22 УК может служить основанием для назначения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ч. 2 ст. 22, ч. 2 ст. 97 УК). Критериями назначения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра лицам с органическим расстройством личности являются эмоциональная неустойчивость с периодически возникающими аффективными вспышками, сопровождающимися агрессивными и аутоагрессивными тенденциями, склонность к состояниям декомпенсации с углублением аффективных нарушений и заострением когнитивно-мнестических расстройств, снижением критических и прогностических функций. В подобных случаях данная мера медицинского характера призвана содействовать отбыванию наказания и достижению его цели. В то же время принудительное лечение, соединенное с исполнением наказания, может и не рекомендоваться при применении ч. 1 ст. 22, если правонарушение связано с определенным стечением обстоятельств, повлекшим снижение уровня интеллектуального и волевого контроля подэкспертного в юридически значимой ситуации, а вероятность декомпенсации психического состояния в местах лишения свободы невелика. Ниже приводится клиническое наблюдение.

Подэкспертный М., 29 лет, обвиняется в умышленном причинении тяжкого вреда здоровью. По данному делу подэкспертному ранее проводилась амбулаторная СПЭ, где вопросы о его психическом состоянии решены не были. О подэкспертном известно следующее. Дед по линии матери страдал шизофренией, отец злоупотреблял алкоголем, испытуемый до б лет проживал с матерью и отцом, затем родители развелись. По характеру формировался робким, спокойным, замкнутым. По словам испытуемого, в возрасте 6 лет он перенес травму головы с потерей сознания, стационарно по этому поводу не лечился. В школе начал учиться с 7 лет, был крайне неусидчив, беспокоен, конфликтен со сверстниками и учителями, часто вступал в драки, учился посредственно, без желания, прогуливал уроки. В 7 классе был оставлен на второй год, после чего бросил учебу. Когда испытуемому было 13 лет, мать повторно вышла замуж. Испытуемый ревновал мать к отчиму, конфликтовал с ним, выбрасывал на улицу его одежду, с его слов, остро испытывал "недостаток внимания" со стороны матери. После ухода из школы сменил несколько мест работы, торговал продуктами на рынке, работал коммивояжером, грузчиком, охранником. Подолгу нигде не задерживался, в последнее время периодически занимался ремонтом квартир. В рядах Российской Армии не служил, так как в детстве перенес проникающее ранение. Со слов испытуемого, по характеру был аккуратным, педантичным, в то же время раздражительным, злопамятным, ревнивым. Старался быть законопослушным, мечтал стать адвокатом, "чтобы восстанавливать справедливость". Читал книги о разведчиках, представлял себя героем книг. С 19 лет начал вести книгу доходов и расходов, где учитывал, сколько денег заработал, сколько истратил. Со слов, стремился к порядку "во всем, чтобы все было на своих местах". Не позволял матери прикасаться к его вещам, даже присутствие матери в его комнате "раздражало".

Злоупотреблять алкогольными напитками начал с 15 лет, вначале эпизодически, в компании, затем и в одиночестве. В состоянии опьянения неоднократно переносил ушибы головы, за медицинской помощью не обращался. В возрасте 25 лет женился, по просьбе жены пытался прекратить злоупотребление алкоголем, обращался к врачу, несколько раз "кодировался", но длительность ремиссий не превышала б месяцев. Толерантность возросла до 1,5 литров водки, сформировались психическая и физическая зависимость, запамятование периода опьянения. Абстинентные расстройства проявлялись в виде головной боли, потливости, раздражительности, подавленности. После конфликтов в семье уходил к матери, которая в своих показаниях отмечает, что запои у сына продолжались до 10–12 дней. Первые 2–3 дня запоя он был агрессивен по отношению к себе, наносил самопорезы, пытался отравиться таблетками, употреблял суррогаты алкоголя, технические жидкости (морилку, карбофос), закрывался в комнате, включал песни Высоцкого, в состоянии опьянения "разговаривал с кем-то, ругался". После первых 2–3 дней запоя становился "вялым", "желающим только выпить", придя домой, засыпал, а "проснувшись, продолжал выпивать". На выходе из запоя был "обессиленным", затем "становился активным", начинал стирать, убирать квартиру, раскладывать вещи. Такие состояния длились до 20 дней, затем вновь появлялось желание выпить и начинался запой. Мать неоднократно обращалась с сыном к врачу, однако он "лечиться не хотел".

