Базовая и территориальные программы ОМС
Медицинское обслуживание в системе ОМС осуществляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС. Базовая программа ОМС действует на всей территории РФ, территориальная программа ОМС - на территории соответствующего субъекта РФ.
Базовая программа ОМС - документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающий единые требования к территориальным программам ОМС.
Базовая программа ОМС определяет:
- виды медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС;
- перечень страховых случаев;
- структуру тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС;
- способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств ОМС;
- критерии доступности и качества медицинской помощи;
- нормативы объемов предоставления медицинской помощи;
- нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
- подушевые нормативы финансирования;
- требования к условиям оказания медицинской помощи;
- расчет коэффициента удорожания программы.
Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющей виды и условия предоставления гражданам РФ медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы РФ, в том числе средств бюджетов государственных фондов ОМС (табл. 7.8).
Таблица 7.8. Основные государственные гарантии бесплатного медицинского обслуживания населения РФ в разрезе источников финансирования (2011 г.)
|
Источники финансиро вания |
Виды медицинской помощи* |
|
Средства ОМС (базовая программа ОМС) |
Первичная медико-санитарная, специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь, обеспечение необходимыми лекарственными средствами при различного рода заболеваниях, травмах, беременности и родах и т.д., а также медицинская помощь, предоставляемая в санаториях, в том числе детских и для детей с родителями |
|
Средства федерального бюджета |
Дополнительная медицинская помощь, оказываемая в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства (ФМБА), а также в учреждениях здравоохранения Российской академии наук (РАН), Сибирского отделения РАН при условии размещения в них муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи; специализированная медицинская помощь в федеральных специализированных медицинских учреждениях; высокотехнологичная медицинская помощь в соответствии с государственным заданием; медицинская помощь, предусмотренная законодательством для отдельных категорий граждан, оказываемая в соответствии с государственным заданием; дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи; скорая медицинская, а также первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, оказываемая федеральными государственными учреждениями, подведомственными ФМБА, работникам, занятым в отраслях промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов РФ, территорий с опасными для здоровья человека факторами, за исключением затрат, финансируемых за счет средств ОМС; лекарственное обеспечение при определенных социально значимых заболеваниях; субсидии бюджетам субъектов РФ на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи в учреждениях, в которых размещен муниципальный заказ, за исключением учреждений, подведомственных главным распорядителям средств федерального бюджета; государственная социальная помощь отдельным категориям граждан в виде набора социальных услуг в части обеспечения необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов |
Окончание табл. 7.8
|
Источники финансиро вания |
Виды медицинской помощи* |
|
Средства бюджетов субъектов РФ |
Специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь; специализированная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских учреждениях субъектов РФ (онкологических диспансерах (в части содержания), кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических и др.), входящих в утвержденную номенклатуру учреждений здравоохранения, при социально-значимых заболеваниях; высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов РФ дополнительно к государственному заданию; льготное лекарственное обеспечение |
|
Средства местных бюджетов |
Скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной)**; первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при социально-значимых заболеваниях |
|
Средства бюджетов всех уровней |
Медицинская помощь, медицинские и иные услуги, оказываемые в установленных учреждениях здравоохранения, не участвующих в реализации территориальной программы ОМС, включая лепрозории, центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, центры профессиональной патологии и т.д. |
* Первичная медико-санитарная помощь - лечение заболеваний, требующих неотложного медицинского вмешательства, а также профилактика заболеваний.
Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания).
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.
Медицинская помощь оказывается как на дому, в дневных стационарах, так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях, больничных учреждениях, учреждениях скорой помощи.
Амбулаторная помощь предоставляется при заболеваниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения в структуре медицинских учреждений муниципальной системы здравоохранения могут создаваться службы неотложной медицинской помощи.
Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случаях заболеваний, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.
** С 1 января 2013 г. финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) будет осуществляться за счет средств ОМС.
Потребности в финансовых средствах на осуществление медицинского страхования граждан определяются на основании утверждаемых в базовой программе ОМС нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (табл. 7.9).
