Лекция 8. Спинномозговые нервы

Изучив материал главы, студент должен:

знать

• формирование и ветви спинномозговых нервов;

• шейное, плечевое, поясничное и крестцовое сплетения (их формирование, основные нервы и зоны иннервации);

• особенности формирования и зоны иннервации межреберных нервов;

уметь

• демонстрировать чувствительные узлы спинномозговых нервов; спинномозговые нервы; сплетения и их нервы;

• схематически изображать строение рефлекторной дуги соматической нервной системы;

владеть

• навыками прогнозирования функциональных расстройств при повреждении спинномозговых нервов и их ветвей.

Соответственно количеству сегментов спинного мозга выделяют 31 пару спинномозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый. Со спинным мозгом каждый нерв связан передним и задним корешками. Задний корешок является чувствительным, передний корешок содержит двигательные и симпатические волокна. Практически в месте соединения корешков располагается чувствительный узел спинномозгового нерва (спинномозговой узел), лежащий в межпозвоночном отверстии. Он представляет собой скопление тел чувствительных нейронов.

На небольшом удалении от места образования спинномозговые нервы делятся на ветви (рис. 8.1). Менингеальная ветвь состоит из чувствительных и симпатических волокон. Сразу же после отхождения от спинномозгового нерва она возвращается в межпозвоночное отверстие и обеспечивает иннервацию оболочек спинного мозга и их сосудов. Задняя и передняя ветви являются смешанными по составу волокон (чувствительные, двигательные и симпатические). Задние ветви иннервируют кожу и мышцы затылочной области и спины, а также ягодичной области. Передние – переднюю поверхность шеи, груди и живота, а также конечности. Они участвуют в формировании межреберных нервов, а также шейного, плечевого, поясничного и крестцового сплетений. Кроме того, от спинномозговых нервов с 8-го шейного по 3-й поясничный сегмент отходит белая соединительная ветвь, которая покрыта миелином. Она заканчивается в узлах симпатического ствола. От этих узлов в ствол каждого спинномозгового нерва возвращается серая соединительная ветвь. Она состоит из безмиелиновых симпатических волокон, которые затем попадают в состав менингеальной, передней и задней ветвей.

Шейное сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов, которые соединяются между собой дугообразными петлями. Оно имеет связи с добавочным и подъязычным нервами, а также симпатическим стволом.

Рис. 8.1. Ветви спинномозгового нерва:

1 – задний корешок спинномозгового нерва: 2 – чувствительный узел спинномозгового нерва: 3 – менингеальная ветвь; 4 – задняя ветвь; 5 – передняя ветвь; 6 – серая соединительная ветвь; 7 – узел симпатического ствола; 8 – белая соединительная ветвь; 9 – передний корешок спинномозгового нерва

По составу волокон выделяют двигательные, чувствительные и смешанные ветви шейного сплетения. Мышечные (двигательные) ветви иннервируют глубокие мышцы шеи, а также мышцы шеи, лежащие ниже подъязычной кости. Чувствительные ветви (поперечный нерв шеи, надключичные, малый затылочный и большой ушной нервы) обеспечивают иннервацию кожи надключичной области, шеи и мочки уха (см. рис. 7.2). Смешанной ветвью шейного сплетения является диафрагмальный нерв, который проходит в грудную полость и иннервирует диафрагму, отдает чувствительные ветви к перикарду, плевре и брюшине, выстилающей диафрагму.

Плечевое сплетение образовано передними ветвями 5– 8-го шейных и частично 1-го грудного спинномозговых нервов. В надключичной области оно представлено тремя пучками, окружающими подмышечную артерию, – медиальным, латеральным и задним (рис. 8.2).

В плечевом сплетении выделяют надключичную и подключичную части. Ветви надключичной части обеспечивают иннервацию мышц плечевого пояса, груди и спины: дорсальный нерв лопатки иннервирует мышцу, поднимающую лопатку и ромбовидные мышцы; надлопаточный нерв проходит в области вырезки лопатки к над- и подостной мышцам; подлопаточный нерв иннервирует одноименную и большую круглую мышцы; длинный грудной нерв – переднюю зубчатую мышцу; грудные нервы – одноименные мышцы; грудо- спинной нерв – широчайшую мышцу спины.

Подключичная часть представлена продолжением трех вышеуказанных пучков. На плече из медиального пучка происходят медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из латерального пучка берут начало мышечно-кожный нерв и латеральный корешок срединного нерва. Из заднего пучка начинаются подмышечный и лучевой нервы.