За полтора года до правонарушения был доставлен в отделение токсикологии НИИ им. Склифосовского. При поступлении был сонлив, заторможен. После проведенной детоксикации выписан с диагнозом: "Отравление суррогатами алкоголя". Психическое состояние при выписке не описано. Как известно из представленной амбулаторной карты, состоит на учете в наркологическом диспансере с диагнозом: "Синдром зависимости от алкоголя", проходил амбулаторное лечение, на приемах был "трезв, опрятен, спокоен", психотической симптоматики не обнаруживал, но ремиссии были нестойкими. Как известно из материалов уголовного дела, М. обвиняется в том, что в ходе распития спиртных напитков совместно с З. нанес последнему удар ножом в область грудной клетки, причинив проникающее ранение, явившееся опасным для жизни и здоровья. Затем М. спустился из квартиры на улицу, разбил стекло в автомобиле, стоящем около дома. Как известно из протокола медицинского освидетельствования, М. находился в состоянии алкогольного опьянения. По показаниям потерпевшего З., вечером к нему домой пришел М., предложил выпить, принес бутылку водки, затем еще одну. Они не ссорились, разговаривали, 3. советовал испытуемому устроиться на "нормальную работу". Внезапно М. сказал: "Я тебя убью!" и свалил З. на пол, схватил кухонный нож и нанес ему удар. В это время взгляд у М., по мнению потерпевшего, "был звериным". Затем М. выбежал из комнаты, спрятался за угол стены в кухне. На просьбу 3. покинуть квартиру, разбил кулаком окно кухни.

Свидетельница X. показала, что поздно вечером увидела, как по козырьку над подъездом ходит М., который в ответ на ее обращение к нему поднес палец к губам, сказав: "Тише, тише". Затем услышала стук в дверь и голос М., который говорил: "Открой, кругом враги, помоги мне". Свидетель Ш. показал, что около 12 часов ночи он увидел, что в автомобиле, принадлежавшем его другу, разбито боковое стекло, на водительском месте спит незнакомый мужчина, свидетель вызвал сотрудников милиции. На допросах в качестве подозреваемого и обвиняемого М. показал, что они с потерпевшим выпивали, разговаривали. Обсуждали семейные проблемы испытуемого. Затем он "отключился", происходившее даіее он "не помнит". "Пришел в сознание" только в отделении милиции. О происшедшем узнал от работников милиции. В ходе следствия испытуемый прошел амбулаторную СПЭ, где держался несколько манерно, на вопросы отвечал с задержкой, кратко, формально, был не до конца откровенен в своих переживаниях. Однако охотно говорил о злоупотреблении алкоголем. Сообщил, что последние 2 года ощущает отсутствие интереса к жизни. Был эмоционально уплощен. Диагностические и экспертные вопросы решены не были, и было рекомендовано проведение стационарной СПЭ.

Физическое состояние. Заключение невролога: "Последствия органического поражения центральной нервной системы сложного генеза (интоксикационного, травматического) в форме микросимптоматики, синдрома вегетативной дисфункции. Психическое состояние. Испытуемый в ясном сознании. Ориентирован всесторонне правильно. Цель экспертизы передает верно. Внешне упорядочен, опрятен. Эмоциональные реакции маловыразительны, на лице ироническая улыбка. На вопросы отвечает по существу, подробно, обстоятельно. Себя характеризует как человека неконфликтного, спокойного, но обидчивого, ревнивого и злопамятного. Говорит, что долго терпит обиды, "накапливает" их, а потом, "чтобы разрядиться", бьет кулаком в стену. Не скрывает своего злоупотребления спиртными напитками, охотно беседует на эту тему, заметно оживляется. Говорит, что употребляет спиртные напитки для того, чтобы "поднять настроение", "снять напряжение". Отмечает в последние годы запамятование происходившего с ним в состоянии опьянения. Суицидальные попытки объясняет неохотно, говорит, что хотел "напугать мать". Спокойно говорит, что любит жену, сына, но при упоминании о теще настроение резко меняется, становится напряженным, дисфоричным, гневливым. Заявляет, что она виновата в его ссорах с женой, является причиной разлада в его семье, "постоянно его раздражает". В инкриминируемом ему деянии свою вину категорически отрицает, доказывает, что не мог этого сделать, так как "не было никакого мотива". Вначале последовательно рассказывает, что помнит, как выпивал с потерпевшим (это был первый день запоя), звонил теще, кричал на нее. Затем сидел за столом, разговаривал с потерпевшим. Последнее, что помнит – как перечислял недостатки тещи, "загибая пальцы", после чего "отключился, ничего не помнит". Затем помнит отдельные фрагменты, как шел по улице почему-то без пальто, увидел на противоположной стороне дороги стоящий автомобиль, однако не помнит, как переходил улицу, как оказался в автомобиле. Помнит, как сидел на переднем сидении и "крутил руль". Предполагает, что "залез в машину погреться", категорически отрицает, что собирался ее угонять, так как "не мог этого сделать, даже водить машину не умею". При повторных расспросах повторял то же самое, но стал недоверчив, подозрителен. Написал несколько писем в разные инстанции, в которых просил "обеспечить безопасность" потерпевшему и членам своей семьи, указывал на конкретное лицо, которое может причинить им "тяжкий вред". Просил своих родственников "воспользоваться связями в МВД, ФСБ, прокуратуре", обвинял следствие в предвзятости, а экспертов в том, что они "хотят его засадить, используя его письма с целью обвинения" в преступлении, которого он не совершал.