Таблица 7.9. Нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема оказываемых услуг в 2011 г.
|
Виды медицинской помощи |
Единица измерения |
Нормативы по программе государственных гарантий |
|||
|
Объемы бесплатной медицинской помощи в год (на 1 человека) |
Финансовые затраты на единицу объема медицинской помощи (руб.) |
||||
|
всего, в том числе |
базовая программа ОМС |
всего, в том числе* |
базовая программа ОМС |
||
|
Амбулаторно-поликлиническая помощь |
Посещение |
9,7 |
8,962 |
218,1 |
169,5 |
|
Дневные стационары |
Пациенто-день |
0,59 |
0,49 |
478 |
470,5 |
|
Стационарная помощь |
Койко-день |
2,78 |
1,894 |
1380,6 |
1167 |
|
Скорая медицинская помощь |
Вызов |
0,318 |
- |
1710,1 |
- |
* Указаны средние параметры финансовых затрат.
Структура тарифа на оплату медицинской помощи должна включать в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу, прочие расходы.
Законом об обязательном медицинском страховании в РФ определено право Правительства РФ при утверждении программы расширять перечень страховых случаев по ОМС, а также включать дополнительные элементы в структуру тарифа на оплату медицинской помощи. На 2011 г. для территорий также предусмотрена возможность включения в рамках ОМС в состав затрат медицинских учреждений иных расходов в соответствии с бюджетным законодательством при условии выполнения установленных программой: подушевых нормативов финансового обеспечения, в том числе базовой программы ОМС; нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Формирование тарифов на медицинскую помощь, оказываемую за счет средств ОМС, осуществляется органом исполнительной власти субъекта РФ.
Еще одним показателем базовой программы ОМС является подушевой норматив финансирования, отражающий размер средств на компенсацию затрат по предоставлению гарантированной медицинской помощи в расчете на одного человека в год. В 2011 г. этот норматив составляет в среднем 7633,4 руб. в год на 1 человека (без учета расходов федерального бюджета), в том числе 4102,9 руб. за счет средств ОМС; 3530,5 руб. за счет средств соответствующих бюджетов.
Медицинская помощь, оказываемая в системе ОМС, должна удовлетворять критериям доступности и качества медицинской помощи, оцениваемым на основе уровня и динамики следующих показателей:
- удовлетворенность населения медицинской помощью;
- число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом;
- число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;
- смертность населения;
- смертность населения в трудоспособном возрасте;
- смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний;
- смертность населения от онкологических заболеваний;
- смертность населения от внешних причин;
- смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий;
- смертность населения от туберкулеза;
- материнская смертность;
- младенческая смертность;
- охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза.
Уровень доступности медицинской помощи определяется на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам.
Эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других) определяется на основе экспертизы объемов медицинской помощи в соответствии с установленными медико-экономическими стандартами (показатели обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом и больничными койками).
При реализации программ медицинского обслуживания возможно применение следующих способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результат деятельности медицинских организаций: по законченному случаю, на основе подушевого норматива финансового обеспечения оказания амбулаторной медицинской помощи в сочетании с оплатой за единицу объема оказанной медицинской помощи, по средней стоимости стационарного лечения пациента с учетом профиля отделения, по клинико-статистической группе болезней, а также по единице объема оказанной медицинской помощи.
В соответствии с требованиями базовой программы ОМС в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС (ТП ОМС).
Территориальная программа ОМС - документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующий единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа ОМС устанавливает на территории субъекта РФ:
- виды и условия оказания медицинской помощи;
- перечень страховых случаев, установленный базовой программой ОМС;
- значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ;
- значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
- значение норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо;
- способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС;
- структуру тарифа на оплату медицинской помощи;
- перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС;
- условия оказания медицинской помощи;
- целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой ОМС. В этом случае в программе должны быть также установлены соответствующие показатели.
В течение переходного периода (с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2012 г.) территориальные программы ОМС в субъектах РФ могут включать оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу ОМС, без соблюдения условия выполнения нормативов, установленных базовой программой ОМС, при сохранении объема финансового обеспечения территориальной программы ОМС не ниже уровня 2010 г., в том числе в пределах базовой программы ОМС.
Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС в двух случаях:
1) при установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС (территориальная программа ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств ОМС);
2) при установлении перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.
При этом финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ.
Для разработки проекта ТП ОМС в субъекте РФ создается комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС субъекта РФ, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта РФ.