Лекция 5. Влияние соматического состояния на психику человека

Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания которого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С. С. Корсакова, П. Б. Ганнушкина, В. А. Гиляровского, Е. К. Краснушкина и В. М. Бехтерева.

На необходимость научного понимания единства биологического и социального в человеке для правильной оценки взаимоотношений организма и личности и роли личности в болезни указывали также М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев (1966).

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим) (рис. 6).

Рис. 6. Схема психосоматических соотношений (В. В. Николаева, 1987)

Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каждым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит улучшение (санация) психического состояния больного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выражение: "В здоровом теле — здоровый дух". Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы. Наибольшее значение для практического психолога, работающего с инвалидами, представляет патогенное влияние соматического состояния па психику, под которым подразумевается не что иное, как нарушение психической деятельности человека в условиях соматической болезни.

На сегодняшний день установлены два основных вида патогенного влияния соматической болезни па психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, однако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительной боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интенсивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кислородная недостаточность, непосредственно воздействуя на головной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином "соматогения". По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений — от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств.

Психогенное влияние болезни на психику.

Следует признать, что интоксикационные воздействия па центральную нервную систему наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних болезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека выступает психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, развивающуюся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Лекция 6. Внутренняя картина болезни

Понятие внутренней картины болезни

Проблема внутренней картины болезни не нова, по актуальна до настоящего времени. Еще в 1981 г. М. А. Цивилько в своих работах подчеркивал, что понятие внутренней картины болезни неоднозначно и "до сих пор не имеет общепринятого определения". В то же время необходимость изучения тина реагирования на болезнь имеет большое значение и осознается широким кругом исследователей.

На современном этапе развития общества и науки актуальность проблемы не исчерпалась. Она продиктована рядом причин, среди которых особо следует выделить расширение и углубление социального заказа общества на работу психолога с больными и инвалидами и неоднозначность понятия, структуры и сущности внутренней картины болезни вследствие ее недостаточной разработанности из-за многообразия подходов к ее осмыслению.

В последние годы вес более настойчиво говорят о "внешней" и "внутренней" картинах болезни в парадигме "внутренней картины здоровья" (Г. С. Абрамова, Ю. А. Юдчиц, А. М. Тромбах, В. В. Лебединский, Б. Д. Карвасарский, А. Ш. Тхостов).

Под внешней картиной болезни (ВКБ) А. Р. Лурия понимает "не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, всегда имеющими важное значение для диагноза, но и... все то, что врачу удается получить всеми доступными для пего методами исследования".

Рассматривая ВКБ как совокупность ощущений и переживаний, эмоциональных реакций и представлений о заболевании, созданных мышлением больного, многие исследователи выделяли две ее части: объективную (аллопластическую) и собственно внутреннюю (аутопластическую) картину болезни и подчеркивали важность их совместного изучения.

Интерес к ВКБ поддерживается в связи с многообразием и многогранностью различных аспектов изучения, в центре внимания которых находится личность больного человека.

С древних времен врачи знали о роли психологических факторов в происхождении и развитии заболеваний. Возможность влияния физического дефекта на развитие личности сыграла известную роль в возникновении целой психологической школы, получившей название индивидуальной психологии. Основал эту школу А. Адлер; он считал, что развитие личности, ее "жизненный план" фатально предопределены комплексом неполноценности, возникшим в детстве на основе реальных или мнимых физических и психических недостатков. По А. Адлеру, любые устремления и желания индивида можно интерпретировать как бессознательную компенсацию имеющегося у пего комплекса неполноценности. Следует отметить, что на ранних этапах развитая учения А. Адлера (1917) под неполноценностью понималась реальная физическая неполноценность органа. Так, выдающиеся достижения Демосфена в ораторском искусстве сторонники индивидуальной психологии рассматривают как компенсацию имеющегося у него заикания — известный комплекс Демосфена. В дальнейшем понятие неполноценности получило расширенное толкование.

А. Адлер (1927) писал, что компенсация комплекса неполноценности выражается в усилении агрессивных тенденций личности. В более поздних работах исследователь рассматривал проявление комплекса неполноценности как самовозвеличивание, стремление к могуществу. Со временем он смягчил ортодоксальность своих формулировок и начал пользоваться понятием, близким к самоактуализации личности, наполнив его ОГЛАВЛЕНИЕм, свойственным своей теории. Реализация личностью "жизненного плана" понималась как компенсация имеющихся у него комплексов.

А. Адлер использовал психоаналитический метод, и проблема в его учении получила утрированное истолкование. Тем не менее во взглядах ученого содержались некоторые рациональные элементы. Наиболее важно для понимания рассматриваемого вопроса утверждение о том, что чувство неполноценности далеко не всегда соответствует объективной выраженности дефекта, а наибольшую роль играет реакция индивида на свой дефект.

Однако научное обоснование и всестороннее изучение особенностей психической деятельности человека в связи с заболеванием появилось лишь в первой трети XX в. Первые попытки выделения субъективного компонента общей картины соматического заболевания предпринял в 1929 г. А. Гольдшейдер у предложив назвать этот компонент "аутопластической картиной болезни".