На комиссии внезапно заявил, что "вспомнил все происходящее" вплоть до своего ухода от потерпевшего, якобы уходя "был зол и нанес самопорезы па шее" и указал, где именно. Следы от самопорезов на шее у испытуемого отсутствуют. Сообщил, что решил "погреться" в автомобиле, так как был без верхней одежды, при этом не помнит, где оставил пальто. Он также заявил, что "прекрасно помнит", как "специально" ходил по карнизу, так как "всегда мечтал это сделать". Заявил, что знает, кто нанес удар потерпевшему – его сосед, он "садист, служил в Чечне, и с головой у него не все в порядке". Мышление с тенденцией к обстоятельности, ригидности. Суждения конкретные, кататимные. Речь грамматически правильная, с достаточным запасом слов. Эмоционально неустойчив, склонен к накоплению и разрядке аффективного напряжения, застреваем. Эмоциональные реакции малодифференцированы. Интеллект и запас общеобразовательных знаний соответствуют возрасту и полученному образованию. Критическая оценка сложившейся судебно-следственной ситуации недостаточная. В отделении вел себя упорядоченно, общался с другими испытуемыми, просматривал телепередачи. При экспериментально-психологическом исследовании у испытуемого выявляется сохранность интеллектуальных способностей, со способностью к проведению основных мыслительных операций с использованием как функциональных, так и категориальных признаков объектов. Причинно-следственные и другие логические зависимости устанавливает в основном правильно, отмечаются некоторые трудности целостного осмысления предложенных ситуаций. Условный смысл знакомых ему метафор и пословиц испытуемый передает верно. Ассоциативные образы но содержанию и эмоциональной окраске отражают предложенные понятия, преимущественно конкретного типа. Испытуемому доступно опосредование относительно сложных абстрактных понятий. Вербальные ассоциации содержательно соответствуют стимулам, достаточного семантического уровня. Темп работы несколько неравномерен. Деятельность обследуемого в целом достаточно целенаправленна. Внимание неустойчивое, его объем сужен. Механическое запоминание несколько снижено, опосредованное сохранно. Проявляется феномен врабатываемости. Отмечается склонность к импульсивным, недостаточно продуманным ответам. Коррекцию психолога испытуемый принимает. На фоне ситуативно обусловленных переутомления, тревожности и напряженности выявляются: признаки личностно-эмоциональной незрелости, чувствительность к критическим замечаниям в свой адрес, преобладание интраверсивных тенденций, проявляющихся, в частности, трудностями социальной адаптации, потребностью избегания контактов широкого круга. Обнаруживается склонность к эпизодическому снижению волевого самоконтроля, усугубляющаяся при угрозе престижности позиции, тенденция к внешнеобвиняющим реакциям защитного характера.

