Биоэтика как социальный институт

Биоэтика - это не только наука (а точнее - междисциплинарная область научных исследований и знаний), но и социальный институт современного общества. В русле биоэтики общество создает социальные механизмы этического контроля развития современной биомедицины, что обеспечивается как новыми функциями уже существовавших социальных учреждений, так и формированием новых общественных движений, социальных институтов.

Огромное внимание уделяют биоэтике ведущие общественные организации - Совет Европы, ООН (в особенности такие ее подразделения, как ЮНЕСКО и ВОЗ и др. В 1997 г. Совет Европы (Российская Федерация стала его членом в 1996 г.) принял Конвенцию по биоэтике, работа над которой длилась шесть лет. Конвенцию разработал европейский Комитет экспертов по биоэтике (в который начиная с конца 1990-х гг. входит и представитель России). Конвенция как документ международного права обязательна к исполнению для подписавших ее государств, которые обязаны после подписания привести в соответствие с ней свое национальное законодательство. В настоящее время к Конвенции по биоэтике присоединилось большинство европейских стран (вопрос о присоединении России - в стадии обсуждения).

Развитие биоэтики не только как науки, но и как социального института нашло наиболее полное выражение в формировании системы этических комитетов в современном здравоохранении, современной техногенной культуре. Этические комитеты возникли, как и сама биоэтика, тоже в США, и процесс их формирования занял почти 10 лет. В начале 1960-х гг. в Сенате США прошли дебаты в связи с "талидомидиой трагедией" в Европе. В конце концов были выработаны принципы Качественной клинической практики (GCP - Good Clinical practice) - системы строгого научного контроля создания новых лекарств - как в плане их эффективности, так и безопасности для пациентов. Однако при клинических испытаниях новых лекарственных средств (и любых других научно-медицииских нововведений) есть и другая сторона дела - безопасность человека как испытуемого, подопытного (здорового добровольца или пациента). В 1971 г. Департамент здравоохранения и защиты человека США создает этические комитеты, которые здесь получили название "Общественные советы по надзору за научными учреждениями (Institutional Review Board - IRB)". Следует подчеркнуть: в США исследовательские этические комитеты возникли как государственно-контрольный орган; их контрольные функции распространялись как на биомедицинские, так и на поведенческие (психосоциальные) исследования; при выявлении этических нарушений они имели полномочия прекратить бюджетное финансирование исследований; в их состав наряду с профессионалами-учеными обязательно должны входить хотя бы один "непрофессионал", а также хотя бы одна женщина.

В 1970-е гг. подобные этические комитеты начинают создаваться и в некоторых других странах, что нашло отражение в исторических дополнениях, внесенных в Хельсинкскую декларацию Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) в 1975 г.: "Цель и ход осуществления каждой экспериментальной процедуры, включающей опыты на людях, должны быть ясно изложены в протоколе эксперимента, подлежащем передаче специально назначенной независимой комиссии, которая рассматривает эксперимент, делает критические замечания и вносит поправки. ...Протокол эксперимента должен всегда содержать формулировку соответствующих этических соображений с указанием, что принципы, провозглашенные в настоящей Декларации, полностью соблюдены". Здесь же впервые формулируется положение: "Интересы испытуемых должны всегда превалировать над интересами науки и общества" (курсив мой. -А. И.). В развернутом виде эти этические положения имеют следующее ОГЛАВЛЕНИЕ: гарантией этичности проведения любых биомедицинских исследований на людях является проверка (этическим комитетом): соблюдение правила информированного согласия (насколько строго выполняется требование добровольности, насколько полно и доступно происходит информирование о целях и задачах экспериментов, о рисках и выгодах); как обеспечивается защита от возможного нанесения морального вреда (например, через "утечку" конфиденциальной информации) или физического ущерба (прежде всего - для здоровья); как будет возмещен причиненный вред и т.д.

В настоящее время формы организации этических комитетов в сфере здравоохранения чрезвычайно разнообразны, но прежде всего они разделяются на "исследовательские" и "больничные".

Первый больничный комитет был создан в 1979 г. в Массачусетской больнице г. Бостона (одной из клинических баз Гарвардского университета). Если в 1983 г. этические комитеты были в 1% американских больниц, то в 1988 г. - уже 70% больниц, насчитывающих более 200 коек, имели этические комитеты. Формы организации этого типа этических комитетов в мире разнообразны: при отдельных госпиталях, больницах; при национальных или международных профессиональных медицинских организациях; они могут входить в сети этических больничных комитетов, объединенных но профильно-профессиональному или территориальному признаку. Целями таких комитетов является выработка рекомендаций: по улучшению законодательства, распределению дефицитных медицинских ресурсов, отключению жизнеподдерживающей аппаратуры или прекращению искусственного питания у терминальных больных, порядку хранения медицинской информации и т.д. Иногда больничные комитеты разрабатывают предложения для разрешения конкретных моральных коллизий медицинской практики, а то и конфликтных ситуаций. Одной из задач больничных этических комитетов является этическое и правовое образование не только медперсонала, но и пациентов или их близких.

В 1990-е гг. этические комитеты стали во множестве организовываться в постсоветской России - при научно-медицинских центрах, институтах (например, в Российском научном центре хирургии РАМН, Институте медико-биологических проблем РАН и др.). Главными недостатками российских этических комитетов являются отсутствие у них профессиональной независимости, бессистемное появление и исчезновение, отсутствие какой-либо иерархии и т.д. Практически все российские этические комитеты относятся к типу исследовательских, т.е. на "теле" современного российского общества (и его части - российского здравоохранения) пока не приживается "прививка больничных этических комитетов".

Этические комитеты - не единственное направление развития биоэтики как социального института: другие направления - научно-исследовательские центры и внедрение биоэтики в качестве учебной дисциплины в современные системы образования. Еще в 1969 г., т.е. за год до первой публикации В.Р. Поттера "Биоэтика: наука выживания", в США, близ Нью-Йорка, возникает Гастингский центр, а в 1970 г. - Институт этики им. Кеннеди при Джорджтаунском университете в Вашингтоне, научная и образовательная деятельность которых сосредоточена на проблематике биоэтики.

В Российской Федерации в системе высшего и среднего медицинского образования биоэтика преподается с начала 1990-х гг. Примерно с этого же времени курс биоэтики читается на философском и биологическом факультетах МГУ им. М. В. Ломоносова. Здесь можно сделать важное дополнение относительно миссии биоэтики в современном обществе. Поскольку принципиальным моментом организации этических комитетов является их междисциплинарный состав, важнейшую роль в их деятельности должны играть профессиональные философы, и прежде всего - специалисты в области биоэтики. Во-первых, это роль квалифицированных экспертов, а во-вторых, это роль просветительско-педагогическая, ведь все другие члены этических комитетов (медики, администраторы, юристы, социальные работники, священнослужители и т.д.) сами нуждаются в той или иной мере в этическом консультировании.

Права, достоинство и благо пациента - высшая ценность медицинской практики. Современная медицинская этика - это прежде всего огромное множество нормативных этических документов как национального, так и международного уровня. Подавляющее большинство их появилось в последние 40, и даже 30 лет, т.е. в эпоху биоэтики. Образцовым документом национального уровня можно считать французский "Кодекс медицинской деонтологии". Текст Кодекса сопровождается исключительно компетентными (как в клиническом, так и в этическом плане) комментариями Луи Рене - Президента Ассоциации медиков Франции и члена Национального консультативного Комитета по этике. Символично, что предисловие к Кодексу написал крупнейший французский философ Поль Рикер. К сожалению, в нашей стране нет такого национального руководства по прикладной этике в медицине. Главная причина в том, что ни в СССР, ни в постсоветской России не было и нет корпоративного института, аналогичного Ассоциации медиков Франции.

Современные международные документы врачебной этики (биоэтики), разработанные Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА), Советом Европы, ВОЗ, ЮНЕСКО, Всемирной психиатрической ассоциацией и т.д., занимают не одну сотню страниц.

Приведем извлечения из документов ВМА:

- "Вступая в члены медицинского сообщества: я торжественно обязуюсь посвятить свою жизнь идеалам гуманности ...Я буду проявлять высочайшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия ...Я буду уважать доверенные мне секреты, даже после смерти моего пациента ..." (Женевская декларация, 1948, 1968, 1983, 1994 - современная клятва Гиппократа);

- "Врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству пациента ...Врач должен не позволять соображениям собственной выгоды оказывать влияние на свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься исключительно в интересах пациента" (Международный кодекс медицинской этики, 1949, 1968, 1983);

- "Пациент имеет право, получив адекватную информацию, согласиться на лечение или отказаться от него ...Пациент имеет право умереть достойно" (Лиссабонская декларация о правах пациента, 1981, 1995);

- "Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца" (Венецианская декларация о терминальном состоянии, 1983);

- "Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания" (Декларация об эвтаназии, 1987);

- "Лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль, должно проводиться так, чтобы они могли достойно уйти из жизни ...Врач и все, участвующие в лечении страдающего от боли умирающего пациента, обязаны ... понимать нужды пациента, членов его семьи и друзей" (Заявление о политике в области лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль, 1990);

- "Врачи, сформулировав проблему и мобилизовав общественные возможности, сыграли значимую роль в движении против жестокого обращения с детьми ...Выявив семью с высоким риском жестокого обращения со старым человеком, врач должен привлечь внимание социальных служб и самостоятельно оказать возможную поддержку" (Декларация о жестоком обращении с пожилыми людьми и стариками, 1989, 1990);

- "Врач не имеет права отказать в лечении пациенту только потому, что тот ВИЧ-иифицирован... У врачей есть давняя и почтенная традиция заботиться о заразном больном. Необходимо сохранить эту традицию в условиях эпидемии СПИДа" (Заявление о профессиональной ответственности врачей при лечении больных СПИДом, 1988; Временное заявление по СПИДу, 1987);

- "Врач, наблюдающий человека, объявившего голодовку, сталкивается со следующими ценностными конфликтами:... моральный долг каждого человека - свято уважать жизнь ... врач обязан уважать автономию личности своего пациента ...Этичное поведение:... любая помощь, оказываемая пациенту, должна быть одобрена им ...Искусственное питание: В случаях, когда голодающий оказывается не в состоянии принять осознанное решение или впадает в состояние комы, врач имеет право принять решение самостоятельно, исходя из интересов пациента и принимая во внимание ранее полученные сведения о пожеланиях голодающего по этому поводу" (Декларация об отношении врачей к лицам, объявившим голодовку, 1992);

- "...Речь идет о смертельно больных людях, жестоко страдающих от боли, отдающих себе отчет в своих действиях и самостоятельно принявших решение о самоубийстве ...Иногда врач дает пациенту лекарство и информирует о дозе, прием которой приведет к летальному исходу ...Подобно эвтаназии, самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности" (Заявление о пособничестве врача при самоубийствах, 1992);

- "Участие врача в смертной казни неэтично, что не мешает врачу констатировать смерть" (Резолюция об участии врача в смертной казни, 1981).