Медиальный кожный нерв плеча содержит чувствительные и симпатические волокна. Он иннервирует кожу соответствующей области и подмышечной ямки.

Медиальный кожный нерв предплечья имеет такой же состав волокон и иннервирует кожу передней и медиальной поверхностей предплечья.

Локтевой нерв – смешанный, на предплечье сопровождает одноименные артерию и вены (рис. 8.3). Иннервирует капсулу локтевого сустава и часть мышц предплечья передней группы. На кисти его ветви иннервируют кожу V, IV и локтевой стороны III пальцев – поверхностная ветвь, все мышцы мизинца, все межкостные и некоторые мышцы большого пальца – его глубокая ветвь.

Рис. 8.2. Нервы и сосуды плеча:

1 – медиальный пучок; 2 – медиальный кожный нерв предплечья; 3 – латеральный корешок срединного нерва; 4 – медиальный корешок срединного нерва; 5, 8 – срединный нерв; 6 – мышечно-кожный нерв; 7 – локтевой нерв; 9 – мышечные ветви мышечно-кожного нерва; 10 – плечевая артерия; 11 – латеральный кожный нерв предплечья; 12 – задний кожный нерв предплечья; 13 – лучевой нерв; 14 – задний кожный нерв плеча; 15 – ветви подмышечного нерва; 16 – латеральный пучок; 17 – подмышечная артерия

Рис. 8.3. Нервы и сосуды предплечья и кисти:

1 – плечевая артерия; 2 – локтевой нерв; 3 – локтевая артерия; 4 – глубокая ветвь локтевого нерва; 5 – поверхностная ветвь локтевого нерва; 6 – срединный нерв; 7 – поверхностная ветвь лучевого нерва; 8 – лучевая артерия; 9 – круглый пронатор; 10 – глубокая ветвь лучевого нерва; 11 – лучевой нерв

Срединный нерв – смешанный, формируется из медиального и латерального корешков одноименных пучков плечевого сплетения. На плече он проходит в составе сосудистонервного пучка и ветвей не отдает. Он принимает участие в иннервации локтевого сустава, отдает ветви к большинству мышц передней группы предплечья. Затем он проходит на кисть и иннервирует основную часть мышц большого пальца, кожу ладонной поверхности кисти, мизинец и половину безымянного пальца, кожу тыла кисти соответственно I, II, III, латеральной половины IV пальцев.

Мышечно-кожный нерв – смешанный, начинается из латерального пучка плечевого сплетения. Иннервирует мышцы- сгибатели плеча и кожу латеральной поверхности предплечья.

Подмышечный нерв – смешанный, начинается от заднего пучка плечевого сплетения. Дает мышечные ветви к дельтовидной и малой круглой мышцам, иннервирует капсулу плечевого сустава, кожу заднелатеральной области плеча в ее верхнем отделе.

Лучевой нерв – смешанный, начинается от заднего пучка плечевого сплетения. На плече отдает двигательные ветви к мышцам-разгибателям, чувствительные – к коже заднелатеральной поверхности плеча. На предплечье его ветви иннервируют все мышцы-разгибатели, обеспечивают чувствительную иннервацию кожи задней поверхности предплечья. Па кисти двигательных ветвей он не отдает, иннервирует кожу тыльной поверхности кисти соответственно I, II и латеральной половины III пальцев.

Таким образом, плечевое сплетение обеспечивает иннервацию мышц пояса, кожи и мышц свободной верхней конечности, некоторых мышц груди и спины.

Передние ветви грудных спинномозговых нервов проходят в межреберных промежутках. Они называются межреберными нервами. Межреберные нервы входят в состав сосудисто-нервного пучка межреберья. Шесть верхних межреберных нервов доходят до грудины, и их конечные ветви разветвляются в коже передней грудной стенки. Шесть нижних межреберных нервов переходят на переднюю брюшную стенку. Перечисленные нервы обеспечивают чувствительную иннервацию кожи груди и живота, дают двигательные ветви к собственным мышцам груди и мышцам живота. У женщин они обеспечивают иннервацию молочной железы.