В России вопросам психологии больного уделяли большое внимание клиницисты и медицинские психологи (Г. А. Захарьин, Е. А. Шевалев, А. Р. Лурия, М. Я. Мудров, Е. К. Краснушкин, В. Н. Мясищев, К. А. Скворцов, Л. Л. Рохлин, И. Д. Лакосина, Г. К. Ушаков, А. В. Квасенко, Ю. Г. Зубарев, Л. С. Мучник, В. М. Смирнов, Т. Н. Резникова, А. Ш. Тхостов и др.), которые подчеркивали значение личности больного человека и ее влияние на процесс лечении.

В этом же аспекте впервые была поставлена проблема ВКБ, что находит отражение в се определении, по данным разных авторов (табл. 3).

Таблица 3. Определения внутренней картины болезни

Автор, год	Определение ВКБ
А. Р. Лурия (1944)	Все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все, что связано для больного с приходом его к врачу, — весь огромный внутренний мир больного, состоящий из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм
Л. Д. Зикеева (1974)	Отражение в сознании больного всех его переживаний, связанных с болезнью
Т. В. Виноградова (1979)	Сложное многоуровневое образование. Уровни — чувственный, когнитивный, эмоциональный
В. Я. Костерена (1979)	Интегративная характеристика личности, включающая различные уровни психического отражения, непосредственно-чувственного, логического и эмоционально-рефлексивного
А. Ш. Тхостов (1991)	Сложное многоуровневое образование, включающее в себя чувственную ткань, первичное и вторичное значение, личностный смысл. Динамическая система
Т. Н. Резникова (1998)	Неразрывное единство и взаимодействие психологических процессов и нейрофизиологических механизмов, представляющая собой личностное образование, формирующееся под влиянием информации о болезни

Наряду с понятием ВКБ широко используются и другие термины, расширяющие понятийный аппарат сущности ВКБ, поскольку они часто отражают аспект, который непосредственно выделяют авторы тех или иных разработок, характеризуя структуру и компоненты обозначения отражения больным своего заболевания (рис. 7).

По мнению А. Ш. Тхостова, все эти термины, как правило, различаются в деталях, описывая одно и то же. "Несмотря на значительный разброс взглядов авторов, занимающихся проблемами ВКБ, содержательные споры ведутся, в основном, либо о полноте и точности определений, либо вкладе тех или иных составляющих в структуру ВКБ, либо вообще о вкусовых предпочтениях, ориентированных на входящие в моду научные понятия".

Большое количество работ посвящены вопросам типологии ВКБ при различных нозологических формах заболеваний. Немало работ специально посвящены исследованию особенностей ВКБ у больных с определенными нозологическими заболеваниями (исследования касаются широкого спектра болезней (соматических, неврологических, психических, невротических, наркологических). Перечислим некоторые из них: А. Р. Лурия "ВКБ и патрогенные

Рис. 7. Термины, используемые для характеристики отношения больного к своему заболеванию

заболевания" (1935); Л. Д. Зикеева "ВКБ при хроническом гломерунефрите и пиелонефрите (клинико-психологические аспекты)" (1974); Н. М. Берток "Исследование развития личности при неврозах" (1977); Т. Р. Михайлова "Нарушения системы отношений у больных с ампутированными конечностями" (1977); Т. В. Виноградова "ВКБ при локальных поражениях головного мозга (к проблеме самосознания)" (1979); В. Я. Костерева "Психологический анализ ВКБ у больных малопрогредиентной шизофренией" (1979); А. Ш. Тхостов "Психологический анализ изменения личности при некоторых онкологических заболеваниях" (1980); Г. П. Цейтина "Особенности личности больных гипертонической болезнью, осложненной церебральной патологией" (1980); В. А. Голышева "Влияние соматических и психических факторов на формирование "внутренней картины болезни" при вибрационной болезни" (1981); Л. Ф. Шестопалова "ВКБ у больных с депрессивными состояниями различного генеза" (1983); В. В. Бочаров "Аутопластический аспект болезни при сосудистых неврологических заболеваниях мозга в связи с задачами восстановительного лечения и реабилитации" (1985); В. А. Ташлыкин "ВКБ при неврозах" (1986); Р. К. Назыров "Отношение к болезни и лечению интра- и интерперсонального конфликтного и копинг-поведения у больных неврозом" (1993); С. М. Зелинский "ВКБ у детей, страдающих сахарным диабетом" (1994); Р. А. Сергеев "Особенности отношения к болезни у больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы" (1994); Е. Б. Клубова "Отношение к болезни и механизмы психологической зашиты у больных алкоголизмом" (1995); А. В. Штрахова "ВКБ и механизмы психологической защиты у больных с рецидивирующей формой язвенной болезни" (1997); М. Г. Ивашкина "Психологические особенности онкологических больных" (1998) и другие исследования и материалы.