Нейротронные гипотензивные средства

Нейротропные гипотензивные средства уменьшают стимулирующее влияние на кровеносные сосуды симпатических (сосудосуживающих) импульсов. В отличие от них миотропные средства влияют непосредственно на гладкие мышцы сосудов.

Локализация действия нейротропных и миотропных гипотензивных средств представлена на рис. 4.5.

β-Адреноблокаторы – большая группа препаратов, блокирующих β-адренорсцепторы (расположены в сердце, периферических сосудах, бронхах, поджелудочной железе, печени). Локализация β1-адренорецепторов сердца и р2-адренорецепторов периферических сосудов представлена на рис. 4.6. В настоящее время выпускают много лекарств этой группы, причем все они примерно одинаково эффективны. Однако существуют и некоторые различия между ними. Эти различия могут определить выбор конкретного средства у конкретного больного (например, соталол используют только для лечения аритмий).

Под кардиоселективностью β-адреноблокаторов понимают соотношение блокирующего действия на β1-адренорецепторы (находятся в сердце) и β2-адренорецепторы (в бронхах и периферических сосудах). По выраженности кардиоселективности различают неселективные (пропранолол, карведилол), относительно кардиоселективные (атенолол, бетаксолол, метопролол, целипролол и др.) и высококардиоселекгивные (небиволол, бисопролол) препараты. Степень кардиоселективности снижается при увеличении дозы препарата.

Внутренняя симпатомиметическая активность – способность β-адрено- блокатора не только блокировать, но и стимулировать β-адренорецепторы. К этой группе относят окспренолол, пиндолол, ацебутолол и целипролол. Они в меньшей степени вызывают брадикардию и спазм периферических артерий.

Различают водорастворимые $-адреноблокаторы и липофильные $-адреноблокаторы. В большей степени водорастворимые β-адреноблокаторы (атенолол, целипролол, надолол, соталол) слабо проникают через ГЭБ, поэтому в меньшей мере вызывают нарушения сна (ночные кошмары). Они экскрегируются почками, поэтому могут накапливаться при почечной недостаточности (при нарушенной функции почек требуется снижение дозы). Всасывание препаратов этой группы зависит от приема пищи.

Рис. 4.5. Локализация действия нейротропных и миотрониых гипотензивных средств ^[1]

Лабеталол, карведилол и небиволол обладают также вазодилатирующими свойствами за счет различных механизмов и могут снижать общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). β-Адреноблокаторы с относительно короткой продолжительностью действия назначают 2–3 раза в сутки. При этом многие из них существуют в виде пролонгированных форм, которые можно принимать 1 раз в сутки (их обычно используют при лечении АГ).

Некоторые β-адреноблокаторы (бетаксолол, карведилол, надолол и особенно небиволол) сами по себе действуют длительно и их можно назначать 1 раз в сутки. Существует препарат ультракороткого действия – эсмолол. Его применение предпочтительнее при необходимости быстрого проявления и быстрого прекращения эффекта.

Абсолютными показаниями назначения β-адреноблокаторов являются сопутствующая стенокардия, перенесенный ОИМ, тахиаритмии.

Все β-адреноблокаторы уменьшают ЧСС и могут подавлять сократимость миокарда. Их нельзя назначать больным с атриовентрикулярной (АВ) блокадой 2–3-й степени. β-Адреноблокаторы потенциально способны вызывать сердечную недостаточность или ухудшать ее течение. Однако некоторые из них (карведилол, бисопролол, метопролол) могут положительно влиять на прогноз больных со стабильной ХСН. Эти препараты могут быть с осторожностью использованы у больных с ХСН. Соталол может вызывать желудочковые аритмии, особенно при гипокалиемии. β-Адреноблокаторы способны вызвать бронхоспазм. Это их действие потенциально очень опасно, поэтому их не следует назначать больным с БА или хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) в анамнезе. Относительными противопоказаниями к применению β-адреноблокаторов являются дислипидемия, болезни периферических сосудов.

Назначение β-адреноблокаторов может сопровождаться чувством слабости, повышенной утомляемостью, похолоданием конечностей (это менее выражено у небиволола и β-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью), нарушениями сна с кошмарными сновидениями (менее выражено у водорастворимых β-адреноблокаторов). СД – не противопоказание к применению β-адреноблокаторов. Однако следует помнить, что они могут приводить к некоторому снижению толерантности к глюкозе у больных СД и изменять метаболические и вегетативные реакции. При СД предпочтительны кардиоселективные препараты.

