Добровольное медицинское страхование

Заключая договор медицинского страхования, страхователь рассчитывает на организацию страховщиком предоставления указанной законом или договором медицинской помощи. В России, как уже было отмечено, существует как обязательное, так и добровольное медицинское страхование. Обязательное медицинское страхование действует согласно закону на всей территории России и обеспечивает предоставление застрахованным определенных медицинских услуг. Система ОМС предполагает наличие перечня предоставляемых услуг и их минимального качества. К сожалению, в силу ряда ранее перечисленных причин возможности системы государственного здравоохранения и ОМС, прежде всего финансовые, весьма ограничены. Именно это и является основным побудительным мотивом для заключения договоров добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование (далее – ДМС) является отраслью коммерческого страхования. Оно основано на принципах эквивалентности и замкнутой раскладки ущерба между участниками. Участие в программах ДМС не регламентируется государством и зависит от возможностей и потребностей страхователя. В качестве страхователей могут выступать как физические, так и юридические лица. При этом коллективная форма ДМС более распространена на российском рынке.

В отличие от обязательного медицинского страхования ДМС имеет гораздо меньшее число ограничений. Страхователь может варьировать величину страховой суммы по договору (причем она может быть неограниченна) набором услуг, предоставляемых страховщиком, перечнем медицинских учреждений и другими параметрами. Добровольное медицинское страхование фактически привнесли в Россию, как и многие другие виды страхования, западные инвесторы. На большинстве крупных российских предприятий с иностранным участием именно западные акционеры внедрили подход, предусматривающий предоставление наемному персоналу ряда социальных программ, в том числе ДМС. Опыт предприятий с иностранными инвестициями был перенят рентабельными российскими организациями.

В отличие от ОМС в рамках ДМС роль страховщика существенно возрастает. Они оказываются в состоянии предоставить большой ассортимент достаточно качественных по российским меркам медицинских услуг, а при необходимости предоставить их и за рубежом. Сдерживают развитие ДМС прежде всего финансовые причины, в том числе неплатежеспособность большинства потенциальных страхователей.

Обратите внимание!

Среди факторов, препятствующих развитию ДМС в России, можно назвать:

• значительный объем государственных гарантий;

• низкий платежеспособный спрос населения;

• недостаточный уровень развития страховой инфраструктуры;

• отсутствие достаточного числа медицинских учреждений, которые могут предлагать лечебно-профилактические услуги высокого качества.

По российскому законодательству добровольное медицинское страхование является дополнительным к обязательному. Это значит, что покрытие по договору ДМС по закону не может быть заменой государственным гарантиям, хотя подобные договоры могли бы быть популярны у достаточно обеспеченных людей, не желающих сталкиваться с проблемами государственных медицинских учреждений и ОМС. Поэтому заключение такого договора, хотя и возможно, но проблематично вследствие того, что оно может быть оспорено в суде как противоречащее закону.

Состав лечебно-профилактических услуг, покрываемых в рамках ДМС в России, весьма разнообразен: встречаются различные программы, включающие в себя как отдельные виды стационарного, амбулаторного и стоматологического лечения, так и их различные сочетания. Как правило, страхователь всегда может подобрать программу с наиболее подходящим для него покрытием.

Основные элементы дизайна продуктов ДМС в России похожи на аналогичные условия договоров, заключаемых в других странах. В частности, широко используются лимиты ответственности как по договору в целом, так и по отдельным видам покрытий, а для коллективных договоров – по отдельным участникам или группам участников.