Поясничное сплетение образовано передними ветвями I– IV поясничных спинномозговых нервов. Оно располагается в толще большой поясничной мышцы и на передней поверхности квадратной мышцы поясницы (рис. 8.4), отдавая к ним двигательные ветви. Подвздошно-подчревный и подвздошнопаховый нервы обеспечивают иннервацию мышц и кожи живота. Последний иннервирует и кожу наружных половых органов. Бедренно-половой нерв за счет половой ветви иннервирует мышцу, поднимающую яичко; его бедренная ветвь иннервирует кожу бедра под паховой связкой. Латеральный кожный нерв бедра обеспечивает чувствительную иннервацию одноименной поверхности кожи бедра.

Рис. 8.4. Поясничное сплетение:

1 – нижняя полая вена; 2 – пищевод; 3 – аорта; 4 – большой внутренностный нерв; 5 – малый внутренностный нерв; 6 – подреберный нерв; 7 – подвздошно-подчревный нерв; 8 – подвздошно-паховый нерв; 9 – латеральный кожный нерв бедра; 10 – бедренно-половой нерв; 11 – мышечные ветви бедренного нерва; 12 – пояснично-крестцовый ствол; 13 – бедренный нерв; 14 – крестцовый отдел симпатического ствола; 15 – крестцовое сплетение; 16 – подвздошно- поясничная мышца; 17 – бедренная ветвь бедренно-полового нерва; 18 – половая ветвь бедренно-полового нерва; 19 – большая поясничная мышца; 20 – малая поясничная мышца

Запирательный нерв в малом тазу располагается рядом с одноименными артерией и веной. Он выходит па бедро, где иннервирует мышцы медиальной группы и кожу медиальной поверхности бедра.

Бедренный нерв – самый крупный нерв поясничного сплетения. Он выходит на бедро, где разделяется на множество ветвей, большая часть из которых направляется к мышцам передней группы бедра и коже передней поверхности бедра. Его крупная ветвь – подкожный нерв – иннервирует кожу медиальной поверхности коленного сустава, голени и стопы.

Крестцовое сплетение образовано передними ветвями V поясничного, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов. Оно располагается на внутренних мышцах таза.

Ветви крестцового сплетения можно разделить на чувствительные, двигательные и смешанные. Двигательные ветви иннервируют большинство мышц таза. Самыми крупными из них являются верхний и нижний ягодичные нервы. Чувствительная ветвь – задний кожный нерв бедра (рис. 8.5), который иннервирует заднюю поверхность кожи бедра, а также кожу ягодичной области.

Смешанными ветвями являются половой и седалищный нервы. Половой нерв иннервирует мышцы и кожу промежности, а также кожу наружных половых органов.

От крестцового сплетения берет начало самый крупный нервный ствол – седалищный нерв. На бедре он располагается в задней группе мышц бедра, которые и иннервирует. В подколенной ямке седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Большеберцовый нерв проходит в мышцах голени задней группы, выходит на подошву, заканчиваясь медиальным и латеральным подошвенными нервами. Он отдает двигательные ветви к мышцам задней группы голени, иннервирует коленный и голеностопный суставы; медиальный и латеральный подошвенные нервы иннервируют мышцы и кожу подошвы.

Общий малоберцовый нерв проникает в латеральную группу мышц голени, где делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы (рис. 8.6). Глубокий малоберцовый нерв обеспечивает иннервацию мышц передней группы голени, голеностопный сустав и кожу первого межпальцевого промежутка. Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует мышцы латеральной группы голени и кожу тыла стопы.

Рис. 8.5. Нервы ягодичной области и задней области бедра:

1 – верхний ягодичный нерв; 2 – верхняя ягодичная артерия; 3 – задний кожный нерв бедра; 4 – седалищный нерв; 5 – двигательная ветвь; 6 – двуглавая мышца бедра; 7 – большеберцовый нерв; 8 – общий малоберцовый нерв; 9 – латеральный кожный нерв икры; 10 – медиальный кожный нерв икры; 11 – полуперепончатая мышца; 12, 14 – нижние нервы ягодиц; 13 – нижний ягодичный нерв

В области подколенной ямки от большеберцового и общего малоберцового нервов отходят соответственно медиальный и латеральный нервы икры, которые соединяются в икроножный нерв и обеспечивают чувствительную иннервацию кожи задней поверхности голени и латерального края стопы.

Рис. 8.6. Нервы голени. Вид сзади:

1 – седалищный нерв; 2 – общий малоберцовый нерв; 3 – латеральный кожный нерв икры; 4 – большеберцовый нерв; 5 – медиальный кожный нерв икры