Пропранолол (Анаприлина р-р д/ин. 0,25% 2 мл (амп.), Анаприлина 10/20/40 мг табл., Обзидан, Пропранолол ретард) – неселективный β-адреноблокатор, конкурентно блокирует β1 и β2-адренорецепторы.

Показаниями являются АГ (начальная доза 40 мг 2 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают каждую неделю; обычная поддерживающая доза 160–320 мг в сутки за 2–3 приема), стенокардия, аритмии (мерцательная аритмия, трепетание предсердий, узловые возвратные тахикардии, аритмии, вызванные катехоламинами), вторичная профилактика ОИМ, феохромоцитома (вместе с α-адреноблокаторами), идиопатический тремор, мигрень.

Побочные эффекты на сердце – брадикардия, сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, нарушение внутрисердечной проводимости. Могут возникнуть бронхоспазм, периферическая вазоконстрикция (включая утяжеление перемежающейся хромоты и феномена Рейно), нарушения со стороны ЖКТ (понос, тошнота, рвота, дискомфорт в животе, запор). Возможны слабость, подавленное настроение, депрессия. Редко возникают амнезия, спутанность сознания, летаргия, галлюцинации, яркие сновидения, бессонница. Иногда возникают импотенция, гипергликемия или гипогликемия; сыпь, облысение, обострение псориаза, агранулоцитоз.

Противопоказания: БА и ХНЗЛ в анамнезе, неконтролируемая сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, кардиогенный шок, отек легких, стенокардия Принцметала, выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла (СССУ), АВ-блокада 2–3-й степени, метаболический ацидоз, тяжелый периферический атеросклероз; болезнь Рейно, феохромоцитома (без одновременного использования α-адреноблокаторов), гиперчувствительность к β-адреноблокаторам.

Важно избегать резкой отмены препарата.

При AΒ-блокаде 1-й степени, нарушении функции печени, портальной гипертензии, нарушенной функции почек, СД, миастении необходимо снизить первоначальную дозу или увеличить интервал между приемами.

В случаях аллергических заболеваний в анамнезе назначение пропранолола может увеличивать чувствительность к аллергенам и утяжелить аллергические реакции, а также снизить ответ на адреналин.

Нежелательно назначение вместе с верапамилом.

Относительным противопоказанием является периферический атеросклероз.

Во время лечения следует избегать использования натуральной лакрицы; рекомендуется придерживаться постоянного уровня белка в пище, так как пища, богатая белком, способна увеличить биодоступность препарата.

Признаками передозировки являются падение АД, брадикардия, тяжелые нарушения внутрисердечной проводимости, шок. Возможны асистолия, бронхоспазм, гипогликемия, гиперкалиемия, судороги, кома, остановка дыхания. Лечение передозировки – симптоматическое.

Барбитураты, соли кальция, НПВП, ампициллин, рифампицин, салицилаты снижают биодоступность и уровень БАБ в плазме крови; эффект

Рис. 4.6. Локализация β1-адренорецепторов сердца и β2-адренореценторов периферических сосудов

усиливается при сочетании с антагонистами кальция, контрацептивами, галоперидолом (гипотензивное действие), циметидином, гидралазином, петлевыми диуретиками, фенотиазинами, пропафеноном, ципрофлоксацином, гормонами щитовидной железы. Пропранолол может уменьшить действие производных сульфонилмочевины; способен усилить эффект непрямых антикоагулянтов, клонидина (гипертонический криз после отмены одного из препаратов), адреналина (сначала АГ, затем брадикардия). Может непредсказуемо влиять на действие и ОГЛАВЛЕНИЕ в крови этанола, антидеполяризующих миорелаксантов и теофиллина.

Надолол (Коргард™ табл., 40 и 80 мг) – неселективный β-адренобло- катор. В отличие от пропранолола водорастворим, поэтому слабо проникает через ГЭБ, в меньшей мере вызывает нарушения сна (ночные кошмары).

Атенолол (Атенолола табл. 50 и 100 мг, Атенобене, Атенолан, Вазкотен, Принорм, Тенормин) конкурентно блокирует β1-адренорецепторы с минимальным влиянием на β2-адренорецепторы, за исключением высоких доз. Наименее липофильный препарат, плохо проходит через гематоэнцефалический барьер, поэтому его периферические эффекты преобладают над центральными. Назначается внутрь 50 мг 1 раз в сутки, можно увеличить до 100 мг в сутки (более высокие дозы требуются редко).