Комиссия пришла к заключению, что у М. обнаруживается органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (F07.08 по МКБ-10) и признаки зависимости от алкоголя (F10.212 по МКБ-10). Об этом свидетельствуют данные анамнеза, медицинской документации: о наследственной отягощенности алкоголизмом; неоднократно перенесенных им черепно-мозговых травмах; имевших у него место в детском возрасте гипердинамических нарушениях (неусидчивость, возбудимость, конфликтность, трудности концентрации); формировании в подростковом возрасте и дальнейшем закреплении под воздействием дополнительных экзогенных вредностей психопатоподобных нарушений, аффективной неустойчивости и ригидности, склонности к кумуляции и разрядке аффективного напряжения, педантичности, аккуратности, злопамятности, мстительности, подозрительности, а также сведения о длительном периоде злоупотребления алкоголем с быстрым формированием психической и физической зависимости, запойной формы пьянства, амнестических и дисфорических форм алкогольного опьянения, специфических для алкоголизма черт морально-этического огрубления.

Указанное диагностическое заключение подтверждается и данными настоящего клинического психиатрического обследования, выявившего у испытуемого некоторую обстоятельность и кататимность мышления, ригидность, тенденцию к застреваемости на негативных переживаниях, склонность к легкому возникновению сверхценных образований, а также напряженность, подозрительность, недоверчивость, импульсивность. В период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, М. не обнаруживал признаков временного психического расстройства, он находился в состоянии атипичного (дисфорического) алкогольного опьянения (F10.04 по МКБ-10), о чем свидетельствуют данные: об употреблении им алкоголя накануне правонарушения, подтвержденные результатами последующего медицинского освидетельствования; о преобладании у него в тот период состояния тоскливо- злобного аффекта, о внезапности и безмотивности его агрессивных действий с последующим их запамятованием. Состояние алкогольного опьянения у М. в ситуации инкриминируемых ему деяний усиливало и актуализировало имеющиеся у него изменения психики (напряженность, подозрительность, склонность к кумуляции и брутальной разрядке аффекта, легкость образования сверхценных идей), снижало его волевой и интеллектуальный самоконтроль и ограничивало его возможность в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими.

Органические (аффективные) расстройства настроения. Под органическими расстройствами настроения понимают лишь те состояния, которые обусловлены церебральными заболеваниями. Проявления органических аффективных расстройств могут варьировать от легких (неврозоподобных) до тяжелых (психотических). Типичным органическим аффективным расстройством является инволюционная депрессия (меланхолия). Аффективные расстройства при инволюционной депрессии проявляются в витальной тоске, заторможенности или суетливости, ощущениях безысходности своего состояния и положения. Типично наличие тревоги и ажитации, сочетающейся с раздражительностью и злобным аффектом. При углублении состояния присоединяются различные формы депрессивного бреда, идеи самоуничижения, самообвинения, осуждения, обнищания и т.д. В случаях дальнейшего утяжеления состояния бредовый синдром может усложняться и приобретать глобальный масштаб: больной может считать себя виновным во всех отрицательных событиях, происходящих в мире, на земном шаре. Депрессивный психоз может длиться несколько лет, затем наступает ослабление симптоматики с ее стабилизацией и однообразием.

Судебно-психиатрическая оценка различных вариантов аффективных расстройств настроения осуществляется дифференцированно. Необходимо оценить глубину психического расстройства и приблизительное время возникновения. Наличие во время совершения правонарушения депрессий психотического уровня (резко сниженное настроение, выраженная моторная и идеаторная заторможенность, тоска с витальным компонентом, идеи самообвинения, нарушение критических способностей) обусловливает экспертное решение о невменяемости.

Лица, страдающие инволюционной депрессией, могут совершать суицидальные попытки, так называемые расширенные самоубийства, когда они перед тем, как покончить с собой, совершают убийства своих близких. В этих случаях свои болезненные переживания больной распространяет на своих родственников, из "альтруистических" побуждений убивает себя и близких, желая избавить их от "страданий и мучений". Судебно-психиатрическая экспертиза по таким делам может быть очной при незавершенных самоубийствах или посмертной – при завершенных.

Установление диагноза инволюционной депрессии психотического уровня соотносится с медицинским критерием "хроническое психическое расстройство" формулы невменяемости, что определяет экспертное решение о неспособности таких лиц во время совершения правонарушения осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими. Лица, совершившие расширенные незавершенные суициды, нуждаются в направлении в психиатрические стационары специализированного типа; при особой опасности для себя или окружающих – в психиатрический стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением.