Лекция 19. Судебно-медицинская токсикология
Теоретические и практические вопросы экспертизы отравлений изучает судебно-медицинская токсикология. Она представляет собой большой раздел судебно-медицинской науки, непосредственно связанный как с клинической токсикологией, так и токсикологической химией.
Вещества, которые при введении в организм в малых количествах могут вызвать расстройство здоровья или смерть, называют ядами. Эффект и быстрота действия яда зависят от ряда условий: его химических свойств, дозы, путей введения и состояния организма.
Химическая структура и способность диссоциировать на ионы обусловливают избирательность действия яда на определенные ткани и органы. Физическое состояние яда (газообразное, жидкое, твердое) определяет быстроту поступления его в кровяное русло (например, газообразное вещество быстро всасывается через легкие в кровь, при введении же яда в твердом состоянии требуется время для его растворения в жидкостях организма).
Токсический эффект в большей мере определяется дозой принятого яда, неодинаковой для различных веществ (например, доза 0,5 г является индифферентной для поваренной соли, лечебной для хинина, токсической для кокаина и смертельной для морфина), а также длительностью действия (например, при малых концентрациях, но продолжительном действии некоторых кислот может наступить смертельное отравление).
Важную роль в токсическом эффекте играют пути введения яда в организм. При поступлении через рот яд из пищеварительного тракта через систему воротного кровообращения попадает в печень, где частично обезвреживается. При всасывании через неповрежденную кожу, слизистую прямой кишки, влагалище или при введении через легкие яд поступает в кровь, минуя печень. Наиболее выражен токсический эффект при непосредственном введении яда в кровь (например, с помощью шприца). Вещества, с которыми принят яд, также способны оказывать влияние на течение отравления. Они могут усиливать токсический эффект (создавая щелочную или кислую среду, например, прием внутрь цианистых соединений с кислым вином) или ослаблять его (препятствовать всасыванию, например, прием внутрь алкалоидов: морфина, стрихнина, атропина и др. – вместе с крепким кофе или чаем, когда дубильные вещества преобразуют алкалоиды в такие соединения, которые медленно всасываются).
Усиление (синергизм) или снижение (антагонизм) токсического эффекта может наблюдаться при одновременном введении нескольких ядов. Примером синергизма может служить одновременный прием внутрь хлороформа или эфира и алкоголя. Антагонизм различают химический, когда яды нейтрализуют друг друга или создают малоядовитые соединения (например, гипосульфит преобразует цианистые группы в малоядовитые, роданистые соединения), и физиологический, когда яды, не вступая между собой в химическую реакцию, оказывают на организм противоположное токсическое действие (например, стрихнин возбуждает те части центральной нервной системы, которые парализует хлоралгидрат). На принципе антагонизма основаны методы этиотропного лечения, в частности антидототерапия.
Большое значение имеют возраст (грудные и маленькие дети очень чувствительны к опию, алкоголю, менее чувствительны к стрихнину; у пожилых людей и старых чувствительность к ядам повышена) и состояние здоровья (у лиц истощенных, страдающих хроническими заболеваниями, особенно болезнями почек, токсический эффект бывает более выраженным). В частности, определенную роль в токсикодинамике играет центральная нервная система, поскольку большинство ядов, обладая резорбтивными свойствами, проявляющимися после всасывания в кровь, действуют избирательно на головной и спинной мозг. Существенное значение в течении отравления играют привыкание к некоторым ядам (например, к морфию у наркоманов) и повышенная чувствительность (идиосинкразия, например, к антибиотикам, новокаину и др.).
Судебно-медицинская диагностика смерти от отравления должна основываться на комплексном анализе данных, полученных при осмотре места происшествия, или сведений об обстоятельствах наступления смерти; катамнестических и клинических данных из медицинских документов (если смерть наступила в лечебном учреждении), результатов исследования трупа и материалов судебно-химического исследования органов и вещественных доказательств, обнаруженных на месте происшествия. Каждый из названных составных элементов диагностики имеет особенное значение.
При осмотре места происшествия могут быть обнаружены различные медикаменты или их упаковка, стеклянные емкости, содержащие остатки подозрительных веществ, а также рвотные массы и другие выделения, которые могут указать на отравление. В таких случаях подозрительные предметы и вещества, в том числе рвотные массы, должны быть изъяты следователем и направлены в судебно-химическую лабораторию. Если человек, принявший яд, жив, он вместе с изъятыми веществами транспортируется в токсикологический центр.
Анализ сведений о клинике отравления позволяет (по особенностям проявленных симптомов) конкретизировать характер яда и его свойства (едкий, кровяной, деструктивный, функциональный), предположить возможность поражения определенных органов и тканей тела (что создает предпосылку к целенаправленному исследованию трупа) и определить стадию отравления, в течение которой наступила смерть. Различают следующие стадии:
– скрытую, продолжающуюся с момента введения яда до появления первых признаков его действия;
– продромальную, сопровождающуюся начальными, неясными симптомами, например желудочно-кишечными расстройствами;
– нарастания, когда происходит усиление типичных признаков отравления;
– высшего развития, когда все признаки отравления достигают наибольшей выраженности;
– смертельную;
– снижение действия яда, выздоровления.
Судебно-медицинское исследование трупа является наиболее важным элементом в диагностике отравления. При наружном осмотре можно получить указание на возможность отравления едкими (по особенности потеков у отверстий рта), кровяными ядами (по окраске трупных пятен) и др. Методику исследования трупа определяет эксперт. Она может быть обычной или изменена в зависимости от путей введения и выведения яда, а также от изъятия органов и тканей для лабораторных методов исследования. Однако при вскрытии трупа необходимо учитывать две специфические особенности, которые заключаются в том, чтобы не потерять яд и не внести его. Для соблюдения этих условий категорически запрещается использование воды и антисептиков.
Помимо визуального выявления признаков отравления и использования возможностей судебно-гистологического исследования пораженных органов при вскрытии трупа производят изъятие материала для судебно-химического анализа с целью определения яда. Для обнаружения и количественного определения ядовитых веществ изымают и направляют различные внутренние органы, кровь, мочу с учетом природы предполагаемого яда и путей введения его в организм, распределения, путей и скорости выведения, длительности течения интоксикации и лечебных мероприятий. Направляют также рвотные массы, первые порции промывных вод, остатки лекарственных и химических веществ, пищи, напитков и другие объекты. Внутренние органы и биологические жидкости направляют в количествах, достаточных для проведения судебно-химического исследования, с учетом того, что одна треть материала должна остаться в архиве для повторных экспертиз.
При подозрении на отравления ядовитым веществом направляют комплекс внутренних органов: желудок с содержимым, один метр тонкой кишки из наиболее измененных отделов, одну треть печени, одну почку, а также всю мочу и не менее 200 мл крови. Каждый орган, кровь, мочу помещают в отдельные чистые сухие стеклянные банки.
Внутренние органы извлекают после наложения двойных лигатур на пищевод, желудок, кишечник (на расстоянии 1 м в различных отделах) для предотвращения механического перемещения их содержимого. Объекты консервируют только при подозрении на отравление сердечными гликозидами, производными фенотиазина, фосфорорганическими пестицидами, алколоидами и трициклическими антидепрессантами. Для фиксации используют спирт-ректификат, уровень которого над внутренними органами в банках должен быть не менее 1 см. Одновременно в судебно-химическое отделение направляют контрольную пробу спирта в количестве 300 мл, взятую из той же тары, что и для консервирования.
Следует учитывать, что положительный результат судебнохимического анализа не всегда указывает на отравление, так как яд может попасть в труп в момент вскрытия при использовании консервантов, из грязной посуды, использованной для пересылки органов на экспертизу, наконец, из одежды и обшивки фоба, что особенно важно при исследовании эксгумированного трупа. Отрицательный результат судебно-химического исследования также не является окончательным доказательством отсутствия отравления (яд может выделиться из организма до наступления смерти, или разложиться, или не быть выделенным примененными методами анализа).
Помимо судебно-химического исследования для доказательства отравления и определения яда проводят биологические опыты па животных (основаны на избирательном действии некоторых ядов на физиологические системы организма, например миллионные доли грамма стрихнина вызывают судороги у лягушки), ботаническое исследование (кусочки растительных ядов могут обнаруживаться в содержимом желудка и кишечника), а также используют физические методы исследования: спектральный анализ (спектроскопия при отравлении кровяными ядами и спектрография при отравлении ядовитыми грибами и некоторыми деструктивными ядами), рентгенография (при отравлении солями тяжелых металлов) и др.
Классификация
Существуют различные принципы классификации отравлений и ядовитых веществ: патофизиологический (в зависимости от механизма возникающих в организме изменений), гигиенический (по количественной шкале опасности ядов), патохимический (по механизму взаимодействия с ферментами) и т.д. В судебной медицине принята классификация отравлений, основанная на патофизиологическом действии ядов. По этой классификации каждое отравление рассматривается как болезнь с поражением всего организма, но с преимущественным избирательным действием на отдельные ткани, органы или системы органов.
Прежде всего выделяются яды с резко выраженным местным действием в области первичного контакта с тканями. Это так называемые едкие яды. Местное действие (раздражающее, прижигающее, некротизирующее) оказывают многие яды: едкие щелочи и кислоты, некоторые газы и пары (например, аммиака, йода и др.), ряд веществ растительного и животного происхождения и др. Действие этих ядов, разумеется, не ограничивается местным поражением, в зависимости от характера и степени их влияния на ткани в организме возникают и общие расстройства, разнообразные по клиническому проявлению, интенсивности и исходу.
К другой группе относятся резорбтивные яды, токсический эффект которых проявляется лишь после всасывания.
Эта группа значительно более многочисленная, чем первая, и подразделяется на яды крови, приводящие к биохимическим изменениям в ней; деструктивные яды, вызывающие значительные морфологические изменения во внутренних органах (печень, почки, сердце, кишечник и др.); функциональные яды, обусловливающие главным образом функциональные изменения без грубого нарушения морфологии органа.
В экспертной практике выделяют группы отравлений по принципу применения тех или иных веществ в народном хозяйстве, быту, медицине с учетом обстоятельств отравлений этими веществами. Наиболее широко используется Вперед классификация токсических веществ, отражающая их практическое применение:
1) промышленные яды, используемые в производстве; органические растворители (дихлорэтан), топливо (метан, пропан, бутан), красители (анилин), хладагенты (фреон), химреагенты (метиловый спирт), пластификаторы и др.;
2) ядохимикаты, используемые для борьбы с вредителями сельскохозяйственных культур: хлорорганические пестициды (гексахлоран, полихлорпинен), фосфорорганические инсектициды (карбофос, хлорофос, фосфамид, трихлорметафос-3, метилмеркаптофос), ртутьорганические вещества (гранозан), производные карбаминовой кислоты (севин);
3) лекарственные средства;
4) бытовые химикаты, используемые в виде пищевых добавок (уксусная кислота); средства санитарии, личной гигиены и косметики; средства ухода за одеждой, мебелью, автомобилем;
5) биологические растительные (аконит, цикута) и животные яды (змеи, пчелы, скорпионы);
6) боевые отравляющие вещества (зарин, иприт, фосген, синтетические яды военной химии).