Комбинированные препараты. Атегексал композитум (1 табл., покр. обол., содержит атенолол 50 мг и хлорталидон 12,5 мг или атенолол 100 мг и хлорталидон 25 мг). Теноретик (1 табл., покр. обол., содержит атенолол 100 мг и хлорталидон 25 мг) применяют при неэффективности монотерапии ГБ β-адреноблокаторами или мочегонными, у больных высокой и очень высокой группы риска.

Бетаксолол (Локрен табл, делимые, покр. обол., 20 мг) – кардиоселективный β1-адренорецептор без внутренней симпатикомиметической активности. При применении больших доз оказывает блокирующее действие на оба подтипа β-адренорецепторов.

Бисопролол (Конкор табл., покр. обол., 5 и 10 мг) селективный β1-адрено- блокатор без внутренней симпатикомиметической активности. Оказывает гипотензивное, антиаритмическое, антиангинальное действие.

Метопролол (Метопролол-Акри табл., 50 мг., Беталок р-р д/ин. (амп.), 1 мг/мл, 5 мл; табл., 100 мг; таблетки пролонгированного действия: Беталок ЗОК табл., покр. обол., с замедленным высвобождением 25, 50 и 100 мг, Метокард-ретард табл., 200 мг, Эмзок табл., покр. обол., с замедленным высвобождением 50, 100 и 200 мг). Конкурентно блокирует β1-адренорецепторы с минимальным влиянием на β2-адренорецепторы, за исключением высоких доз. Показание: АГ. Противопоказания, предостережения, побочные эффекты, передозировка – см. пропранолол.

Комбинированный препарат – Логимакс (1 табл, пролонгированного действия, покр. обол., содержит фелодипина 5 мг и метопролола сукцината 47,5 мг).

Карведилол (Дилатренд табл., 6,25, 12,5 и 25 мг; Кредекс табл., 6,25,12,5 и 25 мг) – неселективный β-адреноблокатор, обладает периферическими вазодилатирующими свойствами за счет блокады а-адренорецепторов.

Пиндолол (Вискен табл., 5 мг) – неселективный β-адреноблокатор, обладает незначительной внутренней симпатомиметической активностью. Показания: АГ, стенокардия. Противопоказания, побочные эффекты, предостережения, передозировка – см. пропранолол; при нарушенной функции почек рекомендуют уменьшить дозу.

Комбинированный препарат – Вискалдикс (1 табл, содержит пиндолол 10 мг и клопамид 5 мг).

Небиволол (Небилеттабл., 5 мг) – кардиоселективный β-адреноблокатор III поколения с наивысшей в сравнении с другими β-адреноблокаторами кардиоселективностью. Оказывает периферическое вазодилатирующее и вазопротективное действие за счет прямой стимуляции синтеза оксида азота (NO) в эндотелии сосудов.

Показания: АГ, стенокардия. Противопоказание: тяжелое нарушение функции печени.

Побочные эффекты: головная боль, нарушения зрения, парестезии. Практически не влияет на липидный и углеводный обмен, проходимость дыхательных путей и не вызывает эректильную дисфункцию. Не описан синдром отмены.

Двойной путь выведения (через почки и печень) позволяет применять небиволол при патологии печени и почек; при почечной недостаточности и у больных старше 65 лет стартовую дозу уменьшают наполовину. Препарат назначают внутрь 5 мг 1 раз в сутки; у пожилых начальная доза 2,5 мг 1 раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 5 мг 1 раз в сутки.

Талинолол (Корданум 50 табл., покр. обол. 50 мг), эсмолол (Бревиблок р-р д/ин. (флак.), 10 мг/мл, 10 мл; конц. д/приг. р-ра д/инф. (амп.), 250 мг/мл, 10 мл) – конкурентно блокируют β,-адренорецепторы с минимальным влиянием на β2-адренорецепторы, за исключением высоких доз. Эсмолол оказывает ультракороткое действие, используется при АГ в предоперационный период.

Для лечения AI' предпочтение отдают кардиоселективным препаратам. Их следует назначать в дозе, обеспечивающей отчетливую блокаду β-адрено- рецепторов (оптимальная частота сердечных сокращений – 55–60 в минуту).

Монотерапия на старте лечения применяется у пациентов с низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

При наличии противопоказаний к БАБ или их плохой переносимости назначают недигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) – верапамил или дилтиазем.